颈、脊髓疾患的护理

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1、颈脊髓疾患的护理掌握内容脊柱的组成颈椎病的类型脊髓治疗原则颅骨牵引的作用及注意事项常见的护理诊断颈脊髓疾患的并发症及护理概述1、脊柱的组成 脊柱是由32-33个脊椎骨组成的中轴骨架，其中颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，以及5块骶椎和3-4块尾椎。(图：脊柱、颈椎、特殊颈椎)2、颈椎的特点：由于颈椎承载重量较小，故其椎体的体积也相应的较小。第1、第2和第7颈椎的形态比较特殊，第1颈椎称寰椎，无椎体，第2颈椎称枢椎，椎下部与一般颈椎相似，第7颈椎称隆椎，棘突很长，末端不分叉，在活体上易摸至，为常用骨性标志。3、 脊髓损伤分类完全性脊髓损伤；不完全性脊髓损伤；脊髓震荡；中央脊髓损伤；脊髓半伤；前脊髓

2、损伤；后脊髓损伤；创伤性上升性脊髓缺血损伤；无骨折脱位脊髓损伤；圆锥损伤；马尾损伤；脊髓电击伤；脊髓锐器伤；脊髓火器伤。4、颈椎病：颈椎病指颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害的相应症状及体征。退变组织包括椎间盘、钩椎关节、关节突关节及其相关韧带。颈椎病是50岁以上人群的常见病，男性居多，好发部位依次为C5-6、C4-5、C6-7。退行性变是颈椎病发病的基本因素；慢性劳损（不良的睡姿、长时间伏案工作、仰颈工作），某些先天性颈椎畸形，发育性颈椎管狭窄；颈椎间盘退变，长时间低头、仰头、或颈部扭转即是颈椎病发生，也是发展的促进因素，又可成为症状发作的诱发因素。根据临床表现

3、分为六型：1）颈型颈椎病；2）神经根型颈椎病（临床最常见）；3）脊髓型颈椎病；4）椎动脉型颈椎病；5）交感神经型颈椎病；6）混合型。5、颈椎管狭窄：椎管狭窄分为先天性和后天性两类。先天性椎管狭窄系患者出生前或生后椎弓发育障碍造成的椎管狭窄，以仅限于椎弓发育障碍的发育性椎管狭窄最常见，亦称特发性椎管狭窄。后天性椎管狭窄的主要病因是脊柱退行性改变。颈椎管狭窄症多见于中老年人，好发部位为下颈椎，以颈46节段最多见，发病缓慢。根据病因疾患均属的不同，颈椎管狭窄症共分为四类：发育性颈椎管狭窄症；退变性颈椎管狭窄症（临床最常见）；医源性颈椎管狭窄；其他病变和创伤。6、截瘫：由于各种原因引起的脊髓损伤，受伤

4、脊髓横断面以下肢体感觉运动反射完全消失，膀胱肛门括约肌功能完全丧失，称为完全性截瘫，部分功能存在者，称不完全性截瘫。临床表现1、颈椎病： 1）颈型颈椎病：发病多见于青壮年，主要是颈部不适，出现酸、痛、胀、麻等异常感觉；2）神经根型颈椎病：发病多见于中年以后，起病缓慢，单侧发病居多，亦可为双侧。主要表现为根性痛与根性肌力障碍，为最常见型；3）脊髓型颈椎病：多发病于发生于中老年。感觉障碍主要表现为麻，也有的表现为发紧、灼痛或束带感。运动障碍主要表现为锥束征。排尿排便障碍；4）椎动脉型颈椎病：多数具有颈型与神经根型颈椎病的临床表现，少数还可能兼有脊髓损害的表现。特殊的临床表现是椎基底动脉供血不足的症

5、状。表现为偏头痛、耳鸣，听力减退、耳聋、眩晕、记忆力减退、失眠、多梦、健忘、视力障碍、发间障碍、猝倒；5）交感神经型颈椎病：交感神经兴奋症状：头部症状：头痛或偏头痛，头昏；眼部症状：眼后部胀痛、视物模糊、视力下降，出现Horner征，瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷；心脏症状：心动过速、心律不齐、心前区痛；周围血管症状：表现为血管舒缩功能失调，肢体发凉，肢体遇冷刺激后痒痛、红肿，可有血压升高；其他症状：耳鸣、听力下降、发音障碍，头颈及四肢多汗）新鲜感神经抑制症状（迷走神经兴奋：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心运过缓、血压偏低、胃肠胀气）；6）混合型：临床上有两种以上类型表现者称为混合型，常以某一种类型的

6、表现为主。颈部疼痛、不适，有酸、痛、胀、麻等异常感觉，头痛。2、颈椎管狭窄：1）感觉障碍：主要表现为四肢麻木、过敏或疼痛。大多数患者具有上述症状，且为始发症状。主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，但大多数患者感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发。躯干部症状有第二肋或第四肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难。 2）运动障碍：多在感觉障碍之后出现，表现为椎体束征，为四肢无力、僵硬不灵活。大多数从下肢无力、沉重、脚落地似踩棉花感开始，重者站立行走不稳，易跪地，需扶墙或双拐行走，随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。 3

7、）大小便障碍：一般出现较晚。早期为大小便无力，以尿频、尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大小便失禁。 4）体征：颈部症状不多，颈椎活动受限不明显，颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛。躯干及四肢常有感觉障碍，但不很规则，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区域的感觉减退，而腰以下正常。浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，这是颈6以上脊髓受压的重要体征。下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌、踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早、且范围较广泛，尤其是发育性颈椎管狭

8、窄的患者，因病变基础为多节段之故，因而颈脊髓一旦受累，往往为多节段。但其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区。3、脊柱脊髓损伤：1）局部的疼痛、畸形、活动受限；2）脊柱脊髓损伤平面以下的神经功能障碍，表现为运动、感觉、神经反射的异常。治疗一、治疗目的 1使损伤脊髓恢复功能；2尽快恢复脊柱的稳定性，使病人能尽早起床活动，减少卧床并发症；3预防并发症，减少早期死亡。二、脊髓损伤的治疗原则：1治疗愈早愈好；2整复脊柱骨折脱位；3综合治疗；4预防及治疗并发症；5功能重建与康复。1)、脊髓损伤治疗越早越好的原因脊髓损伤的早期为创伤直接改变，脊髓组织破碎、挫伤、出血、坏死、水肿、血循环障碍，除后三

9、者外，是无可改变的事实，出血、水肿、血循环障碍将继续加重，持续或继发损伤亦随之而来并进行性加重。早期治疗之目的就是抑制或减缓上述进行性加重因素。三、治疗方法：1、颈椎病(1)、非手术治疗：物理疗法；颈椎牵引疗法；颈部制动疗法；推拿按摩疗法；硬脊膜外腔的注药疗法；药物疗法；针灸与穴位封闭疗法；自我保健疗法。 (2)、手术治疗：颈前路植骨融合内固定术、 后路寰枢椎固定融合术2、脊髓损伤(1)、非手术治疗疗：颅骨牵引、头颈胸石膏固定、Halovest固定(2)、手术治疗：复位后手术方式同颈椎病。3、颅骨牵引(1) 作用：复位及固定 通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使头颈部相对固定于生理曲线状态，

10、从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变。(2) 适应症：颈椎骨折和脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓压迫症状者。(3) 注意事项：严格无菌操作原则；牵引重量要根据伤情、年龄、体质等决定；定期复查X线，以了解牵引复位情况；牵引针孔每日检查，清洁消毒，避免感染；抬高床头，并保持床固定，以免滑动；牵引方向一般与脊柱轴线相一致；非经医生同意，不可任意取下牵引锤，可自行改变重量；牵引绳要确实定位在滑轮沟内；牵引绳、牵引锤保持悬空，勿任意摆动牵引锤；护理常见的护理诊断：（1）焦虑：与长期卧床、丧失生活工作能力有关。（2）有窒息的危险：与脊髓损伤、高位截瘫呼吸困难有关。（3）有感染的危险：与长期卧床及抵抗力下降有关。（

11、4）有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体瘫痪诸因素有关。（5）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及皮肤局部血运不良有关。（6）生活自理能力缺陷：与肢体瘫痪有关。（7）排尿异常：与排尿反射障碍有关。（8）便秘：与长期卧床有关。（9）知识缺乏：缺乏康复知识。（10）其他护理诊断：营养失调：低于机体需要量；有意外损伤的危险等。一、 术前护理1、脊髓损伤的观察：对重要生命体征，如神志、血压、脉搏、呼吸、心率等全面、迅速、准确地检查。密切注意中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统的变化，注意泌尿系统、胃肠道系统、肝脏功能、肾脏功能、体液的水电酸碱平衡。注意可能的并发伤、并发疾病和并发症。2、心理护理脊髓损伤

12、后除损伤部位疼痛外，立即出现下肢或四肢瘫痪，严重丧失生活自理能力，使病人产生剧烈的心理波动，容易对生活失去信心和勇气。脊髓损伤会造成一系列生理机能紊乱，如体温失调，胃肠功能紊乱等，会给病人带来很大痛苦。手术还会给病人造成另一种损伤，康复治疗是个长期艰巨的任务，病人应具备良好的心理状态才能坚持下去。护理人员应耐心细致的为病人提供主动周到的护理，做好思想工作，帮助完成角色转化，调动积极性，配合治疗。3、术前准备：完善相关检查；气管推移训练；禁烟；禁食、水；皮肤准备； 二、 术后护理1、并发症：1)、颈前路：体位不当，头颈后伸过度；定位错误或漏切；颈髓损伤；喉上神经损伤；喉返神经损伤；神经根损伤；H

13、orner综合征；椎动脉损伤；植骨块脱出或滑入椎管；植骨不融合；感染；气道障碍与继发性脑损害。2)、颈后路：硬脊膜损伤；颈髓损伤；神经根痛或麻木；颈髓反应性水肿；术中定位错误；减压不充分；开门术后再“关门”；颈椎不稳与“鹅颈”畸形；血肿；感染。3)、截瘫：截瘫及四肢瘫病人一般不直接危及生命，但它的并发症则是导致截瘫病人死亡的主要原因：肺部并发症（呼吸困难、肺部感染、肺不张）、高热与低温、深静脉血栓及肺栓塞、泌尿系感染及结石、消化道紊乱(消化道出血、排便异常)、压疮、关节僵直(足下垂)、肌肉萎缩、异位骨化、痉挛、幻觉痛、定位异常等。并发症的预防及护理一、 肺部并发症肺部并发症多发生于新生儿、老年

14、人、昏迷病人、长期卧床、体质衰弱、大手术后的病人；气管插管、气管切开、呼吸机辅助治疗的病人，由气管开放，细菌可直接侵犯气管、肺脏，引起感染。肺部并发症主要包括：肺炎、支气管肺炎、肺脓肿、肺不张、肺栓塞、肺水肿、急性呼吸衰竭等，但以感染性并发症最为常见。1 病因（1）病人咳嗽、喷嚏等保护性反射消失或减弱，不能有效地将细菌、粉尘、分泌物等刺激物排出。（2）长期卧床不能变动体位，使呼吸道引流不畅，分泌物在肺内沉积引起细菌感染，最终导致坠积性肺炎。（3）气管插管、气管切开、吸痰等操作，破坏了呼吸系统的第一道防线，使呼吸道不能正常发挥其防御功能，并为细菌侵入下呼吸道和肺部创造了条件。2 护理（1）保持呼

15、吸道通畅，使颈椎处于正确位置保持稳定。有条件者住急救室，备吸氧、吸痰器、气管切开包等急救物品及药品。吸痰，是保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的重要措施。（2）鼓励病人深呼吸，有效的咳嗽及咳痰。每2小时协助病人咳嗽排痰一次（双手轻按上腹部辅助呼吸或扣击胸背部），预防肺部感染。（3）变换体位与体位引流：长时间采取一种体位，可引起肺低垂部位瘀血，分泌物潴留，应每12小时给病人翻身1次，防止肺泡萎缩及肺不张，翻身期间配合叩拍背部。（4）如有呼吸困难、痰多粘稠者，可予雾化吸入，遵医嘱予去痰药、吸氧，必要时行气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。二、 泌尿系感染和结石截瘫早期脊髓休克过程中，逼尿肌反射性收缩，导致尿

16、潴留，一般都需留置导尿管。 1 病因（1）泌尿系感染的病因：引起泌尿系感染的因素很多，常见的如：a导尿：导尿管可刺激尿道使膀胱排尿不畅，还可造成细菌侵入及尿道损伤；b各种原因引起的尿潴留：尿液对能感染泌尿道的细菌是良好的培养基，在潴留的尿中细菌能大量迅速繁殖；c膀胱冲洗：可引起逆行感染；d其他：如泌尿系结石液体摄入不足导致尿液浓缩等，也是引起泌尿系感染不可忽视的因素。（2）泌尿系结石的病因：尿中含有形成结石的晶体（草酸盐尿酸盐磷酸盐等）和晶体聚合抑制物质（焦磷酸盐尿素枸橼酸镁等），后者使尿液维持过饱和状态，阻止尿中晶体的聚合，因此尿液中晶体过多或晶体聚合抑制物质减少是结石形成的基本条件。尿路感

17、染尿路梗阻尿路中异物新陈代谢紊乱长期卧床食物中晶体过高饮水过少等均可诱发尿路结石形成。2 护理（1）保持局部清洁：注意尿道口的清洁消毒，可减少泌尿系感染的机会。男病人须每日清洁尿道口2次，女病人则注意阴道分泌物的清洁护理。可用生理盐水或新洁尔灭棉球擦拭。（2）导尿管的妥善管理：A、导尿管应比尿道稍细一点，太粗易压迫尿道粘膜，阻碍尿道腺体分泌物的排泄，日久易发生溃疡或炎症，太细会被尿沉渣堵塞而引流不畅。B、病人仰卧时尿袋不可高于病人耻骨的水平，以免引流受阻；侧卧时，引流管从两腿之间通过不可从身上跨过；俯卧位有利于引流残余尿，俯卧位时用枕头将上身垫高，但时间不宜太长，2030分钟即可。C、每46小

18、时开放导尿管引流尿液1次，可预防泌尿系感染和膀胱萎缩，减少菌尿发生，且便于训练膀胱反射和自律性收缩机能。D、鼓励病人多饮水达到每天4000ml左右，以利于冲出尿中沉渣。E、导尿管每57天更换1次，更换导尿管时应在上午排空尿液后拔出，这样有利于分泌物的流出，使尿道粘膜得以恢复。上午减少饮水量，待下午膀胱有胀满感时再行插管。F、更换导尿管必须注意无菌操作。（3）正确进行膀胱冲洗：冲洗的目的是为了把膀胱内积存的沉渣冲洗出来。常用的有两种：密闭式和开放式。密闭式冲洗污染机会少，但冲击力和吸引力较缓和，沉渣较多者不易冲洗干净。开放式即用注射器冲洗，压力和抽吸力较大，容易将混悬的沉渣抽吸出来。冲洗液可有用

19、15000的呋喃西林，23硼酸水或生理盐水或生理盐水内加抗生素。冲洗器连接导尿管时，要严格注意无菌操作。导尿管口可用酒精棉球擦拭消毒。（4）训练膀胱的反射排尿动作：防止尿路感染的最好办法是不插尿管，训练膀胱反射性动作。当膀胱胀满时，病人有腹胀满感或出汗及其他不适，此时可行按摩，挤压排尿。（5）预防尿路结石：病人因长期卧床，全身的骨骼缺少适当的活动，骨骼处于脱钙状态，大量的钙由骨骼中游离出来，通过血液从肾脏排泄而进入尿液，使尿中钙的含量迅速增加，如加之尿道感染尿潴留等因素，很快即会在尿路内形成结晶结石，其中尤以膀胱结石最常见。些期间要注意经常变换体位，进行力所能及的主被动锻炼，减少摄入含钙量高的

20、食物如乳类，并适当减少食盐量，增加饮水量，保持尿液通畅，控制泌尿系感染，防止尿路结石的发生。三、 体温失调1、中枢性高热：截瘫病人交感神经受损，与副交感神经系统失去平衡，皮肤排汗及体温调节功能丧失，特别是四肢瘫病人，躯干及下肢失去出汗散热功能，如因盖被等体表热散不出去，尤以在夏季室温较高时，即可出现高热，3940体温持续较长时间，并且这种发热对解热药物敏感度差。护理：主要采取物理降温的方法，如降低室温，加强病室通风，鼓励病人多饮水，使用隆温机，冰块或冰袋冷敷前额颈部及体表有较大血管流经处（禁止冰敷的位置：枕部耳廓胸前区腹部阴囊足心），4冰盐水灌肠，50酒精擦浴等。2、体温不升：四肢瘫病人还可出

21、现低温，由于失去体温调节功能，而受环境低温影响，发生低温，可至35以下，常同时伴有低血压，但与创伤休克者不同，前者无内脏缺血表现，因交感神经麻痹时，内脏血管舒张，血流充足。但体温及血压过低，例如32以下，则血血红蛋白的氧离解曲线左移，凝血机制障碍，而引起血浓缩，最后导致主要脏器血灌流不足，直致死亡。护理：提高室温，加盖棉被，按摩，禁用热水袋。四、 压疮是指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。分6期：期（Stage ）：淤血红润期；期（Stage ）：炎性浸润期；期（Stage ）：浅度

22、溃疡期；期（Stage ）：深度溃疡期；可疑的深部组织损伤；不明确分期 。五、 深静脉血栓及肺栓塞 指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。六、 消化道紊乱1、消化道出血：由于创伤和大剂量激素的应用，常诱发应激性溃疡，主要症状为呕血黑便腹胀肠鸣音减弱或消失。应嘱病人禁食水，应

23、用止血药，肛管排气，必要时留置胃管持续胃肠减压，冰盐水洗胃等。严密观测生命体征变化及引流液的色质量，加强心理护理，稳定病人情绪，改变机体的应激状态。2、排便异常：因长期卧床，肠蠕动减弱或消失。鼓励病人进食高蛋白高热量高纤维多Vit类食物，增强机要抵抗力，多饮水，防止便秘。训练病人及家属按摩腹部（顺结肠走向），促进肠蠕动，必要时应用缓泻剂，如开塞露果导等。训练反射性排便，帮助病人定时扩张肛门。大便失禁时，可用清洁灌肠法，使大便一次性排干净。七、 其他：关节僵直、肌肉萎缩、异位骨化、痉挛、幻觉痛、定位异常八、生活护理高位截瘫病人卧床，护理人员应协助完成一切生活护理，如口腔护理2日，床上擦浴23周做到三短六洁（头发胡须指甲短，口腔手足会阴肛门皮肤头发清洁）。截瘫平面以下禁止热敷，病人过床搬运翻身时头的位置应根据医嘱，采取过伸过屈或正中位，保护受伤部位，保持头颈肩成一直线。九、功能锻炼早期被动活动病人的各大关节和按摩肌肉，防止肢体关节挛缩僵硬和肌肉萎缩，保持各个关节的功能位。十、注意事项：轴式翻身：可在颈围保护下，由专人托扶头部，保持头、颈、躯干在同一水平面搬运，睡到病床后，用砂袋放在颈部的两侧加以固定；禁用热水袋，禁止热敷；除卧位外及外出或检查时必须配戴护具；