《科室质量管理与持续改进工作方案》

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1、科室质量管理与持续改进工作方案1. 科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医 疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级 岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理 收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。2. 严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评 价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处 理。3. 严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动 中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。4. 按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌素。5. 严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手

2、术权 限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。6. 凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对 手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、 术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后 由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。7. 疑难病例讨论是一种需要各医师积极参与、互助，利用医院现 有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两 个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑 难病例，开展疑难病例讨论工作。8. 完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及 讲评，促进病历质量

3、的提高。.9.确保住院病人医护诊疗计划及时完成， 有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特 殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制 度。10.建立完善的急诊急救制度，责任到人。制定新生儿窒息抢救 流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程。加强 急危重病人抢救理论、技能及操作规程；加强对卫生法律法规知识的 学习。第二篇：科室医疗质量与持续改进方案科室医疗质量与持续改进 方案在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理 与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制， 促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量

4、，体现“以人 为本”、以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗 管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进 方案。一、目标在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量 管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量 保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确 保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医 疗技术水平。二、建立（调整）科室质量安全管理小组根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真 履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。三、医疗质量管理与持续改进具体措施（一）质量继续

5、教育1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、 三基三严、应急培训、演练等内容。2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反 应能力和处理能力。3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人 员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学 习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基 础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相 关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。4、质量意识教育。旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质 量观。5、服务意识教育。积极参加医院和科室组织的服务意识教育， 并在日常工作中以事

6、实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务 意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细 心、责任心。6、不定期进行前沿性教育。旨在加强科室人员对前沿性医学知 识的了解、探讨和应用。7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医 护人员尽快成长。8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干 到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。（二）医疗质量全过程管理1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查， 对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改， 未按期整改或情节严重者

7、，根据医院和科室相关规定给予处罚。2、医疗质量管理目标实施按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强 科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动12 次，每月召开质量安全管理会议一次。3、专业技术监控。以常规技术质控为基础，以新技术、新项目 质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病 人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与 药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实 习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、 感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。3、通过加强运行病历的内在质量和终

8、末质量的监控力度，提高 病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病 案率，无丙级病历。4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、 疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等 实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。5、全程优质服务管理。加强对门诊服务质量环节、住院服务质 量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后 服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人 座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。四、效果评价及持续改进实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问

9、题及时 整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠 纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。五、科室奖惩质量安全与绩效、奖金挂钩。制定科室质量安全奖罚方案，促进 医疗质量安全。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报 批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处罚。对因违反国家法 律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个 人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人的责任。第三篇：手术科室质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进330手术科室质量管理 与持续改进1. 住院患者均有适宜的诊疗计划；（一）由具有法定资质的医师

10、和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过 程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤 患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治 疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实 施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医 疗资源，制定与更

11、新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员， 并在临床诊疗工作遵照执行。（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团 队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗 等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与 评价，优化医疗服务系统与流程。（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建 设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。2. 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、 有效、经济；3. 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；（一）实行手术医师资格准

12、入制度和手术分级授权管理制度，有 定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊 疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应 当记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、 高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施， 保障急诊手术及时与安全。（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病 历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护

13、理工作，并记录在相应的 医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团 队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再 次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制 体系。36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工 作需要。2. 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进 行实时监管。4、急救类、生命支持类装备完好率100%。4. 严格执行大中型手术术前讨论制度；5. 围手术期管理措施到位；6. 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1 .通过病 历进行综合评价 各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及 时、合理，不符合要求每项扣3分。 发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分； 大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分； 发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合 理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分；无缩短择期手 术术前平均住院日措施扣1分；手术待床日应内容仅供参考