三甲复审应对策略

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1、济南市中心医院济南市中心医院 重症医学科重症医学科 李云李云 解读解读评审细则评审细则其实就是其实就是-5W1H：（1）Why为什么干这件事？（目的）；为什么干这件事？（目的）；（2）What怎么回事？（对象）；怎么回事？（对象）；（3）Where在什么地方执行？（地点）；在什么地方执行？（地点）；（4）When什么时间执行完成？（时间）；什么时间执行完成？（时间）；（5）Who由谁执行？（人员）；由谁执行？（人员）；（6）How怎样执行？采取哪些有效措施？（方法）。怎样执行？采取哪些有效措施？（方法）。如何解读评审细节如何解读评审细节4第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标5标准

2、条款的表述含义和性质标准条款的表述含义和性质6综合医院综合医院核心条款核心条款通过标准通过标准7第一章 医院功能与任务第二章 医院服务管理第三章第三章 患者安全目标患者安全目标第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章 护理质量管理与持续改进第六章 医院管理8 第三章第三章患者安全目标患者安全目标 两大部分两大部分 第四章第四章医疗质量安医疗质量安全管理与持全管理与持续改进续改进910追踪追踪检查法检查法评价医院对评价医院对规章、制度、规章、制度、流程、诊疗流程、诊疗常规与操作常规与操作规程的执行规程的执行力力评价病人所感受的评价病人所感受的服务过程、环境设服务过程、环境

3、设施，注重病人的安施，注重病人的安全、隐私、权益以全、隐私、权益以及感染控制及感染控制从病人实际从病人实际感受了解与感受了解与评价医院服评价医院服务质量务质量通过个别病人通过个别病人追踪，评价医追踪，评价医院服务的连贯院服务的连贯性性11复审的检查分组复审的检查分组 综合医院评审共分综合医院评审共分3组，分别为组，分别为：1.管理组管理组 2.医疗组医疗组 3.护理组护理组12质量控制质量控制方法方法PDCA（戴明环）（戴明环）CQI（持续质量改进）（持续质量改进）QCC（品管圈）（品管圈）13P（Plan）-计划，确定方针和目标，计划，确定方针和目标，活动计划；活动计划；D（Do）-执行，实

4、地去做，实现计执行，实地去做，实现计划中的内容；划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个决的问题放到下一个PDCA循环。循环。14管理组检查内容管理组检查内容 质量改进质量改进 环境安全环境安全 设备安全设备安全 消防安全消防安全 感染控制感染控制 人力资源人力资源 培训与教育培训与教育 沟通与交流沟通与交流 信息管理信息管理15医疗组医疗组 评估病历评估病历 患者权利，知情同

5、意，授权委托患者权利，知情同意，授权委托 诊断服务，诊疗方案的选择性诊断服务，诊疗方案的选择性 改进计划执行的成效改进计划执行的成效 交接班交接班 会诊制度的执行会诊制度的执行 营养评估、方案营养评估、方案16护理组护理组 设备安全设备安全 化疗疗法化疗疗法 药品管理药品管理 病人及家属宣教病人及家属宣教 感染控制感染控制 病人安全病人安全 病人身份识别病人身份识别17追踪方法学追踪方法学 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行

6、状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。18追踪方法分类追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-横断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质量改进 环境安全 设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）19访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织

7、结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度，质 量 改 进 活 动 记 录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员访谈人员：部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行

8、力与团队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区病区访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，院内感染病历质量，三级查房等访谈人员访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门管理组追踪地图管理组追踪地图 医院管理医院管理21/52 评价者评价者访谈人员访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒访谈人员访谈人员：医护人

9、员，患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：评价要点：高值耗材的管理ICU、CCU访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属、护工评价要点：评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准 备，麻 醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：

10、管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员：医 护 人 员，患者和家属药剂科药剂科访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院医疗组追踪地图医疗组追踪地图 访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，

11、清洁工具管理访谈人员访谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者身份识别，病情评估，人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医

12、师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组追踪地图护理组追踪地图 23追踪哪些病人？追踪哪些病人？前五位疾病诊断病人前五位疾病诊断病人 病情比较复杂或正在抢救的病人病情比较复杂或正在抢救的病人 与相关科室有医疗纠纷的病人（医务处逆向）与相关科室有医疗纠纷的病人（医务处逆向）当日或隔日出院的病人当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价，如医院感染办的院感记录）系统追踪评价，如医院感染办的院感记录）需门诊追踪治疗的病人需门诊追踪治疗

13、的病人24追踪的重点环节追踪的重点环节 住院病人病历住院病人病历 病人照护过程：直接观察病人照护、给药过病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制程、感染预防控制 工作人员在环境安全上之职责工作人员在环境安全上之职责 营养评估、营养评估、疼痛评估疼痛评估、康复评估康复评估、病人健康、病人健康宣教宣教 医疗仪器设备之维护由合格人员负责医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈对工作人员访谈 对病人或家属访谈对病人或家属访谈25 了解复审的方法了解复审的方法 认真学习医院评审标准及细则认真学习医院评审标准及细则 找出与自己科室相关的条款，尤其是核心条找出与自己科室相关的条款，尤其

14、是核心条款款 针对条款要求准备资料针对条款要求准备资料 按条款要求制定自己科室相关制度，并要落按条款要求制定自己科室相关制度，并要落实实 制定本科室相关疾病的诊疗规范、操作规范制定本科室相关疾病的诊疗规范、操作规范26科室重点资料科室重点资料 与本科室相关的高风险操作、手术的授权与管理与本科室相关的高风险操作、手术的授权与管理 科室的质控计划、落实科室的质控计划、落实 抗生素的规范使用抗生素的规范使用 运行病历的质控运行病历的质控 院内感染的控制情况院内感染的控制情况 医疗仪器的维护、保养、操作医疗仪器的维护、保养、操作 不良事件的管理不良事件的管理 科室危急值的管理科室危急值的管理 高危药品

15、的管理高危药品的管理 按照第七章统计指标进行科室质控按照第七章统计指标进行科室质控27三级查房三级查房制度落实制度落实医疗文书医疗文书书写质量书写质量重症病人病情重症病人病情与风险评估与风险评估“危急值危急值”处理与处理与工作流程工作流程诊疗活动诊疗活动查对制度查对制度医疗技术安全医疗技术安全核心条款核心条款28课件课件培训内容培训内容三基训练三基训练参加人员参加人员培训计划培训计划培训记录培训记录考核考核提问提问试卷试卷汇总考核操作操作课件听课人员记录课件听课人员记录29效果评价效果评价质控组计划质控组计划质控实施记录质控实施记录安全管理安全管理 与与质量控制质量控制质控小组质控小组定期分析

16、讨论定期分析讨论安全与质量指标统计安全与质量指标统计 年度质控管理目标年度质控管理目标改进措施改进措施存在问题存在问题质控组职责质控组职责质控标准质控标准30重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求31重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求32重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求33重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求34重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求35重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求36重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求37重症医学科相关条款及配

17、档要求重症医学科相关条款及配档要求38重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求39重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求40重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求41重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求42重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求43重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求44重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求45重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求46重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求47重症医学科相关条款及配

18、档要求重症医学科相关条款及配档要求48重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求49重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求50重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求51重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求52重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求5354重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求55重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求56重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求57重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求58重症医学科相关条款

19、及配档要求重症医学科相关条款及配档要求59重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求60重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求61重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求62重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求63重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求64团结团结 医疗人员内部、护理人员内部医疗人员内部、护理人员内部 医护之间医护之间 临床科室与行政职能部门之间临床科室与行政职能部门之间 临床科室与医技辅助科室之间临床科室与医技辅助科室之间 临床科室与后勤保障部门之间临床科室与后勤保障部门之间65谦虚谦虚 不

20、要低估任何评审专家的水平不要低估任何评审专家的水平 虚怀若谷，发现问题，不要紧张，不要强词虚怀若谷，发现问题，不要紧张，不要强词夺理夺理 持续改进，面对专家，展示成绩的同时，请持续改进，面对专家，展示成绩的同时，请说出：请给我们多提宝贵意见，我们好持续说出：请给我们多提宝贵意见，我们好持续改进改进66严谨严谨 日常工作严谨、认真仔细、一丝不苟日常工作严谨、认真仔细、一丝不苟 需提供的材料应真实、详实。一时不能需提供的材料应真实、详实。一时不能获得的材料应记下，尽快获取后交评审获得的材料应记下，尽快获取后交评审专家专家 对于专家的问题解答，如无把握，应由对于专家的问题解答，如无把握，应由最权威的

21、部门和人员解释最权威的部门和人员解释67运行病历运行病历 重中之重重中之重 评审前应全面梳理检查评审前应全面梳理检查 评审期间保持病历质量评审期间保持病历质量68科室及护理单元负责人科室及护理单元负责人 要充分、全面了解本部门、科室及护理单元所有工作。要充分、全面了解本部门、科室及护理单元所有工作。要思路清晰，既能看到我们的亮点，又能对以后的工作有要思路清晰，既能看到我们的亮点，又能对以后的工作有想法、有思路，能看到我们的不足和需要改进的地方，并想法、有思路，能看到我们的不足和需要改进的地方，并能有可行的措施和持续改进的理念。能有可行的措施和持续改进的理念。充分的尊重评审专家，对他们提出的我们

22、的不足，一定不充分的尊重评审专家，对他们提出的我们的不足，一定不要采取有可能引起他们反感的方式去解释，首先应虚心接要采取有可能引起他们反感的方式去解释，首先应虚心接受，再请教（让他们感到被尊重，同时又应平等的交流，受，再请教（让他们感到被尊重，同时又应平等的交流，或许在交流中增加了解释的机会和有可能展现我们的亮点或许在交流中增加了解释的机会和有可能展现我们的亮点），可以采用较艺术的方式解释和补充。尤其不要当着专），可以采用较艺术的方式解释和补充。尤其不要当着专家的面，批评你的下级家的面，批评你的下级69患者患者 评审前应对所有本科室患者进行全面的评审前应对所有本科室患者进行全面的访谈和培训，加

23、强相关内容的了解，如访谈和培训，加强相关内容的了解，如分管医护人员情况、疾病情况、知情同分管医护人员情况、疾病情况、知情同意、诊疗方案的选择、授权委托等意、诊疗方案的选择、授权委托等70应急预案及演练应急预案及演练 火灾预案火灾预案 停电预案停电预案 停氧预案停氧预案 计算机系统故障计算机系统故障 医院感染爆发预案医院感染爆发预案71 热情有礼貌、自信镇静热情有礼貌、自信镇静只回答被问问题，并说只回答被问问题，并说你知道的，不画蛇添足你知道的，不画蛇添足不清楚时可再请检查不清楚时可再请检查 者复述一遍者复述一遍 寻求可以帮助的方式寻求可以帮助的方式 文件、计算机或笔记文件、计算机或笔记 在专家

24、面前不说和同在专家面前不说和同 事意见不一的答案事意见不一的答案员工不要躲避专家，员工不要躲避专家，多人在场可以相互帮助多人在场可以相互帮助 与专家意见不一与专家意见不一 时，要虚心接受时，要虚心接受 切勿强词夺理切勿强词夺理 访谈或访谈或回答问题回答问题72全院职工全院职工要求掌握要求掌握牢记本人岗位职责牢记本人岗位职责本岗位制度本岗位制度全员掌握手卫生、全员掌握手卫生、职业暴露、医职业暴露、医院感院感染爆发控制报告染爆发控制报告全员掌握心肺复苏全员掌握心肺复苏正确掌握灭火器、消防栓的使用掌握防范与减少不良事掌握防范与减少不良事件报告制度与流程件报告制度与流程牢记医院核心条款牢记医院核心条款值班人员做好应急考核值班人员做好应急考核和处理问题能力考核和处理问题能力考核牢记本岗位质量牢记本岗位质量标准改进方法标准改进方法仪表端庄挂牌服务文明礼貌仪表端庄挂牌服务文明礼貌做好应急传呼、电话考做好应急传呼、电话考核、现场访谈准备核、现场访谈准备73 位置放置合理方便全科人员查阅位置放置合理方便全科人员查阅1内容全科人员要了解掌握内容全科人员要了解掌握2 迅速准确向专家提供资料迅速准确向专家提供资料3 慎重回答专家疑问慎重回答专家疑问 给他人补充回答留有空间给他人补充回答留有空间4 专家有不同意见时要虚心请教专家有不同意见时要虚心请教5面对专家的文件审查面对专家的文件审查75谢谢！谢谢！