住院诊疗管理方案

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1、住院患者诊疗管理方案为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始 就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划， 当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学 有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院 实际情况，医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范 同质化服务1、所有住院患者，入院后均由有中级职称及以上资质医务 人员为患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患 者入院评估表中记录。2、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果 等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理

2、、社会、经 济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估， 用于指导对患者的诊疗活动。3、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手 术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手 术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患 者、高龄患者的病情评估 （具体分类详见住院患者评估表）4、医护人员对患者的评估具有相互印证性，为患者的诊疗 方案提供依据，医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管 患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医 疗质量。二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为1、各临床科室应参照

3、各级卫生行政部门、专业学术团体制定的 的诊疗指南与操作规范，结合我院现有资源，制定本专业主 要病种的诊疗指南及各项诊疗操作的操作规范；2、各科室应根据医学的发展需要，每年定期对临床指南及规范 进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具 体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的诊疗指南与操作规范应先培训、后执行。3、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使 用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确 认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度 进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/ 规范更新申请表”交

4、医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至 少3名相关专家进行评估。4、医务科负责收集、整理各临床科室制定的诊疗指南与操 作规范，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管 理。每年更新需要N5%，至少每两年组织对各科室的诊疗指南与操作规范进行重新修订。5、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时 进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医 疗机构的修改依据。6、按照重庆市卫计委要求及医院要求，科室按照文件要求 执行临床路径，达到相应文件要求。7、按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南要求，明 确排除禁忌，选择适宜的临床检查，对于有创检查，需要完善知 情同意告

5、知，并向患者充分说明，征得患者同意并签字认可；8、依据相应检查及诊断结果，对诊疗计划进行变更和调整； 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在 病程记录中。四、规范使用与管理抗菌药物、肠道外营养疗法、激素类药 物与血液制剂的使用指南或规范与肿瘤化学治疗等特殊药物的 规范使用1、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌 耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使 用级与特殊使用级。根据抗菌药物分级，按使用权限将临床医师分级 如下：一级权限医师、二级权限医师和三级权限医师；2、药剂科每月对全院25%具备抗菌药物处方权的医生所开具的 处方进行点评，每名医

6、师不少于50份处方。点评结果在内网上进行 公示。医院每月根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，予以表 彰和奖励;对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报；点评结果纳入科室和医务人员绩效考核的重要依据，按月兑现。3、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：1）抗菌药物培训考核不合格；2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；3）未按规定使用抗菌药物造成严重后果的；4）开具抗菌药物处方牟取私利的。4、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床 适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按 照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是

7、在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。5、注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病 情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现 象： 停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突 然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏 力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低 血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。 反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可 使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定 后再慢慢减量。6、药事管理与药物治疗学委员会同医务科每年对临床科室的糖 皮质激素类药物

8、使用情况进行1-2次专项点评，并对不合理用药情况 进行干预，进行持续质量改进；医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗 质量和综合目标管理考核；7、医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生 时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液渗出，需及时采取 相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药 物应采取深静脉给药方式；8、医院药事管理和药物治疗学委员会全面负责抗肿瘤药物临床 应用管理，建立健全管理制度，促进、指导、监督抗肿瘤药物临床合 理应用。定期组织开展安全与合理用药知识培训；定期或不定期进行 监督检查，对不安全使用、不合理用药情况提出纠正与改进意见；五、加强住院诊疗活

9、动质量管理1、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组 收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应 由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组 成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动， 应按诊疗小组组长任免程序办理。2、组内根据患者的病情评估，制订出适宜的诊疗方案，包括检 查、治疗、护理计划等；实行组内联合查房制度，针对患者的病情需 要，及时调整诊疗方案。3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严 格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。科主任和科室医疗质量管 理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩

10、效考核 挂钩，并做好相关记录。4、医院职能部门对住院诊疗进行质量监督管理，通过病历质控 要求上级医师对诊疗方案核准率达100%。六、建立科室质量与安全管理体系1、科主任为第一责任人，全面负责科室医疗保健质量与安全管 理，执行医疗保健质量与安全管理和持续改进相关任务。科主任根据 医院的医疗保健质量与安全管理年度计划制定科室医疗保健质量与 安全管理控制指标及持续改进计划，制定每月管理重点内容，组织落 实与考评，主持全科医疗保健质量月、季、年度分析会议2、科室要做好日常医疗保健质量、安全管理工作，根据科室特点 进行医疗保健质量、安全管理检查、评价，每月自查一次，平时随机 抽查。月底召开科室医疗保障质

11、量与安全管理会议，对本月情况进行 分析总结，制定整改措施，进行效果评价，记录在持续改进本上，由 科主任审阅后签字负责。职能部门在医疗保健质量与安全管理查房中 提出的意见科室要组织反馈和整改落实，有持续改进记录。七、院内会诊及医师外出会诊管理1、多学科会诊由医务科牵头，各学科主任协调，各主要学科的专 家参与，对诊疗过程中遇到的疑难和复杂病例进行讨论，共同商讨患 者的诊断，为其制定最佳的综合治疗方案。对不能确诊的疑难重症患 者或经复诊仍不能确诊者，首诊科室对患者诊治全面负责，严禁推诿， 贻误病情。2、对需要多学科会诊的患者，经患者或家属同意后由首诊医师或 接诊医师填写重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗

12、会诊申请表并交 到医务科，医务科根据重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请 表的内容通知相关科室参加多学科会诊。3、医务科须定期分析评价多学科会诊工作，及时发现和解决工作 中存在的不足，持续改进多学科会诊质量，并反馈给相关临床、医技 科室。4、对于院外会诊的、医务科在接到会诊邀请电话及会诊邀请函， 了解需会诊患者情况、邀请医院、会诊目的及时间后，及时与相应科 室负责人联系，在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下， 科室应及时安排副高职称以上（特殊情况下可派高年资主治医师）的 医师外出会诊。夜间、法定节假日受邀的急会诊，由医院行政总值班 行使外出会诊联系职责，联系相应科室二线医生，用电话或

13、者电子邮 件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续，并加盖医院公章 后交我院医务科。5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院的报酬， 不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 原则上邀请会诊医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院；如条件 不允许，邀请会诊医院可现场交付会诊医师本人，由会诊医师上缴医 院财务科。医院按照收取会诊费的80%支付给会诊医师。医师会诊 完毕后，应要求邀请会诊医院填写重庆市妇幼保健院院外会诊追踪 评价表，加盖公章后交回本院医务科。6、医务科建立医师外出会诊管理档案，加强对医师外出会诊的 管理，涉及违规、违纪的行为应及时向院领导汇报，并将医师

14、外出会 诊情况与其年度考核相结合。八、严格出院随访的管理1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办 理出院；认真做好出院病人的健康教育工作；对即将出院的病人、将 出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等告诉病人；针 对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后 进一步阅读和掌握；科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联 系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留 给患者，有事随时可以联系；2、病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确 保患者对医院的服务质量满意，科主任为科室随访的总负责人，对随 访工作负有监督管理责任。九、加

15、强院科两级住院病历质量控制体系1、成立病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管 副院长、医务科科长、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病 历质量统筹管理工作。有院级病历质控小组：主管副院长担任组长， 成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质 量检查与持续改进工作。成立科室病历质控小组:科主任担任组长， 成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室 病历质控工作。2、建立住院病历质量监控与评价的信息化系统，职能部门履行监 管职责，每季度有相应的评价、分析及反馈记录十、对全院住院患者平均住院日及超过30天的患者进行管理评价1、入院前能做的或能够预约的

16、检查、检验项目全部在门诊完成， 提高门诊诊断的确诊符合率，规范诊疗行为，开展单病种质量管理和临床路径工作。2、提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助 检查代替会诊意见的现象，提高床位有效使用率。3、开展日间手术及择期手术预约管理等，可以通过医疗流程优化、 合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室 的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。4、科室工作人员必须严格执行核心制度，严格控制住院患者住院 时间，凡住院超过30天的患者，各临床科室必须严格监控和加强管 理。科室对住院时间超过30天的患者应作为大查房重点，每月定期 对患者长时间住院的原因进行讨论、分析和汇总；5、医务科对各科室住院超过30天的患者进行检查，定期总结、 分析；对未按照要求定期评估或定期总结、分析的科室，医院将在医 院质量管理会上通报，并纳入科室或病房考核。