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1、医疗机构医院（组织机构代码医疗付费方式：住院病案首页健康卡号：第 次住院病案号：姓名性别 1.男2.女出生日期年龄国籍（年龄不足1周岁的） 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地籍贯民族身份证号职业婚姻 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间入院科别病房转科科别出院时间出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒
2、的外部原因 疾病编码 病理诊断：疾病编码病理号药物过敏 口 1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 口 1.是2.否血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查 Rh 1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案质量 口 1.甲2.乙3.丙质控医师 质控护士 质控日期手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助/离院方式 口 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4 非医嘱离院5.死
3、亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口 1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用 （自付金额： ）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （ 2）一般治疗操作费： （ 3）护理费： （4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费： （ 6）实验室诊断费： （ 7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3. 治疗类：（9）非手术治疗项 目费： （临床物理治疗费:）（10）手术治疗费： （麻醉费:手术。:）4. 康复类：（11）康复费： 5. 中医类： （12）中医治疗费： 6. 西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用:）7. 中
4、药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （ 20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（ 22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：11. 主要诊断治愈好转情况：1.治愈口 2.好转口 3.未愈口 4.转院口 5.自动出院口12. 诊断符合情况：1.门诊与出院口 2.入院与出院口3.术前与术后口4.临床与病理口5.放射与病理口（ 0.未做1.符合2.不符合3.不确定）13. 抢救情况：1.抢救次 2. 成功次14. 临床路径管理：完成口变异口退出口未入口说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页(空白完美版)
