中医内科学肝胆疾病

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1、第四章 肝胆病症第一节 胁痛胁痛：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证【病因】情志不遂跌仆损伤饮食所伤外感湿热劳欲久病【病机】 病位：肝、胆病理变化：“不通则痛”与 “不荣则痛” 基本病机：肝络失和。实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证：肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛 【诊断要点】 一侧或两侧胁痛，刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛，可伴胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心，病史 【病症鉴别】胁痛胁肋疼痛悬饮饮留胁下，胸胁胀痛持续，可伴见咳嗽（呼吸时加重）、咳痰、向病侧卧。叩诊浊音辨证要点】 首辨气血次辨虚实治疗原则】 疏肝活络止痛。实证：理气、活血、清利湿热；

2、虚证：补中寓通，滋阴、养血、柔肝 证治分类】肝郁气滞证肝胆湿热证瘀血阻络证肝络失养证症状舌舌苔薄白舌红苔黄腻舌质紫暗舌红少苔脉脉弦脉弦滑数沉涩脉细弦而数证机概要肝失条达，气机郁滞，络脉失和湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和瘀血停滞，肝络痹阻肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养治发疏肝理气清热利湿祛瘀通络养阴柔肝代表方柴胡疏肝散加减龙胆泻肝汤加减血府逐瘀汤或复元活血汤加减一贯煎加减第二节 黄疸黄疸：以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，其中目睛黄染尤为本病的重要特征 伤寒杂病论黄疸分为“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸”五种 景岳全书 黄疸提出“黄疸”病名【病因】外感湿热疫毒内伤饮食（1.过食酒热甘肥或饮食不洁

3、2饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾）病后续发【病机】病理因素：湿、热、寒、疫毒、气滞、瘀血，以湿为主病位：脾胃肝胆基本病机：由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄 病理表现：湿热、寒湿诊断要点】以目黄、肤黄、小便黄为特征，可伴胁痛腹痛、纳呆恶心，病史 病症鉴别】病因病机主证黄疸感受外邪，饮食劳倦，病后湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢身黄、目黄、小便黄萎黄饥饱劳倦，食滞虫积，病后失血脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄阳黄黄色鲜明，发病急，病程短伴身热，口苦舌苔黄腻，脉象弦数急黄疸色如金，病情急骤神昏

4、，发斑，出血阴黄黄色晦暗，病势缓，病程长纳少，乏力舌淡，脉沉迟或细缓【辨证要点】以阴阳为纲 【治疗要点】化湿邪，利小便 【证治分类】阳黄：热重于湿证湿重于热证胆腑郁热证疫毒炽盛证（急黄）症状舌舌苔黄腻舌苔厚腻微黄苔黄舌红舌质红绛，苔黄而燥脉脉象弦数脉象濡数或濡缓脉弦滑数脉弦滑或数证机概要湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆， 胆汁泛溢湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循 常道湿热沙石郁滞，脾胃不和，肝胆 失疏湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷 心肝治法清热通腑，利湿退黄利湿化浊运脾，佐以清热疏肝泄热，利胆退黄清热解毒，凉血开窍代表方茵陈高汤加减茵陈五苓散合甘露消毒丹加减 （有表证：麻黄连翘赤豆汤）大柴胡汤加减千金犀

5、角散加味阴黄寒实阻遏证脾虚湿滞证症状舌舌淡苔腻舌质淡苔薄脉脉濡缓或沉迟脉濡细证机概要中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄黄疽日久，脾虚血亏，湿滞残留治法温中化湿，健脾和胃健脾养血，利湿退黄代表方茵陈术附汤加减黄芪建中汤加减黄疸消退后调治湿热留恋证肝脾不调证气滞血瘀证症状舌苔腻舌苔薄白舌紫斑或紫点脉脉濡数脉来细弦脉涩证机概要湿热留恋，余邪未清肝脾不调，输运失职气滞血瘀，积块留着治法清热利湿调和肝脾，理气助运疏肝理气，活血化瘀代表方茵陈四苓散加减柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减逍遥散和鳖甲煎丸第四节 鼓胀鼓胀：指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征医学入门鼓胀凡胀初起

6、是气，久则成水治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱【病因】酒食不节情志刺激（气机滞涩，脉络瘀阻，水湿内停）虫毒感染病后续发 【病机】病位：肝脾，久则及肾基本病理变化：总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中 病性：本虚标实，气滞、水停、血瘀三者错杂为患【诊断依据】脘腹作胀，饭后尤甚，继而腹胀大如鼓，重者门脉高压征或腹壁浅静脉怒张，脐突出（症状系门脉高压征典型）病因病史 【病症鉴别】（水肿/鼓胀见肾病）气鼓腹部膨隆，暧气，腹部按之空空然肝郁气滞水鼓腹部胀满膨大，蛙状腹，常伴下肢浮肿阳气不振，水湿内停血鼓脘腹坚满，青筋显露，腹内块痛如针刺，面颈部赤丝血缕肝脾血瘀水停辨证要点】变本虚标实主次，标实者辨

7、气滞、血瘀、水湿偏盛，本虚者辨阴虚与阳虚不同治疗原则】标实为主：采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，配以疏肝健脾本虚为主：采用温补脾肾或滋养肝肾，配以行气活血利水 本虚标实错杂者，攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚证治分类】气滞湿阻证水湿困脾证水热蕴结证瘀结水留证阳虚水盛证阴虚水停证症 状舌舌苔薄白腻舌苔白腻舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑舌质紫黯或有紫斑舌体胖，质淡，苔淡白舌质红绛少津，苔少或光剥脉脉弦脉缓脉弦数脉细涩脉沉细无力脉弦细数证机概 要肝郁气滞,脾运不 健，湿浊中阻湿邪困遏，脾阳不振，寒水 内停湿热壅盛，蕴结中焦，浊水 内停肝脾瘀结，络脉滞 涩，水气停留脾肾阳虚，不能温运， 水湿内聚肝肾

8、阴虚，津液失布，水湿内 停治发疏肝理气,运脾利 湿温中健脾，行气利水清热利湿，攻下逐水活血化瘀，行气利水温补脾肾，化气利水滋肾柔肝，养阴利水代表方柴胡疏肝散合胃 苓汤加减实脾饮加减中满分消丸合茵陈高汤加减调营饮加减附子理苓汤或济生肾气 丸加减八味地黄丸合一贯煎加减第五节 头痛头痛：临床常见的自觉症状，因外感六淫、内伤杂病引起的，以头痛为主要表现的一类病证丹溪心法 头痛有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”【病因】感受外邪情志失调先天不足或房事不节饮食劳倦及体虚久病头部外伤或久病入络【病机】外感头痛属表属实外邪上扰

9、清空，壅滞经络，络脉不通内伤头痛复杂：气血亏虚、肾精不足之头痛，属虚证；肝阳、痰浊、瘀血所致多属实证与肝、脾、肾三脏功能有关诊断要点】 头痛。部位、性质、病势急缓、持续时间，外感内伤病史 病证鉴别】病因临床表现头痛外感与内伤以疼痛为主，实证较多眩晕内伤为主以昏眩为主，虚证较多真头痛：起病急骤，突发剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至喷射性呕吐，肢厥、抽搐，凶险【辨证要点】辨外感头痛与内伤头痛辨头痛之相关经络脏腑【治疗原则】 外感头痛：属实证，以风邪为主，治疗以疏风兼以散寒、清热、祛湿内伤头痛：多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂，酌

10、情兼顾并治【证治分类】外感头痛风寒头痛风热头痛风湿头痛症状舌苔薄白舌尖红，苔薄黄苔白腻脉脉浮紧脉浮数脉濡证机概要风寒外袭，上犯颠顶，凝滞经脉风热外袭，上扰清空，窍络失和风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳治法疏散风寒止痛疏风清热和络祛风胜湿通窍代表方川芎茶调散加减芎芷石膏汤加减羌活胜湿汤加减内伤头痛肝阳头痛血虚头痛痰浊头痛肾虚头痛瘀血头痛症状舌舌红苔黄舌质淡，苔薄白舌苔白腻舌红少苔苔薄白脉脉弦数脉细弱脉滑或弦数脉细无力脉细或细涩证机概要肝失调达，气郁化火，阳亢风 动气血不足，不能上荣，窍络失 和脾失健运，痰浊中阻，上蒙清 窍肾精亏虚，髓海不足，脑窍失 荣瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则 痛治发平肝潜阳息风养

11、血滋阴，和络止痛健脾燥湿，化痰降逆养阴补肾，填精生髓活血化瘀，通窍止痛代表方天麻钩藤饮加减加味四物汤加减半夏白术天麻汤加减大补元煎加减通窍活血汤第六节 眩晕眩：指眼花或眼前发黑；晕：头晕甚或感觉自身或外界景物旋转 内经称“眩冒”【病因】情志不遂年高肾亏病后体虚饮食不节跌扑损伤，瘀血内阻【病机】 病位：头窍，病变脏腑与肝、脾、肾相关基本病理变化：虚者：髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者：风、火、痰、瘀扰乱清空病性：虚者多，痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢导致眩晕属实证或本虚标实证诊断依据】头晕目眩，视物旋转，可伴头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白，病因病史眩晕无昏迷、不省人事

12、表现厥证突然昏扑，不省人事，四肢厥冷眩晕甚者可扑到无半身不遂及不省人事、口舌歪斜中风猝然昏扑不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，口眼歪斜【病症鉴别】 辨证要点】 辨相关脏腑辨标本虚实治疗原则】 补虚泻实，调整阴阳。虚者：滋养肝肾，补益气血，填精生髓；实证：平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀 证治分类】肝阳上亢证气血亏虚证肾精不足证痰湿中阻证瘀血阻窍证症状舌舌红苔黄舌淡苔薄白舌质嫩，苔白舌苔白腻舌暗有瘀斑脉脉弦而数脉细弱脉弱尺甚脉濡滑脉涩或细涩证机概要肝阳风火，上扰清窍气血亏虚，清阳不展，脑失 所养肾精不足，髓海空虚，脑失 所养痰浊中阻，上蒙清窍，清阳 不升瘀血阻络，气血不畅，脑失 所养治发平肝潜阳，

13、清火息风补益气血，调养心脾滋养肝肾，益精填髓化痰祛湿，健脾和胃祛瘀生新，活血通窍代表方天麻钩藤饮加减归脾汤加减左归丸加减半夏白术天麻汤加减通窍活血汤加减第七节 中风中风：以猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证【病因】 内伤积损劳欲过度饮食不节情志所伤气虚邪中【病机】 病理基础：肝肾阴虚病理因素：风、火、痰、气、瘀基本病机:阴阳失调，气血逆乱 病位：心脑，与肝肾关系密切 病性：多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀发病之标，互为因果【诊断依据】 突然昏扑，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，语言謇涩；起病急，多头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆，病

14、因病史【病症鉴别】中风口眼歪斜半身不遂，情志障碍阴阳失调，气血逆乱口僻伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清正气不足，风邪入络脉，气血痹阻中风突然昏扑，不省人事神昏时间较长醒后半身不遂，口眼歪斜，言语不利厥证神昏时间短暂四肢逆冷，移时多可自行苏醒中风半身不遂，口眼歪斜起病即有神昏而后抽搐抽搐时间短痉证四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张抽出后神昏抽搐时间长中风神昏半身不遂日久不能恢复，肌肉日渐消瘦，筋脉迟缓起病急以偏瘫不遂为主痿症不神昏肢体瘫痪，活动无力起病缓双下肢瘫痪或四肢瘫痪，神昏严重时常难以自行苏醒中风无声半身不遂，口眼歪斜神昏严重时长，难以自行苏醒癇证卒发扑地常口中作声四肢频抽，口吐白沫神昏短，移

15、时可自行苏醒，可再发【辨证要点】辨中经络、中脏腑中脏腑辨闭证与脱证闭证当辨阳闭和阴闭辨病期 治疗原则】 平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证：息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急：回阳固脱；对内闭外脱之证，醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾【证治分类】中经络风痰入络证风扬上扰证阴虚风动证症状舌舌苔薄白舌质红苔黄舌质红，苔腻脉脉浮数脉弦脉弦细数证机概要脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络治发祛风化痰通络平肝潜阳，活血通络滋阴潜阳，息风通络代表方真方白丸子加减天麻钩藤饮加减镇肝息风汤加减中脏腑（闭证）痰热腑实证痰火

16、郁痹证痰浊郁痹证症状舌舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻苔黄腻苔白腻脉脉弦滑或弦涩脉弦数而滑脉沉滑缓证机概要痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞治发通腑泄热，息风化痰息风清火，豁痰开窍化痰息风，宣郁开窍代表方桃仁承其他加减羚角钩藤汤加减涤痰汤加减脱证（阴竭阳亡）阴竭阳亡证症状舌舌萎脉脉细弱或脉微欲绝证机概要正不胜邪，兀气衰微，阴阳欲绝治发回阳救阴，益气固脱代表方参附汤合生脉散加减恢复期风痰瘀阻证气虚络郁证肝肾亏虚证症状舌舌紫暗，苔滑腻舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白舌红或淡红脉脉弦滑脉细涩或细弱脉细或沉细证机概要风痰阻络，气血运

17、行不利气虚血瘀，脉阻络痹肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养治发搜风化痰，行瘀通络益气养血，化瘀通络滋养肝肾代表方解语丹加减补阳还五汤加减左归丸和地黄饮子加减第八节 瘿病瘿病：以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病（瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋）本草纲目明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效外科正宗 瘿瘤论行散气血、行痰顺气、活血散坚，该书所载海藻玉壶汤等方【病因】情志内伤饮食及水土失宜体质因素【病机】病位：肝脾，与心有关 基本病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前 病性：以实证居多，久病由实转虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候【诊断依据】颈前喉结两旁结块肿大，随吞咽上下移动，女性多发，发生阴虚火

18、旺病机转化之候，伴甲亢表现病症鉴别】瘿病颈前部出现肿块瘿病肿块在颈前部正前方，肿块一般较大瘰疬瘰疬病变部位在颈前两侧或颌下，肿块一般较小，每个约黄豆大，个数多少不等瘿病阴虚火旺证无三多一少，颈前部有瘿肿，伴烦热心悸消渴病多食多饮三多一少，尿有甜味，颈部无瘿肿辨证要点】 辨在气在血辨火旺与阴伤 治疗原则】理气化痰，消瘿散结，配活血化瘀，滋阴降火 证治分类】气郁痰阻证痰结血瘀证肝火旺盛证心肝阴虚证症状舌苔薄白舌质暗或紫，苔薄或白腻舌质红，苔薄黄舌质红，苔少或无苔，舌体颤动脉脉弦脉弦或涩脉弦数脉弦细数证机概要气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前痰气父阻，血脉瘀滞，搏结成瘿痰气父阻，气郁化火，壅结颈前气火内结日久，心肝之阴耗伤治法理气舒郁，化痰消瘿理气活血，化痰消瘿清肝泻火，消瘿散结滋阴降火，宁心柔肝代表法四海舒郁丸海澡玉壶汤梔子清肝汤合消瘰丸加减天王补心丹或一贯煎加减