中医-中医内科学-脾胃病证

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1、脾胃病证脾胃病证胃痛胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。本病在脾胃肠病证中最为多见，人 群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。要点一概述“胃脱痛”之名最早记载于内经，如灵枢邪气脏腑病形指出：“胃病者，腹膜胀，胃脱当 心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如素问六元正纪大论说：“木郁之发，民病胃脱 当心而痛。”灵枢经脉说：“脾，足太阴之脉入腹属脾络胃是动则病舌本强，食则呕，胃 脱痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”唐宋以前文献多称胃脱痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛 相混。如伤寒论辨太阳病脉证并治说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬， 大陷胸汤主之。”

2、这里的心下痛实是胃脱痛。又如外台秘要心痛方说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之 胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃脱痛。宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如三因极一病证 方论九痛叙论曰：“夫心痛者，在方论有九痛，内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其 痛在中脱，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”直至金元时代，兰室秘藏首立“胃脱痛”一门，将胃 脱痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容， 如证治准绳心痛胃脱痛曰：“或问丹溪言痛即胃脱痛然乎？曰：心与胃各一脏，其

3、病形不同，因胃 脱痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脱痛即心痛者哉?”医学正传胃脱痛说：“古方九种心痛 详其所由，皆在胃脱，而实不在于心也。气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚 者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”医学真传心腹痛还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛， 理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦 通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹 部疼痛为主要症状者，

4、属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。要点二病因病机（一）胃痛的病因胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。1. 寒邪客胃。寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脱上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸入，或脱 腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不 通则痛。正如素问，举痛论篇所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”2. 饮食伤胃。胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食 不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；

5、或五味过极，辛辣无 度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可 导致胃痛。故素问痹论篇曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”医学正传胃脱痛曰：“初致病之由， 多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脱疼痛。”3. 肝气犯胃。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，素问宝命全形论篇所说的 “土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。忧思恼怒，情志不遂， 肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以杂病源流犀烛胃病 源流谓：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤

6、甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化 火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼见瘀血胃 痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。灵枢四时气曰：“邪在胆， 逆在胃。”若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可 发生胃痛。4. 脾胃虚弱。脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐 熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤， 或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛

7、。若是热病 伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之品，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之 本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致 脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚， 胃失濡养之胃痛。此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛入络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停， 胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。临证指南医案胃脘痛早已有关于这种病机的论述：“胃痛久而 屡发，必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。（二）胃痛的基

8、本病机及转化胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜都滞。上述病 因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位 在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄；胃属土，喜濡润而主受纳。肝 胃之间，木土相克。肝气郁结，易于横逆犯胃，以致中焦气机不通，发为胃痛。肝与胃是木土乘克的关系。 若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现 化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，

9、故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。 若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职， 气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡 养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱 夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和 降，不通则痛。胃痛的病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。若因寒而痛者， 寒邪伤阳，脾阳不

10、足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又 易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪；脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。此外，胃痛还可以发生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统 血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火 热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀，气机壅塞，胃失 和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。要点三诊断和类证鉴别（一）胃痛的诊断要点1. 以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐

11、痛、剧痛等不同的性质。2. 常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，暧气吞腐等上消化道症状。3. 发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、 暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。（二）类证鉴别1. 胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背， 常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如灵枢厥病曰：“真心痛手足清至节，心痛甚，旦发夕死， 夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。2. 胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤

12、黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、暧气吐腐。 肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。3. 胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症， 两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连 于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。要点四辨证论治（一）胃痛的辨证要点1. 辨寒热外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者 属寒；胃中灼痛，痛势急

13、迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。2. 辨虚实凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实；若疼痛日久或反复发作， 痛势绵绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚。壮年新病者多实；年高久病者多虚。 补而痛剧者为实，攻而痛甚者为虚。3. 辨气血从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有暧气者属于气滞；痛如针刺或刀割或伴吐血、黑便者属于血 瘀。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞；痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而 论，初病多在气，久病多入血。4. 辨在胃、在肝、在脾在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，暧气，痛无休止，大便

14、不爽，脉 滑等。在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。在脾 多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉（二）胃痛的治疗原则治法上常以理气和胃止痛为基本原则，但须审症求因，审因论治。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正 当先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。古有“通则不痛”的治痛大法，但在辨治胃痛时，不能把“通”狭义地 理解为通下之法，而应从广义的角度去理解和运用。散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳 等治法，均可起到“通”的作用。在审因论治的同时，适当配合辛香理气之品，往往能加强止痛功效。但 服用此类药物

15、，应中病即止，不可太过，以免伤津耗气。临证时应“谨守病机，各司其属”，辩证地运用 通法。如医学真传心腹痛曰：“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以理气消导为治，漫云通则不痛， 夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者 使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”正是 说明这个道理。古人所说的“胃以通为补”亦应同样理解。（三）胃痛的分证论治1. 寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒则痛增，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：良附丸加减。常用药：良附丸方中高

16、良姜温胃散寒，香附行气止痛。陈皮一理气和胃一一木香、乌药甘草一益气和中高良姜一温胃散寒一一革拨、干姜、吴茱萸、生姜加减：如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞， 暧气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕。若寒 邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。临证备要一一本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温：革拨、刀豆子、川椒、附 子、肉桂、革澄茄、草豆蔻等。痛宜通：木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、 砂仁、豆蔻。名老中医经验一一寒痛散（魏雅君）：九香虫9g，砂

17、仁、木香、檀香、甘草各3g。共研细末，分成9 包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛，神经性胃痛，肝胃气痛。消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作，制川 乌6g、肉桂3g、乳香9g、九香虫9g、高良姜3g。2. 饮食伤胃证胃脘疼痛，胀满拒按，暧腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽， 得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。常用药：本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气； 连翘散结清热，共奏消食导滞和胃之功。加减：若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤 或改用

18、枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气 汤以泄热解燥，通腑荡积。3. 肝气犯胃证胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，暧气、矢气则痛舒，胸闷暧气，喜长叹息，大便不畅， 舌苔多薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中，诸药合用共奏疏肝理 气，和胃止痛之效。加减：如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子中和胃酸。 痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄 连、吴茱萸以疏肝泄热和

19、胃。临证备要一一临证指南医案：“肝为起病之源，胃为传变之所”。慢性胃炎常见食后饱胀、暧 气、泛恶、胃痛等症状，如用药不注意轻灵疏通，则可使症状加重，不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚 以参、黄芪、白术、甘草益气健脾，亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦 冬、沙参等品以清养胃阴，也当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华） 小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君）虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施，但有的患者服之不应，每 投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导，以通为主，更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、 土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之，可疏肝之郁，补中之虚，宣胃之

20、滞，使枢机升降，仲景曰：“上 焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黄苓易白芍。 延年半夏汤（岳美中）方载外台：半夏12g、槟榔6g、桔梗3g、枳实3g、前胡6g、鳖甲9g、 人参3g、吴茱萸3g、生姜3g，水煎服，日1剂。适应症：（1）胃脘部疼痛剧烈，痛及左侧胸部及肩胛部；（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位，以冀图减轻疼痛者；（3）疼痛时发时止；（4）暧气欠伸，呕吐后疼痛可缓解者。4. 湿热中阻证胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红， 苔黄腻，脉滑数。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。常用药：方中黄连、栀子清热化湿，半夏、茯

21、苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃。加减：湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄苓清胃泄热；气滞腹胀者加厚朴、枳 实以理气消胀；纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。临证备要一一本证可见于慢性胃炎，胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者加连翘、蒲公英、半枝 莲；分泌物粘稠一加生苡仁、冬瓜仁；有十二指肠内容物反流者一加少量生大黄（3-6g）或制大黄，或加 入黄苓、半夏、生姜，疗效较佳。 小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方中半夏燥湿化痰，下气散结，消胸 腹痰湿之滞，治心下急痛、痞坚，温走散，和胃之力颇著。黄连清热解毒，泻心胃肝胆之实火，燥肠胃积 滞之湿邪，气寒

22、味苦，健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润，性降属阴，清肺胃之热而涤痰导滞，宽中下气， 消胀散结，降火且不犯胃气，润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降，润燥相济，善治湿（痰热）互结之内 阻，恢复中焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满暧气较著加香附、枳壳、川 楝子、莱菔子、桔梗；嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽；痛剧加元胡、没药或细辛。5. 瘀血停胃证胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便， 舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。加减：若胃痛甚者，

23、可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉 弱者，当为气虚无以行血，加党参、黄芪等以益气活血；若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养， 加生地、麦冬以滋阴润燥。临证备要一一 重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多 有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改 善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。 胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2.4g炙甘草6g，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血 止痛之功（颜亦鲁）。 胃阴不足，瘀热内阻一

24、一乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙 甘草。 益中活血汤：黄芪30g、肉桂8g、吴茱萸10g、丹参15g、乳香8g、没药8g、生蒲黄15g、三棱10g、 莪术10g、川芎12g、乌药10g。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。6. 胃阴亏耗证胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津， 脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。加减：若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螺蛸或配用左金丸以制酸；大便干燥

25、难 解，宜加火麻仁、瓜萎仁等润肠通便；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。临证备要一一津枯宜生：西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、乌梅、木瓜（胃酸不足， 可酸甘化阴）。7. 脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲 纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣等。加减：若泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐， 肢冷，可加理中丸以温中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可

26、用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛。临证备要一一 黄芪健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。 甘草粉蜜汤（金匮要略）：甘草60g米粉30g蜂蜜120g。先煎甘草去渣，后下粉、蜜煎少许， 频服，日1剂。此类胃痛有时用六君子汤、小建中汤、里中汤之类疗效不好，以此方治疗每获良效。 胃痛治肾（祝堪予）钟乳石方：钟乳石30g、黄柏10g、肉桂6、5g、公英30g、甘草6g。适用于寒 热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾，温阳以暖脾，补虚损。肉桂辛甘大热，入脾肾 两经，温肾阳，暖脾火，除冷积，通血脉。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促进消化功能，并可缓解胃肠痉 挛以止痛）。黄柏清热燥湿，滋肾降火。公

27、英清热解毒且能健胃（单味公英治疗溃疡病，有促进溃疡面愈 合的效用）。甘草补中健脾，缓急止痛，调和药物。内经谓：“肾者，胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾，后天之本在脾，“精血之司在命门， 水谷之司在脾胃，故命门得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本赖先天之主。”赵献可也认为 饮食入胃，譬如水谷在锅中，必须火煮才能熟。这个火就是命门之火，在下焦蒸熟，始能运化。因此他提 出补脾不如补肾的观点。 溃疡病可参用外科治法（巫君玉）气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性，与外科肿疡的形成机制（气滞 一血瘀一红肿成疡）相似，故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血，药如：蒲公 英、金银花（清热败

28、毒消肿）地、芍、归、芎（养血和血生肌）乳、没、丹参、三七（活血化瘀）、黄芪（益气生血生肌），运用得当，均可获良效。专方辨证论治一、消化性溃疡1. 胃乐汤党参15g、黄芪40g、白芍20g、元胡10g、甘草10g、珍珠层粉3g、（分2次冲）、枯矶2g、 水煎服，日1剂。健脾益气。2. 健胃愈疡汤加减党参15g、黄芪30g、柴胡15g、白芍15g、白芨15g、青黛6g、珍珠层粉2g （分冲）、 甘草3g、水煎服，日1剂。健脾益气，疏肝和胃。3. 溃疡合剂黄芪20g、当归9g、白延胡9g、白芍12g、香附10g、乌药7g、肉桂3g、甘草9g、白芨12g、 乌贼骨15g。水煎两次，浓缩至75ml，每服

29、20-30ml，饭前30分钟服，日3次，连服6周1疗程。温中健 脾，行气止痛。二、慢性胃炎1. 益中活血汤黄芪30g、肉桂8g、吴茱萸10g、乳香8g、没药8g、生蒲黄13g、三棱10g、莪术10g、 川芎12g、乌药12g、丹参15g。水煎服，日1剂。补中益气，养胃健脾，活血散瘀。2. 养胃汤党参、黄芪各30g、蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、鱼腥草、大枣各20g、乌梅、桂枝、丹参、 赤芍、甘草各10g。水煎服，日1剂。益气活血清热。3. 半夏泻心汤加减法半夏、白术、赤芍各12g、干姜5g、党参、公英各15g、黄连6g、砂仁6g、鸡内 金、枳实各10g、甘草6g。水煎服，日1剂。健脾和胃，开结除

30、痞。三、胃黏膜脱垂症1. 加减补中益气汤党参、黄芪各15g、白术12g、柴胡、陈皮、元胡、枳壳各9g、升麻6g、半夏10g、 山楂15g、黄连6g、甘草3g。水煎服。日1剂。脸皮理气，和胃止呕。2. 升提活血汤黄芪30g、党参、升麻、柴胡、公英、枳实、肉桂、蒲黄、三棱、莪术、丹皮各10g、细 辛5g、红花12g、川芎15g、丹参30g、甘草6g。水煎服，日1剂。益气健脾，或血化瘀。四、十二指肠炎1. 胃脘痛方炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各4.5g，黄连6g、白芍、金铃子、香橼皮 各9g、煅瓦楞12g、吴茱萸1.5g。水煎服，日1剂。或血化瘀，理气止痛。2. 肝胃百合汤柴胡、黄苓、

31、乌药、川楝子、郁金各10g，百合30g、丹参15g、党参、蒲公英各12g、 牡蛎15g。水煎服，日1剂。疏肝理气，泻热和胃。【转归预后】病之初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候；病情发展，寒邪郁久化热，或食积日久，蕴生湿热， 或气郁日久化火，气滞而致血瘀，可出现寒热互结等复杂证候；且日久耗伤正气，则可由实转虚，而转为 阳虚、阴虚，或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀，瘀久生痰，痰瘀互结，内生积块；或因血热妄 行，久瘀伤络，或脾不统血，引起吐血、便血等，皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好，实证治疗较 易，邪气去则胃气安；虚实并见者则治疗难度较大，且经常反复发作。若影响进食，化源不足，则正气

32、日 衰，形体消瘦。若伴有吐血、便血，量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱的危 急之候，如不及时救治，亦可危及生命。预防调护1. 饮食调摄生活规律，养成良好的饮食规律，忌暴饮暴食，饥饱无常。胃痛发作时进流质或半流质饮 食，少食多餐，清淡易消化食物为主，忌食粗糙多纤维食物、尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食 宜细嚼慢咽。2. 精神调摄保持精神舒畅，避免精神紧张、恼怒。3. 慎用对胃有刺激的药物如水杨酸、肾上腺皮质激素等。【结语】胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征。需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。本病常由外感寒邪，饮食 伤胃，情志不遂，脾胃虚弱，以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致，

33、可一种病因单独致病，也可多种病因共 同致病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，与胆肾也有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所 养，不通则痛。本病之初病机较单纯，多为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等，属 实证；久则常由实转虚，而见脾胃虚寒、胃阴不足等，属虚证。也有起病即见脾胃虚寒者，也属虚证。病 久因实致虚，或因虚致实，以及多种因素相互影响，可以形成寒热虚实并见的复杂证候。辨证方面以辨寒、热、虚、实，以及在气、在血为要点，治法上常以理气和胃止痛为基本原则。应遵 叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说，理气不可损伤胃阴。本病预后一般较好，转归主要有胃脘积块 和便血、吐血等。对胃

34、痛患者，要特别强调饮食和精神方面的调摄，它是治疗及预防不可或缺的措施。【文献摘要】灵枢邪气脏腑病形：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之 三里也。”三因极一病证方论九痛叙论：“夫心痛者，以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心 痛也，若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动， 汨以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平， 痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。”景岳全书心腹痛：“胃脘痛证，多有因食，因寒，因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。 盖食停则气滞，寒

35、留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”临证指南医案胃脘痛：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也， 凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”顾氏医镜胃脘痛：“须知拒按者为实，可按者为虚；痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；喜寒 者多实，爱热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实，脉少气虚者多虚；新病年壮者多 实，久病年老者多虚；补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。必以望、闻、问、切四者详辨，则虚实自明“ 试题：胃痛胃阴亏耗证的临床表现。参考答案：临床表现：胃脘隐隐灼痛（2分），似饥而不欲食（1分），口燥咽

36、干。分），五心烦热（1分）， 消瘦乏力（1分），口渴思饮（1分）。大便干结（1分），舌红少津（1分），脉细数（1分）。试题：简述胃痛胃阴亏耗证的治法与代表方剂。参考答案：1. 治法：养阴益胃（3分），和中止痛。（3分）2. 代表方剂：一贯煎合芍药甘草汤加减。（4分）病案1：乔某，男，25岁，未婚，工人。2015年12月25日初诊。患者3小时前因饮酒过量，出现胃脘部疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，纳呆恶心，舌红， 苔黄腻，脉滑数。痞满痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞 满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症

37、状的痞满，又可称胃痞。要点一概述内经有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因一一饮食不节、起居不适和寒气为患等。素问太 阴阳明论：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞。”素问异法方 异论：“脏寒生满病”。痞满病名首见于伤寒论，张仲景在伤寒论中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”而且还说： “若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤 主之。”将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。隋.巢元方诸病源候论诸否候：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。” “其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。

38、”朱震亨丹溪心法痞：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而 外无胀急之形也。”张景岳景岳全书痞满：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并将痞满分 为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀 无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。”根据痞满的临床表现，现代医学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃 下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。要点二病因病机（一）病满的病因1. 感受外邪外感六淫，表邪入里或误下伤中一邪气乘虚内陷一结于

39、胃脘，阻塞中焦气机一升降失司伤寒论：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”2. 内伤饮食暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度一损伤脾胃一纳运无力一食滞内停一痰湿中阻一气机被阻 一痞满伤寒论：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”3. 情志失调抑郁恼怒，情志不遂一肝气郁滞，失于疏泄一乘脾犯胃一脾胃升降失常一痞满忧思伤脾一脾气受损，运化失职一胃府失和一气机不畅一痞满（二）痞满的基本病机及转化脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清 升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降

40、，气机顺畅。上述病因均可影响到 胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关 键。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚）， 虚实夹杂则两者兼而有之。要点三诊断和类证鉴别（一）痞满的诊断要点1. 临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2. 发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。3. 多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。（二）类证鉴别1. 痞满与胃痛两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满

41、闷不适为患，可累及胸膈；胃痛 病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。2. 痞满与鼓胀两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉 满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如证 治汇补痞满曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”3. 痞满与胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如金 匮要略胸痹心痛短气病脉证治云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主 症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不

42、适，并无胸痛等表现。4. 痞满与结胸两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛， 手可按压，触之无形为特点。要点四辨证论治（一）痞满的辨证要点1. 辨虚实外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气 虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘， 舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。2. 辨寒热痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴 喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚

43、实寒热的兼夹。（二）痞满的治疗原则痞满的基本病机是中隹气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基 本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气， 或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。（三）痞满的分证论治1.实痞（1）饮食内停证脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，暧腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔 厚腻，脉滑。治法：消食和胃，行气消痞。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘等。临证备要一一残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振

44、，不知饥，口粘不渴，饮食稍不当，即觉脘 腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。（2）痰湿中阻证脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉 沉滑。治法：除湿化痰，理气和中。代表方：二陈平胃汤加减。常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。（3）湿热阻胃证脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，和胃消痞。代表方：泻心汤合连朴饮加减。常用药：大黄、黄连、黄苓、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、栀子、豆豉等。临证备要一一慢性浅表性胃

45、炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以大黄黄连泻心汤为主方， 加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、 陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、薏苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸 1-2g，煅瓦楞15g。（4）肝胃不和证脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶暧气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉 弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳术丸加减。常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。临证备要一一胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、鸡内金、砂仁，生麦 芽、甘

46、草（王荫龙）2. 虚痞（1）脾胃虚弱证脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉 细弱。治法：补气健脾，升清降浊。代表方：补中益气汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮等。临证备要一一胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120g、防风3g、炒白术9g、炒 枳实15g、煨葛根12g、山茱萸15g，水煎服。临证备要一一胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾汤：党参、白术、干姜、 白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴 茱萸汤合延年半夏汤：吴茱

47、萸、半夏、桔梗各10g，太子参、柴胡各12g，干姜、炒枳壳、鳖甲各6g，焦槟 榔、肉桂各3g（后下）。慢性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、 炙甘草、生姜、大枣。（2）胃阴不足证脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心暧气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。治法：养阴益胃，调中消痞。代表方：益胃汤加减。常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼等。速记：痞满食保湿二中，热泻肝柴阴益胃临证备要一一胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、白芍、天麦冬、五味子、 知母、陈皮、炙甘草。在滋阴

48、养脾的同时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者，药 用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹；或清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白 芍、陈皮、甘草、灯芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20g、人参6g、茯苓12g、枳实、陈皮、 厚朴、半夏、莱菔子、槟榔各10g、砂仁、黄连、干姜各5g、炒麦芽15g、炙甘草3g。慢性浅表性胃炎属于胃阴虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷叶、石斛、天 花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、 麦冬、半夏、柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草。预防调摄1

49、. 饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。2. 精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。3. 慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。4. 适当参加体育锻炼，增强体质。呕吐呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物 无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。要点一概述呕吐的病名最早见于内经，并对其发生的原因论述甚详。汉张仲景在金匮要略中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、 大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害 物质

50、的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，祛邪外出。根据本病的临床表现，呕吐可以出现于现代医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、胃黏膜 脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。例如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、 尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病，表现以呕吐为主症时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。要点二病因病机（一）呕吐的病因1. 外邪犯胃2. 饮食不节3. 情志失调4. 病后体虚（二）呕吐的基本病机及转化呕吐的发病机理总属胃失和降，胃气上逆。其病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝 气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失

51、常，不能和降。其中 又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚， 复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。要点三诊断和类证鉴别（一）呕吐的诊断要点1. 初病呕吐量多，吐出物有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。2. 新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒，发热，脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，面 色萎黄，脉弱无力等。3. 本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。（二）类证鉴别1. 呕吐与噎膈呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不 得入，或食入即吐，甚则因噎废食。

52、呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病 情深重，病程较长，预后欠佳。2. 呕吐与反胃呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃 系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕 吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之 时，是不难分辨的。3. 呕吐物的鉴别呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多， 气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物

53、为 酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清 水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。要点四辨证论治(一) 呕吐的辨证要点1. 辨虚实如景岳全书呕吐指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发 病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常 伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。2. 辨呕吐物呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等。如酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆 热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积；黏 沫量少

54、，多属胃阴不足。(二) 呕吐的治疗原则呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜 祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复 则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。(三) 呕吐的分证论治1. 实证(1) 外邪犯胃证突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。(2) 食滞内停证呕吐酸腐，脘腹胀满，暧气厌食，大便或溏或结，舌苔厚

55、腻，脉滑实。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。(3) 痰饮内阻证呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝等。(4) 肝气犯胃证呕吐吞酸，暧气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。2.虚证（1）脾胃气虚证食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。常用药

56、：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。（2）脾胃阳虚证饮食稍多即吐，时作时止，面色眦白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草等。（3）胃阴不足证呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。速记：呕邪藿香食保和，痰夏肝气四七煎，脾香阳理胃阴麦。噎膈噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。一噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为 格拒，指饮食不下。

57、噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。要点一概述内经，称之“隔”（古“隔”同“膈”）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方诸病源候论 分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在济生方 中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。素问阴阳别论：“三阳结，谓之膈”素问通评虚实论：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧 之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。宋严用和的济生方指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤 感，气神俱忧结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”元朱丹溪脉因证治噎膈指出：“血

58、液俱耗，胃脘亦槁”，提出“润养津血，降火散血”的治 疗大法。清李用粹证治汇补噎膈：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽 有五种，总归七情之变，提出“化痰行瘀”法。张景岳景岳全书噎膈注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。治脾者，宜以温 养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。”杂病源流犀烛噎膈反胃关格源流：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。” 叶天士临证指南医案噎膈反胃：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。根据噎膈的临床表现，现代医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食 道炎、食道狭窄、胃神经症等，均可参照本节内容辨证论治。要点二

59、病因病机（一）噎膈的病因1. 饮食不节2. 七情内伤3. 久病年老（二）噎膈的基本病机及转化噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主。 病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。七情内伤、饮食不 节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。病理性质总属本虚标实。本病初期，以标实为主，痰、气、瘀三者交互搏结。久则气郁化火，或痰瘀 生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。要点三诊断和类证鉴别（一）噎膈的诊断要点1. 轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩 感。2.

60、 重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨 后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3. 病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。（二）类证鉴别1. 噎膈与反胃两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐 吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如医学读书记噎 膈反胃之辨说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，则 全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉?”2. 噎嗝与梅核气二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道

61、，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉， 为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如证治汇补噎膈附梅核气所说：“梅核气者，痰气 窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞 咽困难，食入即吐的症状。要点四辨证论治（一）噎膈的辨证要点本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽困难呈进行性加重，食常复 出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之 于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。1. 辨明虚实因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者为实；因热饮伤津，房劳伤

62、肾，年老 肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗 塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候， 尤当详辨。2. 分别标本噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，可见梗塞不舒，胸膈胀满， 暧气频作等气郁之证；胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等瘀血之候；胸膈满闷，泛吐痰涎等痰阻的表现。 后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌质红少津等津亏血燥之候；面色眦白，形寒气短，面浮足 肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。（二）噎膈的治疗原则本病的治疗应权衡本虚标实的程度

63、，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后 期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。（三）噎膈的分证论治1二痰气交阻证吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，暧气呃逆，呕吐痰涎， 口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：启膈散加减。常用药：郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂等。临证备要一一 噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食与健康状况均较好，若能抓住时机恰 当治疗，不少患者可以治愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。 本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合 欢皮、白芍、木香。 痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛 膝10g、厚朴5g、桔梗5g、薤白10g、莱菔子6g