炎性指标和临床意义.ppt

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1、WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 .,临床常选择的实验室指标,炎性指标与临床意义,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,PCT体内外稳定性好，有利于检测。 血浆中的PCT非常稳定，收集标本2

2、4h后，PCT浓度在室温下大约下降12，在4大约下降6 不受以下因素影响 * 类固醇药物 * 检测不受采血后细菌污染的影响 * 自身免疫性疾病 * 年龄、性別 * 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高 虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液PCT/血浆PCT14 因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染,PCT清除,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高

3、特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的 增长，12h34到达峰值； 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，且不受肾功能影响，可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,PCT与其他炎症反应因子,在对感染程度严重性的判断上，PCT比IL-6、IL-8能更好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好的分析效果,Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.

4、,在脓毒血症患者进入重症监护病房当天，进行血清降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的检测结果进行的比较分析 Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically stable patients with no site of infection identified,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性

5、指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物 PCT：公认的细菌感染的生物标志物,脓毒症中PCT的使用(ICU),*德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用,0.1,指导抗生素应用,PCT浓度（ng/ml） 临床意义 0.

6、05 无细菌感染 0.050.1 非细菌感染 0.10.25 可能是局部细菌感染，不建 议使用抗生素，624小时内复查 0.250.5 局部细菌感染，建议使用抗生素 0.52.0 严重细菌感染、脓毒症 2.010.0 重症脓毒症 10.0 重度脓毒症、脓毒性休克或MODS,PCT 临床意义指导脓毒症诊断的流程图,Jerome Pugin, et al. 2008,PCT 临床意义指导脓毒症病程的监测流程图,Jerome Pugin, et al. 2008,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,厌氧菌,革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25； 其次是革兰氏阳

7、性菌，平均15.9； 然后是厌氧菌，平均10。 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。,目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,降钙素原 Procalcitonin (PCT),细菌感染/脓毒症严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT

8、血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,脓毒症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,抗生素的有效管理,降钙素原 Procalcitonin (PCT),PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物

9、学指标,细菌感染后 快速升高,细菌感染时高的灵敏 度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生 素的治疗效果,总结,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: 大创伤、大手术、烧伤后的前两天 持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人 免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 血液透析 （长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml） 中暑 出生48小时以內的新生儿 小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌,PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時后重新检测!) 之前进行过有效的抗生素治疗 非典型性肺炎

10、(肺炎支原体、肺炎衣原体) 局部感染 (肾炎),PCT检测的局限性,非典型病原体感染中的PCT水平,PCT与真菌感染,重症医学杂志.2006;32:1577-83,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,PCT作为全身严重感染标志物的优势,WBC、体温、CRP及细胞因子（如IL-6、TNF-)等是临床上常规的感染检测指标。 WBC 用于诊断感染的准确性很低，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。 ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，

11、但无特异性，影响因素多。,PCT作为全身严重感染标志物的优势,CRP 由肝细胞产生的一种急性相蛋白质，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多种感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。 在炎症开始8-12h后才能从血清中检测出，明显迟于PCT水平的升高。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快；但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。 所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身严重感染时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。 而细胞因子如IL-6、IL-1、TNF-半衰期很短（数

12、分钟至几小时）。 IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。 相比而言，PCT半衰期较长（20-24h），是个理想的感染检测指标。,IL-6分子结构,184个氨基酸的小分子多肽,IL-6: 多来源 多作用,IL-6,PC12 细胞,CRP Fibrinogen SAAetc.,骨髓瘤细胞,系膜细胞,肝细胞,神经细胞分化,角化细胞,B 细胞,Ig 产生,T 细胞,分化,B 细胞,T细胞,表皮角化细胞,系膜细胞,单核细胞,内皮细胞,成纤维母细胞,巨噬细胞,合胞体滋养层细胞,巨核细胞,血小板产生,破骨细胞,激活,造血肝细胞,多

13、向细胞集落 形成细胞,Naka T, et al. Arthritis Res 2002; 4(Suppl 3):S233S242.,增殖,急性炎症的早期标志物,外伤、创伤、应激、感染、脑死亡和肿瘤等导致的急性炎症时，IL-6迅速升高 血液培养报告之前即可判断发热患者是否存在感染2,1. Song M, et al. 2005 2.Groeneveld AB, et al. 2001 3. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,腹膜炎术后患者3 术后第七天再次发生脓毒症 IL-6迅速升高 术后第九天

14、PCT升高 患者最终死亡,IL-6的临床意义慢性炎症的量化标志物,慢性炎症 参与类风湿关节炎（RA)发生发展的重要的炎症介质 量化的反应类风湿关节炎的活动程度和关节损害 可与RA早期诊断的特异性指标Anti-CCP联合使用,Park JY., et al. 2007 Gabay C., et al. 2006,IL-6的临床意义脓毒症的早期预警指标,IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高 IL-6 水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险,脓毒症患者各种生物标志物的水平变化,BNP,脓毒症患者BNP升高的机制不完全清楚,可能原因是脓毒症患者大量炎性因子(白介素-6,肿瘤坏死因子等)和内毒素促进心脏合成释放BNP,另外,脓毒症存在高动力循环,心房及心室张力增加,促进BNP合成及释放。,知识回顾Knowledge Review,