《休克病人护理》PPT课件

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1、中国航天科工集团公司培训中心 于 杨中国航天科工集团公司培训中心课堂目标课堂目标熟悉休克的病因和分类、病理生理、临床表现和治疗原则。熟悉休克的病因和分类、病理生理、临床表现和治疗原则。1掌握休克病人的护理评估、护理诊断和护理措施。掌握休克病人的护理评估、护理诊断和护理措施。234熟悉休克的预防方法。熟悉休克的预防方法。说明休克的病情观察要点、监测方法及其意义说明休克的病情观察要点、监测方法及其意义 5护理工作中表现出高度的同情心和责任心。护理工作中表现出高度的同情心和责任心。中国航天科工集团公司培训中心休克（休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致导

2、致有效循环血量有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。症候群，是严重的全身性应激反应。1充足的血容量 2有效的心搏出量3适宜的周围血管张力休克的概念休克的概念中国航天科工集团公司培训中心休克分类休克分类按导致休克的原因分按导致休克的原因分按休克发生的始动因素分按休克发生的始动因素分按休克时血流动力学特点按休克时血流动力学特点中国航天科工集团公司培训中心病因分类病因分类1.低血容量性休克（Hypovolemia Shock）创伤性休克（Tra

3、umatic Shock）2.感染性休克（Septic Shock）3.心源性休克（Cardiogenic Shock）4.神经源性休克（Neurogenic Shock）5.过敏性休克（Anaphylactic Shock）中国航天科工集团公司培训中心v外科最常见休克类型外科最常见休克类型大量失血失液（如肝脾破裂、大面积烧伤等）综合作用（如骨折、挤压伤等）致病菌释放内毒素、外毒素（如急性重症胆管炎、急性胰腺炎）（1 1）低血容量性休克）低血容量性休克（2 2）创伤性休克）创伤性休克（3 3）感染性休克）感染性休克中国航天科工集团公司培训中心始动因素分类始动因素分类低血容量性（低血容量性（Hy

4、povo1emic）心源性（心源性（Cardiogenic）阻塞性（阻塞性（0bstructive）肺动脉栓塞（肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism）压迫性（压迫性（Compressive）主动脉瘤（主动脉瘤（Aortic Anerysm）特点：血流低动力学综合症特点：血流低动力学综合症 4.分布性（分布性（Distributive）休克）休克 例子：感染性休克，脊髓性休克例子：感染性休克，脊髓性休克 机理：外周血管扩张机理：外周血管扩张血管床容量血管床容量回心血量回心血量 特点：血流高动力学综合症特点：血流高动力学综合症 中国航天科工集团公司培训中心血流动力学分类血流动力学分类v

5、较多见较多见,而且特征性的是感染性休克。而且特征性的是感染性休克。区别区别血流动血流动力学力学发展阶发展阶段段细菌学细菌学温温高排低高排低阻阻休克早休克早期期G+B冷冷低排高低排高阻阻休克晚休克晚期期G-B中国航天科工集团公司培训中心v微循环障碍微循环障碍病理生理变化病理生理变化缺血缺血淤血淤血凝血凝血中国航天科工集团公司培训中心微循环痉挛期表现微循环痉挛期表现致休克动因 交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快 腹腔内脏皮肤等小动 中枢神经系统高 汗腺分泌增加 脉强烈收缩 级部位兴奋 心肌收缩加强 肾缺血 皮肤缺血 脉搏细速 出汗 烦躁不安 脉压减小 尿量减少 面色苍白 四肢凉 中国航天科工集团公

6、司培训中心微循环扩张期表现微循环扩张期表现微循环淤血 外周阻力 回心血量 皮肤淤血 心输出量 动脉血压 脑缺血 肾血流灌注 皮肤发绀出现花斑 神志淡漠 少尿、无尿 中国航天科工集团公司培训中心病理生理变化病理生理变化代谢变化代谢变化v葡萄糖以无氧酵解供能，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；钠生成减少；钠-钾钾泵功能失常，细胞外液减少，细胞肿胀、变性和泵功能失常，细胞外液减少，细胞肿胀、变性和坏死。坏死。v胰高血糖素生成增多，高血糖；胰高血糖素生成增多，高血糖；v抗利尿激素和醛固酮分泌增多；抗利尿激素和醛固酮分泌增多；v代谢性酸中毒、氮质血症；代谢性酸中毒、氮质血症；v细胞的损伤（细胞膜、线

7、粒体、溶酶体的变化），细胞的损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体的变化），细胞器破坏释放细胞自溶和组织损伤的水解酶分细胞器破坏释放细胞自溶和组织损伤的水解酶分解组织蛋白产生多种活性肽，加重休克。解组织蛋白产生多种活性肽，加重休克。v细胞凋亡。细胞凋亡。中国航天科工集团公司培训中心病理生理变化病理生理变化各系统器官继发性损害各系统器官继发性损害多系统器官功能衰竭（多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）中国航天科工集团公司培训中心肺肺v肺充血水肿、出血、肺不张，肺泡内透明膜形成肺充血水肿、出血、肺不张，肺泡内透明膜形成及肺毛细血管内微血栓形成，称为休克肺

8、，属于及肺毛细血管内微血栓形成，称为休克肺，属于成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS)）之一。）之一。v以上病理变化可引起肺的通气障碍，弥散障碍，以上病理变化可引起肺的通气障碍，弥散障碍，肺泡通气肺泡通气/血流比例失调，进行血流比例失调，进行性低氧血症和呼吸性低氧血症和呼吸困难困难，从而导致急性呼吸衰竭，甚至死亡。约，从而导致急性呼吸衰竭，甚至死亡。约1/3休克病人死于休克肺。休克病人死于休克肺。v发生机制与休克动因通过补体发生机制与休克动因通过补体白细胞白细胞氧自由氧自由基损伤呼吸膜有关。基损伤呼吸膜有关。中国

9、航天科工集团公司培训中心肾肾v各种类型休克均有尿量减少，肾皮质缺血，肾小各种类型休克均有尿量减少，肾皮质缺血，肾小管坏死，常伴发管坏死，常伴发急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)，称为休克肾。，称为休克肾。v临床表现为少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高临床表现为少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒。钾血症及代谢性酸中毒。急性肾小管坏死急性肾小管坏死（器质性）（器质性）肾功能立即肾功能立即 恢复正常恢复正常恢复肾灌流恢复肾灌流急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（功能性）（功能性）肾灌流不足肾灌流不足肾缺血肾缺血肾毒素肾毒素休克休克中国航天科工集团

10、公司培训中心心心v休克时血压降低及心率加快使心室休克时血压降低及心率加快使心室舒张期缩短舒张期缩短，导致冠状动脉灌流量减少和心肌供血不足；交感导致冠状动脉灌流量减少和心肌供血不足；交感-肾上腺系统兴奋，引起心率加快和心肌收缩加强，肾上腺系统兴奋，引起心率加快和心肌收缩加强，导致导致心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加，加重了心肌缺氧；，加重了心肌缺氧；酸中毒、酸中毒、高钾血症、细菌毒素、心肌抑制因子、心肌内高钾血症、细菌毒素、心肌抑制因子、心肌内DIC形成等，均可使心肌受损、收缩性减弱，出形成等，均可使心肌受损、收缩性减弱，出现心力衰竭。现心力衰竭。v休克持续时间越久，心力衰竭越严重，预后越差。休克持

11、续时间越久，心力衰竭越严重，预后越差。心力衰竭是休克病人的三大死因之一。心力衰竭是休克病人的三大死因之一。中国航天科工集团公司培训中心脑脑v 休克时血压降低，脑灌注压和脑血流下降，出现脑缺氧，休克时血压降低，脑灌注压和脑血流下降，出现脑缺氧，丧失对脑血流的调节作用，因此，可出现丧失对脑血流的调节作用，因此，可出现脑水肿脑水肿和和颅内压颅内压增高增高等病理改变。病人可表现出各种程度的意识障碍。等病理改变。病人可表现出各种程度的意识障碍。肝肝v 休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍，微血栓形成，肝休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍，微血栓形成，肝小叶中心区坏死，网状内皮细胞受损，解毒能力减弱，产小叶

12、中心区坏死，网状内皮细胞受损，解毒能力减弱，产生内毒素血症，同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原，加重生内毒素血症，同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原，加重了代谢紊乱和酸中毒，这些改变都促使休克恶化。严重病了代谢紊乱和酸中毒，这些改变都促使休克恶化。严重病人可有黄疸、酶谱升高、肝昏迷等表现。人可有黄疸、酶谱升高、肝昏迷等表现。中国航天科工集团公司培训中心胃肠道胃肠道v休克时胃肠因缺血、淤血、缺氧和休克时胃肠因缺血、淤血、缺氧和DIC形成，肠形成，肠壁水肿，消化腺分泌抑制，胃肠运动减弱，粘膜壁水肿，消化腺分泌抑制，胃肠运动减弱，粘膜糜烂，形成糜烂，形成应激性溃疡应激性溃疡（stress ulcer），肠道

13、），肠道细菌大量繁殖，肠粘膜屏障功能严重削弱，大量细菌大量繁殖，肠粘膜屏障功能严重削弱，大量内毒素甚至细菌可以入血，从而使休克加重。内毒素甚至细菌可以入血，从而使休克加重。中国航天科工集团公司培训中心休克的临床分期与病理变化的对应关系及表现休克的临床分期与病理变化的对应关系及表现临床分期临床分期病理变化病理变化尿尿 量量皮肤粘膜皮肤粘膜脉脉 搏搏血血 压压休克前期休克前期休克期休克期休克晚期休克晚期微循环痉挛期微循环痉挛期微循环扩张期微循环扩张期微循环衰竭期微循环衰竭期苍白、湿冷苍白、湿冷花斑、冰冷花斑、冰冷瘀点、瘀斑瘀点、瘀斑速，速，100次次/分以下分以下细速，细速，120次次/分分摸不清

14、摸不清变化不大变化不大脉压缩小脉压缩小血压下降血压下降脉压更小脉压更小测不到测不到30ml/h更少或无尿更少或无尿无尿无尿神志变化神志变化清楚，清楚，烦躁不安烦躁不安尚清楚，尚清楚，表情淡漠表情淡漠意识模糊，意识模糊，昏迷昏迷20%(40%(1600ml)代酸DICMSOF中国航天科工集团公司培训中心感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现v低动力型表现为冷休克，病人体温降低、烦躁不低动力型表现为冷休克，病人体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、脉压缩小、绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、脉压缩小、尿量

15、骤减。尿量骤减。v高动力型表现为暖休克，病人神志清楚、面色潮高动力型表现为暖休克，病人神志清楚、面色潮红、手足温暖、血压下降、脉搏慢而有力。但到红、手足温暖、血压下降、脉搏慢而有力。但到晚期也可转变为冷休克，甚至心力衰竭、外周血晚期也可转变为冷休克，甚至心力衰竭、外周血管瘫痪而成低排低阻型休克。管瘫痪而成低排低阻型休克。中国航天科工集团公司培训中心v实验室检查：实验室检查：周围血检查：红细胞计数、血红蛋白值、红细胞周围血检查：红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比积等比积等动脉血气分析：动脉血气分析：PaCO2、PaO2血浆电解质：血浆电解质：K、Na、Cl肾功监测肾功监测:血尿素氮、尿比重、尿常规

16、血尿素氮、尿比重、尿常规DIC监测：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋监测：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量、白原含量、3P试验等试验等辅助检查辅助检查中国航天科工集团公司培训中心v影响学检查影响学检查线检查：摄片或透视，对判断是否因骨折、气胸、线检查：摄片或透视，对判断是否因骨折、气胸、血胸、空腔脏器破裂等而引起休克有意义。血胸、空腔脏器破裂等而引起休克有意义。检查：对判断是否为实质性脏器破裂引起的休克，检查：对判断是否为实质性脏器破裂引起的休克，或有无颅脑损伤有价值。或有无颅脑损伤有价值。3.超声波检查：对判断是否为感染、实质性器官损超声波检查：对判断是否为感染、实质性器官损伤等导致

17、的休克有帮助。伤等导致的休克有帮助。中国航天科工集团公司培训中心中心静脉压测定中心静脉压测定中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：右心房及胸腔内上、下腔静右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。脉的压力。正常值：正常值：512cmH2Ov血流动力学检查血流动力学检查测压计测压计三通三通输液输液通路通路中国航天科工集团公司培训中心v CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。v 只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。免影响测量值。v

18、 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，为负值时，很容易吸入空气。很容易吸入空气。v 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时次，测压管每日更换，有污染时随时换。换。v 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。v 使用呼吸机正压通气，使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。值，测压时可暂时脱

19、开呼吸机。v 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后值，应在安静后1015分钟分钟测。测。v 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。CVP测量注意事项测量注意事项中国航天科工集团公司培训中心肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）测定：）测定：反映肺循环、左心房和左心室的压力。反映肺循环、左心房和左心室的压力。正常值：正常值：中国航天科工集团公司培训中心休克的治疗原则休克的治疗原则迅速采取扩容疗法迅速采取扩容疗法根本性消除休克的致病因素消除休克的致病因素维护重要器官功能维护重要

20、器官功能纠正水、电解质紊乱及酸中毒纠正水、电解质紊乱及酸中毒中国航天科工集团公司培训中心休克治疗紧急救治休克治疗紧急救治v（1）处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、）处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎止血带法，必止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎止血带法，必要时使用要时使用抗休克裤抗休克裤（military antishock trousers,MAST）止血。）止血。v（2）保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸）保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时行气管插管或气管切开，道分泌物

21、或异物。给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。给予呼吸机辅助呼吸。v（3）安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高）安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高2030，下肢抬高，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量。卧位，以增加回心血量。v（4）其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐）其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。水或烧伤饮料。中国航天科工集团公司培训中心抗休克裤的应用抗休克裤的应用中国航天科工集团公司培训中心错误方法错误方法正确方法正确方法中国航天科工集团公司培训中心v补充血容量是治疗休克补充血容量是治疗休克最基本和最首要最基本和最首要的措施，也是

22、的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。v原则是原则是及时、快速、足量及时、快速、足量。v在连续监测血压、在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整和尿量的基础上，估计和调整补液量。补液量。v常用液体为晶体液和胶体液。一般常用液体为晶体液和胶体液。一般先输先输注扩容作用迅注扩容作用迅速的速的晶体液晶体液（如等渗盐水、平衡盐溶液），（如等渗盐水、平衡盐溶液），再给予再给予扩扩容作用持久的容作用持久的胶体液胶体液（如低分子右旋糖酐、代血浆、（如低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白），必要时输注全血血浆、白蛋白），必要时输注全血 或红细胞等。

23、或红细胞等。v近年发现近年发现3%7.5%氯化钠溶液有良好的扩容和减氯化钠溶液有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用，可用于休克的复苏治疗。轻组织细胞肿胀的作用，可用于休克的复苏治疗。休克治疗扩容休克治疗扩容中国航天科工集团公司培训中心v根本性治疗：应在有效循环血量恢复后，及时实根本性治疗：应在有效循环血量恢复后，及时实施针对病因的手术治疗，必要时可边抗休克。施针对病因的手术治疗，必要时可边抗休克。v纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌流，适时和适量的给予碱性药物组织灌流，适时和适量的给予碱性药物。v宁酸勿碱宁酸勿碱休克治疗病因治疗休克治疗病

24、因治疗休克治疗纠酸休克治疗纠酸中国航天科工集团公司培训中心休克治疗调节血管张力休克治疗调节血管张力v应用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的血管活应用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌流。肾和肠道等内脏器官的组织灌流。v血管活性药物主要包括血管收缩剂（如多巴胺、去血管活性药物主要包括血管收缩剂（如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等）、扩张剂（如酚妥拉、酚甲肾上腺素、间羟胺等）、扩张剂（如酚妥拉、酚苄明、阿托品等）及强心药物（如毛花甙丙、多巴苄明、阿托品等）及强心药物（如毛花甙丙

25、、多巴胺、多巴酚丁胺等）。胺、多巴酚丁胺等）。v血管活性药物的选择应结合病情，兼顾重要脏器的血管活性药物的选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。中国航天科工集团公司培训中心以扩血管药为主，在充分补充血容量的基础上应用！由于过敏、麻醉等血管床扩大所致的休克，可早期应用缩血管药！中国航天科工集团公司培训中心v休克发展到的休克发展到的DIC阶段（阶段（初期初期），需用），需用肝素肝素抗凝抗凝治疗，用量为，每小时一次。治疗，用量为，每小时一次。vDIC晚期晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用，纤维蛋白溶解系统机能亢进

26、，可使用抗纤溶药抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基乙酸、抗血小板粘，如氨甲苯酸、氨基乙酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和低附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。分子右旋糖酐等。休克治疗改善微循环休克治疗改善微循环中国航天科工集团公司培训中心休克治疗控制感染休克治疗控制感染v控制感染的基本原则是处理原发感染灶和应用抗控制感染的基本原则是处理原发感染灶和应用抗菌药物。菌药物。v原发感染灶的存在是引起感染性休克的主要原因，原发感染灶的存在是引起感染性休克的主要原因，只有尽早处理，才能彻底纠正休克和巩固疗效。只有尽早处理，才能彻底纠正休克和巩固疗效。v对病原菌尚未确定者

27、，可根据外科感染的一般规对病原菌尚未确定者，可根据外科感染的一般规律，使用抗菌药物；对病原菌以明确者，则应根律，使用抗菌药物；对病原菌以明确者，则应根据细菌药物敏感试验结果选择抗菌药物，以提高据细菌药物敏感试验结果选择抗菌药物，以提高抗菌疗效，减少耐药菌株的产生。抗菌疗效，减少耐药菌株的产生。中国航天科工集团公司培训中心休克治疗糖皮质激素的应用休克治疗糖皮质激素的应用v对严重休克及感染性休克的病人，可使用皮质类对严重休克及感染性休克的病人，可使用皮质类固醇治疗。固醇治疗。v其主要作用：其主要作用：1.降低外周血管阻力，改善微循环。降低外周血管阻力，改善微循环。2.保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶

28、体破裂。保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。3.增强心肌收缩力，增加心排血量。增强心肌收缩力，增加心排血量。4.增进腺体功能，防止白细胞凝集。增进腺体功能，防止白细胞凝集。5.促进糖异生，减轻酸中毒。促进糖异生，减轻酸中毒。中国航天科工集团公司培训中心护理护理评估护理护理评估1健康史与相关因素2身体状况3心理和社会状况中国航天科工集团公司培训中心观察意识、生命体征及尿量的变化观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目观察项目 血容量不足血容量不足 血容量已补足血容量已补足 神神 志志 烦躁、淡漠、昏迷烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静清醒、安静 皮皮 肤肤 苍白、紫钳、瘀班苍白、紫钳、瘀班 红润红润

29、 颈静脉充盈（平卧）颈静脉充盈（平卧）塌陷塌陷 充盈充盈 指甲试验指甲试验 转红慢或紫绀转红慢或紫绀 1s内转红内转红 四肢温度四肢温度 厥凉厥凉 温暖温暖 呼呼 吸吸 浅速浅速 正常正常 脉脉 搏搏 细速细速100/min 有力有力100/min 收缩压收缩压 12kPa 12kPa 脉脉 压压 4kPa 4kPa 尿尿 量量 30ml/hr 30ml/hr 身体状况评估身体状况评估中国航天科工集团公司培训中心脉率/收缩压（mmHg）=休克指数0.5 无休克 1.0-1.5 有休克 2.0 严重休克 身体状况评估身体状况评估体温突然升高到40以上或降低到36以下，病情危重呼吸增至30次/分钟

30、以上或8次/分钟以下，病情危重中国航天科工集团公司培训中心护理护理诊断护理护理诊断/问题问题病例：病例：成人，男，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁成人，男，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白，入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白，脉搏脉搏120120次次/分，细弱，血压分，细弱，血压12/9kPa12/9kPa（90/70mmHg90/70mmHg），），口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂临床诊断肝破裂病例分析病例分析中国航天科工集团

31、公司培训中心护理护理诊断护理护理诊断/问题问题 3 3、如病情继续发展，病人出现谵妄、躁动不安，、如病情继续发展，病人出现谵妄、躁动不安，呼吸急促、不规律，护理诊断中应增加哪些内容？呼吸急促、不规律，护理诊断中应增加哪些内容？4 4、试分析对这个病例最主要的护理措施有哪些？、试分析对这个病例最主要的护理措施有哪些？请对病例进行分析，并回答下列问题：请对病例进行分析，并回答下列问题：1 1、此病人是否存在休克？若存在属于哪一类？、此病人是否存在休克？若存在属于哪一类？2 2、写出该病人当前的主要护理诊断。、写出该病人当前的主要护理诊断。中国航天科工集团公司培训中心护理护理诊断护理护理诊断/问题问

32、题v体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。v组织灌流量改变组织灌流量改变 与体液不足、微循环障碍有关。与体液不足、微循环障碍有关。v气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。关。v体温过高或体温过低体温过高或体温过低 与感染、组织灌流不足有关。与感染、组织灌流不足有关。v有感染的危险有感染的危险 与免疫力降低、侵入性检查有关。与免疫力降低、侵入性检查有关。v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与微循环障碍、皮肤长时间受与微循环障碍、皮肤长时间受压有关。压有关。v有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍、血压降

33、低、烦躁不安等有关。与意识障碍、血压降低、烦躁不安等有关。v潜在并发症潜在并发症 多系统器官功能障碍综合征（多系统器官功能障碍综合征（MODS）。）。主要护理诊断主要护理诊断中国航天科工集团公司培训中心（一）补充血容量，恢复有效循环血量 v（1）建立静脉通路（）建立静脉通路（2条）条）v（2）合理补充液体补什么？怎么补？合理补充液体补什么？怎么补？v（3）观察病情变化）观察病情变化 尿量是反映组织灌流情况的尿量是反映组织灌流情况的 最佳定量指标。最佳定量指标。v（4）准确记录出入量）准确记录出入量 护理护理措施护理护理措施中国航天科工集团公司培训中心扩容的护理扩容的护理扩容常用液体扩容首选平衡

34、盐，休克期首选碳酸氢钠等渗氯化钠溶液！电解质溶液乳酸钠林格液碳酸氢钠等渗氯化钠溶液中国航天科工集团公司培训中心扩容的护理扩容的护理扩容常用液体全血及血浆右旋糖酐低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐扩容、疏通微循环扩容理想胶体液，在急性大量失血失液的抢救中极为重要！中国航天科工集团公司培训中心v怎么补？怎么补？先晶后胶；先晶后胶；晶体晶体:胶体胶体3:1 CVP和和BP调整调整 CVPCVP BPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常 血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对过心功能不全或血容量相对过多多强心，纠酸，舒强心，

35、纠酸，舒血管血管高高正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常 低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml，510分钟内经静脉滴入，若分钟内经静脉滴入，若BP升高而升高而CVP不变，提示血容量不足；若不变，提示血容量不足；若BP不变而不变而CVP升高，提示心功能不全升高，提示心功能不全中国航天科工集团公司培训中心（二）改善组织灌流情况v安置休克体位（中凹位）安置休克体位（中凹位）v使用休克裤使用休克裤v做好血管活性药物护理做好血管活性药物护理护理护理措施护理护理措施平卧位或将上身（2030 ）、下肢

36、（1520）适当抬高。中国航天科工集团公司培训中心血管收缩药物的护理血管收缩药物的护理 作用部位作用部位 作用特点作用特点 给药方法给药方法 注意事项注意事项 去甲肾上腺去甲肾上腺 兴奋心肌、兴奋心肌、强较短强较短 静脉点滴静脉点滴 1、时机：、时机：素素 收缩血管收缩血管 当血压严重当血压严重 不足时适量不足时适量 阿拉明阿拉明 同上同上 弱较短弱较短 肌注或点滴肌注或点滴 使用使用 2、观察有、观察有 多巴胺（小多巴胺（小 兴奋心肌、兴奋心肌、强较长强较长 点滴、与缩点滴、与缩 无漏药无漏药 剂量）剂量）扩张内脏血扩张内脏血 管药和用管药和用 3、如有四、如有四 管管 肢撅冷、尿肢撅冷、尿

37、 量减少应停量减少应停 止止 中国航天科工集团公司培训中心血管扩张药物的护理血管扩张药物的护理 作用部位作用部位 作用特点作用特点 给药方法给药方法 注意事项注意事项 奋妥拉明奋妥拉明 扩张小血扩张小血 强较短强较短 静脉点滴、静脉点滴、1、条件：、条件：补足血容量补足血容量 室收缩室收缩 2、观察：、观察：有无体位低有无体位低 山晾菪碱山晾菪碱 舒张平滑舒张平滑 弱较短弱较短 分次静注分次静注 血压血压 肌、稳定细肌、稳定细 3、使用输、使用输 胞膜胞膜 液泵控制滴液泵控制滴 硝普钠硝普钠 扩张小扩张小A、强较长、强较长、点滴点滴 速速 V 管、增强左管、增强左与去甲合用与去甲合用中国航天科

38、工集团公司培训中心（三）促进气体交换（三）促进气体交换v（1）常规给予氧气吸入）常规给予氧气吸入v（2）严密监测呼吸功能）严密监测呼吸功能 进行性呼吸困难、发绀、氧分压进行性呼吸困难、发绀、氧分压案例分析案例分析 情景一情景一问题一问题一_年年_月月_日，张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，日，张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正正值你路过出事地点。你看到张女士面色苍白、精神紧张、痛苦值你路过出事地点。你看到张女士面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质呻吟，右侧大腿有一伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。外露。你想如何帮助张女士呢？请按照先后顺序

39、回答这个问题。你想如何帮助张女士呢？请按照先后顺序回答这个问题。情景和问题一情景和问题一 首先，握住张女士的手或扶持其身体，对张女士说，请你首先，握住张女士的手或扶持其身体，对张女士说，请你不要紧张，我是不要紧张，我是xx医院的护士，让我来帮助你。紧接，询问是医院的护士，让我来帮助你。紧接，询问是否有人呼叫否有人呼叫120急救电话，若没有呼叫，立即给急救电话，若没有呼叫，立即给120打电话，明打电话，明确告知出事地点、病人大体情况。确告知出事地点、病人大体情况。挂电话后，马上用清洁的衣物或布单为张女士包裹伤口，挂电话后，马上用清洁的衣物或布单为张女士包裹伤口，并适当加压。最好找条有松紧的带子在

40、伤口上方暂做结扎，但并适当加压。最好找条有松紧的带子在伤口上方暂做结扎，但一定要起到控制动脉出血的作用，记住扎带子的时间。一定要起到控制动脉出血的作用，记住扎带子的时间。为张女士安置一个舒适的姿势或卧位，若发现肢体发凉，为张女士安置一个舒适的姿势或卧位，若发现肢体发凉，应为其盖件衣服，并进行安慰和心理支持，等待救护车的到应为其盖件衣服，并进行安慰和心理支持，等待救护车的到来。救护车来到后，帮助救护人员将张女士抬上担架，送上救来。救护车来到后，帮助救护人员将张女士抬上担架，送上救护车，并向救护人员交代结扎止血带子的时间。护车，并向救护人员交代结扎止血带子的时间。参考答案参考答案 情景二情景二问题

41、二问题二张女士，来到医院后，除精神紧张、面色苍白外，还有肢张女士，来到医院后，除精神紧张、面色苍白外，还有肢体冰凉，血压体冰凉，血压96/70mmHg，脉率，脉率106次，呼吸急促。次，呼吸急促。张女士有无休克？若有，属于休克哪一期？治疗原则是什么？张女士有无休克？若有，属于休克哪一期？治疗原则是什么？情景及问题二情景及问题二 张女士有休克，属于休克前（代偿）期。其处理原则是：张女士有休克，属于休克前（代偿）期。其处理原则是：1.扩容治疗：是纠正该病人休克的关键措施之一。扩容治疗：是纠正该病人休克的关键措施之一。2.病因治疗：休克好转后，立即进行手术治疗，是纠正该病病因治疗：休克好转后，立即进

42、行手术治疗，是纠正该病人休克的关键措施之二。人休克的关键措施之二。3.控制感染：应用抗菌药物和控制感染：应用抗菌药物和TAT，预防化脓性感染和破伤，预防化脓性感染和破伤风是必不可少的措施。风是必不可少的措施。4.纠正酸中毒：休克早期由于存在短暂的呼吸性碱中毒，故纠正酸中毒：休克早期由于存在短暂的呼吸性碱中毒，故不主张早期使用碱性药物；轻度酸中毒在扩容治疗后会随之缓不主张早期使用碱性药物；轻度酸中毒在扩容治疗后会随之缓解，也不需用碱性药物；若酸中毒严重，经扩容治疗不能纠正解，也不需用碱性药物；若酸中毒严重，经扩容治疗不能纠正时，则需给予碱性溶液。时，则需给予碱性溶液。5.其他治疗：如酌情使用血管

43、活性药物、糖皮质激素等。其他治疗：如酌情使用血管活性药物、糖皮质激素等。情景二答案情景二答案 情景三情景三问题三问题三请按临床思维方法，谈谈小张护士应如何为张女士提供护理？请按临床思维方法，谈谈小张护士应如何为张女士提供护理？情景和问题三情景和问题三加内固定术。加内固定术。术前备皮 术前备皮 配血 400ml 配血 400ml 阿托品 0.5 im 术前30分钟 阿托品 0.5 im 术前30分钟 苯巴比妥钠 1.0 im 术前30分钟 苯巴比妥钠 1.0 im 术前30分钟 问题三参考答案问题三参考答案 4.治疗期间，严密观察病人的意识、精神、面色、唇 4.治疗期间，严密观察病人的意识、精神

44、、面色、唇色、肢端颜色及温度、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、动色、肢端颜色及温度、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、动脉血气分析等变化，以判断扩容治疗的效果，必要时进行脉血气分析等变化，以判断扩容治疗的效果，必要时进行CVP监测。若上述情况明显好转，表示治疗有效。CVP监测。若上述情况明显好转，表示治疗有效。5.抗休克治疗同时，应定时给病人翻身体位，因休克时 5.抗休克治疗同时，应定时给病人翻身体位，因休克时皮肤微循环不良，很容易因长时间受压而出现压疮。但翻身皮肤微循环不良，很容易因长时间受压而出现压疮。但翻身时必须轻柔平稳，防止体位变动过大，加重休克。若病人烦时必须轻柔平稳，防止体位变动过大，加

45、重休克。若病人烦躁不安，应采取保护措施，防止坠床、输液针头脱出等情况躁不安，应采取保护措施，防止坠床、输液针头脱出等情况发生。发生。6.在抗休克的同时，还应积极做好手术前准备，如协助 6.在抗休克的同时，还应积极做好手术前准备，如协助摄片检查、做交叉配血、做皮肤准备、做麻醉前给药等。摄片检查、做交叉配血、做皮肤准备、做麻醉前给药等。7.病人休克纠正后，通知手术室接病人或将病人送至手 7.病人休克纠正后，通知手术室接病人或将病人送至手术室，去手术室前准备好病历、X线片及手术中需要的其他术室，去手术室前准备好病历、X线片及手术中需要的其他物品。物品。8.病人去手术室后，做好床单元的准备。8.病人去

46、手术室后，做好床单元的准备。中国航天科工集团公司培训中心练 习 题1、以下哪项能正确反映组织灌流情况，是观察休克的重要指标？A 血压 B 脉搏 C 尿量 D 中心静脉压 E 神志2、以下哪项能反映血容量、心功能和血管张力的综合状况？A 血压 B 脉搏 C 尿量 D 中心静脉压 E 神志3、某病人正在快速输液，监测得CVP18cmH2O,BP80/60mmHg,应如何处理？A 按原速输液 B 减慢输液 C 加速输液D 减慢输液，给强心甙 E 原速输液加强心甙中国航天科工集团公司培训中心练 习 题1、以下哪项是低血容量性休克？A 大面积烧伤早期 B 骨折 C 挤压伤 D 急性胰腺炎 E 脓毒败血症2、各类休克的发病机制共同点是？A 心搏出量降低 B 血液损失 C 血压下降D 血管扩张 E 有效循环血量锐减3、下列哪项是休克早期的表现？A 神志淡漠 B 脉压变小 C 面色紫绀D 酸中毒 E 血压下降中国航天科工集团公司培训中心练 习 题4、以下哪项是休克晚期的表现？A 血压下降 B 尿量减少 C 酸中毒 D 广泛出血倾向 E 神志淡漠5、下列哪项是微循环衰竭期的最基本变化？A 血管内形成广泛微血栓 B 亚细胞结构变化C 溶酶体破裂 D 器官功能衰竭 E 全身出血6、下列哪项是抗休克的根本性措施？A 扩充血容量 B 祛除病因 C 血管活性药物D 纠正酸中毒 E 肾上腺皮质激素