从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗

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1、从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗阜外心血管病医院急症抢救中心阜外心血管病医院急症抢救中心朱俊朱俊六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷负荷剂量达剂量达37.8g,37.8g,维持量达维持量达1.2g/d)1.2g/d)，出现严重毒副作用，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮19891989和和19911991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CA

2、ST I(CAST I和和II)II)的结果表明，的结果表明，I IC C类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位胺碘酮发展简史抗心律失常药物应用l从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性程，以及合理应用抗心律失常药的重要性lCASTCAST试验后心律失常治疗观念转变：试验后心律失常治疗观念转变：强调基础疾病治疗，去除诱因强调基础疾病治疗，去

3、除诱因 降低死亡率降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学状态血流动力学状态 消除由心律失常引起的症状消除由心律失常引起的症状抗心律失常药物评价l药物控制心律失常的药物控制心律失常的有效性有效性l安全性安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性性变力、脏器毒性l远期预后影响远期预后影响胺碘酮指南的制定l4040余年的临床应用，积累一定的经验余年的临床应用，积累一定的经验l胺碘酮的有效性及安全性有了循证医学的证据l9090年代后年代后AMAM使用全球性增长，到使用全球性增长，到19981998年占了总的抗

4、心律年占了总的抗心律失常药物处方的失常药物处方的24.124.1l胺碘酮的药理、药代和临床使用的复杂性胺碘酮的药理、药代和临床使用的复杂性l有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良作用作用l国外已经有相应的指南国外已经有相应的指南l为了规范化及合理应用的需要，制定了我国的指南为了规范化及合理应用的需要，制定了我国的指南化学结构式碘化苯并呋喃衍生物碘化苯并呋喃衍生物 钾通道阻滞钾通道阻滞(IIIIII类药物类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（I IKsKs、I IKrKr）。阻滞超）。阻滞超

5、快激活的延迟整流钾电流（快激活的延迟整流钾电流（I IKurKur）和内向整流钾电流（）和内向整流钾电流（I IK1K1）不同于其它纯不同于其它纯类药（选择阻滞类药（选择阻滞I Ikrkr ），具有一定的使用依赖），具有一定的使用依赖性，尽管延长性，尽管延长QTQT，极少产生扭转室速，极少产生扭转室速钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)不同于其它不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能功能作用特点：作用特点：多因素作用多因素作用作用特点：作用特点：多因素作用多因素作用钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)(E

6、AD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD)(DAD)减少扭转室速减少扭转室速非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能受体肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于性。利于VT/VFVT/VF防治，防治，减慢窦性心律减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用药理作用(1)(1)降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减

7、慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)RRRR间期延长间期延长PRPR间期延长间期延长QTQT间期延长间期延长QRSQRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T T波波药代动力学特点药代动力学特点l极高的脂溶性，分布容积大（极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg60L/kg）l易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积l口服生物利用度口服生物利用度3

8、030-50-50，口服达峰时间，口服达峰时间2.5-52.5-5小时小时l静脉达峰时间静脉达峰时间15-3015-30分钟分钟l属三室模型属三室模型l血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度和剂量呈线性相关l需要数月达到血浆稳态需要数月达到血浆稳态l血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好l肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄l清除半衰期变异大且长清除半衰期变异大且长:口服口服 35-11035-110天天 l胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮

9、的清除半衰期更长的清除半衰期更长 不同剂型不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I,II,IVI,II,IV类抗心律失常类抗心律失常药物的作用，药物的作用，IIIIII类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效起效,负荷量越大，起效越快负荷量越大，起效越快静脉起效时间数小时静脉起效时间数小时 胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用以上特点决定了：以上特点决定了

10、：l胺碘酮具有广谱抗心律失常作用胺碘酮具有广谱抗心律失常作用l用药方法用药方法负荷量维持量负荷量维持量l起效时间长，停药后清除时间长起效时间长，停药后清除时间长l用药的复杂性用药的复杂性胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮的作用胺碘酮的作用直接转复为窦性直接转复为窦性不能转复，但心室率降低不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状改善，血液动力学及症状改善降低电击心房除颤阈值降低电击心房除颤阈值(不同于不同于I I类类)有利于电击复律后窦律的维持有利于电击复律后窦律的维持胺碘酮转复心房颤动胺碘酮转复心房颤动l急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁(口服口服)l急性转律，与急性转律，与I

11、CIC类药物类药物(氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮)比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h(1h内内)，ICIC类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮的转复率胺碘酮 略优于略优于ICIC类药物类药物l转复转复48h48h内房颤内房颤 先给静脉负荷先给静脉负荷150150300mg300mg静注，静注，20mg/kg 24h20mg/kg 24h静静滴滴 有效转复律可达有效转复律可达55559595l超过超过48h 48h 房颤转复房颤转复 华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.0INR 2.03.0 3.0 600mg/d600mg/d一周，一周

12、，400mg/d400mg/d一周，一周，200mg/d 200mg/d 维持维持 不能转复者电复律不能转复者电复律 胺碘酮用于低剂量乙胺碘呋酮低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心用于心房颤动或心房扑动心脏转复后房扑动心脏转复后维持窦性心律维持窦性心律JAMA JAMA 1992;267:3332-33331992;267:3332-33338989例例心脏转复后心脏转复后1 1、2 2和和3 3年间维持年间维持窦性心律病人的累积百分比分窦性心律病人的累积百分比分别为别为61%61%、56%56%和和53%53%胺碘酮对难治性房胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性颤或房扑维持窦性心律的长期疗效心律的长

13、期疗效Am J Cardiol 1995;Am J Cardiol 1995;76:47-5076:47-50110110例例对慢性房颤对慢性房颤1 1年、年、3 3年和年和5 5年维年维持窦律分别为持窦律分别为95 95、9090和和 8282对阵发性房颤对阵发性房颤1 1年、年、3 3年和年和5 5年年维持窦律分别为维持窦律分别为8080、5757和和 43%43%CTAFCTAFThe New England The New England Journal of Journal of Medicine-Vol.Medicine-Vol.342 March 30 2000342 March

14、 30 2000403403例例胺碘酮：胺碘酮：69%69%传统治疗：传统治疗：39%39%胺碘酮在预防房颤复发方面胺碘酮在预防房颤复发方面较较索他洛尔或普罗帕酮更为索他洛尔或普罗帕酮更为胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF)研究背景：研究背景：恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立立 对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较 其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进 行证实行证实研究机构研究机构：加拿大全

15、国加拿大全国1919家心脏病研究中心家心脏病研究中心研究设计研究设计：多中心，前瞻性，随机，对照研究多中心，前瞻性，随机，对照研究研究对象研究对象：403403例，最近例，最近6 6个月内发生有症状的房颤个月内发生有症状的房颤(其中至少有一其中至少有一 次房颤必须持续次房颤必须持续1010分钟以上，并需通过心电图证实分钟以上，并需通过心电图证实)并计并计 划进行长期的抗心律失常治疗的患者划进行长期的抗心律失常治疗的患者-Vol.342 March 30 2000胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF)治疗方案：治疗方案：随机分组，随机分组，403403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后

16、，例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后，随机分成二组：随机分成二组：胺碘酮组胺碘酮组 传统治疗组：索他洛尔，心律平传统治疗组：索他洛尔，心律平 研究方法：研究方法：胺碘酮口服负荷量后：胺碘酮口服负荷量后：200 200 毫克毫克/天天 索他洛尔：平均索他洛尔：平均239239毫克毫克/天天 心律平：平均心律平：平均544544毫克毫克/天天 随访时间：随访时间：1-2 1-2 年年结果：结果：胺碘酮：胺碘酮：69%69%传统治疗：传统治疗：39%(P0.001)39%(P0.001)胺碘酮组：胺碘酮组：340340天天传统治疗组：传统治疗组：201201天天(P0.05)(P0.05)胺碘酮组：

17、胺碘酮组：34%34%传统治疗组：传统治疗组：46%46%(P=0.01)(P=0.01)因不良反应中断治疗：因不良反应中断治疗：胺碘酮组：胺碘酮组：18%18%传统治疗组：传统治疗组：11%(NS)11%(NS)因疗效差中断治疗：因疗效差中断治疗：胺碘酮组：胺碘酮组：8%8%传统治疗组：传统治疗组：28%(P 28%(P 0.001)0.001)胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF)1008060402000100200300400500600随访时间(天)未复发的患者(%)P 65岁性别男女器质性心脏病表现有无心血管疾病表现有无房颤类型阵发性持续性首诊时间6个月 6个月左房大小

18、45mm45mm左室肥大是否临床症状明显的二尖瓣或动脉瓣是否0.00.20.4 0.6 0.8 1.0 1.2我国关于胺碘酮治疗房颤的文献我国关于胺碘酮治疗房颤的文献 1994 1994年杨艳敏等年杨艳敏等 8181例慢性房颤，用药后例慢性房颤，用药后9 9例转复，余例转复，余7272例电转复。平均随访例电转复。平均随访14._14._月月 。维持窦性心律半。维持窦性心律半年年71.6%71.6%，1 1年年63.0%63.0%_ _年任自文等年任自文等 6868例非瓣膜病性房颤例非瓣膜病性房颤(阵发房颤阵发房颤5656例例,持续房颤持续房颤1212例例)。随访平均。随访平均3.83.8年。显

19、效（阵发发作年。显效（阵发发作消失，持续转复）消失，持续转复）72.1%72.1%，有效（阵发发作减少有效（阵发发作减少60%60%，持续转为阵发），持续转为阵发）14.7%14.7%_ _年刘坤申等年刘坤申等 108108例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率1 1个月，半年，个月，半年，1 1年和年和2 2年分别为年分别为98.1%98.1%，88.3%88.3%，71.8%71.8%，56.3%56.3%。而奎尼丁为。而奎尼丁为65.0%65.0%，20.0%20.0%，0 0，0 0 胺碘酮控制房颤心室率胺碘酮控制房颤心室率l胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降

20、低室率，但胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长期应用可能有一定副作用（长期应用可能有一定副作用（bb类），但对类），但对危重患者控制室率（危重患者控制室率（）l阻滞剂（阻滞剂（）l钙拮抗剂（钙拮抗剂（）l洋地黄：伴有心功能不全者选用洋地黄：伴有心功能不全者选用 胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮治疗房颤的进展 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常 及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持 窦性心律者明显增多窦性心律者明显增多

21、心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作应用依贝沙坦维持持续型心房颤动应用依贝沙坦维持持续型心房颤动患者的窦性心律患者的窦性心律 Circulation.2002;106:331-336l房颤持续房颤持续7 7天以上的患者随机分为天以上的患者随机分为2 2组：组：I I组接受胺碘组接受胺碘酮合并依贝沙坦，酮合并依贝沙坦，IIII组只用胺碘酮组只用胺碘酮l2 2个月窦性心律：个月窦性心律：I I组组84.7984.79，IIII组组63.1663.16（p p0.0180.018）l多变量分析显示应用血管紧张素多变量分析显示应用血管紧张素受体阻滞剂是复受体阻滞剂是复律后与

22、维持窦性心律相关的唯一重要变量。用依贝律后与维持窦性心律相关的唯一重要变量。用依贝沙坦治疗的患者的房颤复发的危险度是沙坦治疗的患者的房颤复发的危险度是0.350.35l结论：用依贝沙坦加胺碘酮降可低患者结论：用依贝沙坦加胺碘酮降可低患者2 2个月内房颤个月内房颤的复发率，延长第的复发率，延长第1 1次心律失常复发的时间。在胺碘次心律失常复发的时间。在胺碘酮治疗中加入依贝沙坦降低心律失常的复发酮治疗中加入依贝沙坦降低心律失常的复发他汀与房颤他汀与房颤lFurio Colivicchi et al:Effects of statin therapy on the recurrence of per

23、sistent atrial fibrillation in patients with essential hypertension 851 consecutive patients(59,3%males;mean age 69,3 years)with essential hypertension,initial admission for persistent AF,discharge from hospital in sinus rhythm after effective pharmacological or electrical cardioversion,no clinical

24、or laboratory evidence of any other concomitant cardiac disease,including coronary artery disease or any form of relevant valvular dysfunction.他汀与房颤他汀与房颤 Pharmacological treatment at discharge included statins in 294 patients(34,5%)Patients treated with statins showed significantly higher baseline t

25、otal cholesterol levels(p4.0mmol/L.K4.0mmol/L.静脉用药期间主要不良作用为低血压静脉炎，药液浓度2mg/ml宜选用大静脉应用注意事项应用注意事项胺碘酮终止持续性室速相对差，药物不能终止时应尽快电胺碘酮终止持续性室速相对差，药物不能终止时应尽快电复律复律药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小时甚至几药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可天的时间。在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。能的方法终止发作，等待预防作用的出现。重症患者可考虑合用重症患者可

26、考虑合用阻滞剂阻滞剂口服胺碘酮剂量过低口服胺碘酮剂量过低(监测监测QT QT 不延长者提示心肌内积蓄量不延长者提示心肌内积蓄量不足不足)而导致室性心律失常复发时，可再负荷（静脉或口而导致室性心律失常复发时，可再负荷（静脉或口服），心律失常控制后开始新的口服维持量服），心律失常控制后开始新的口服维持量QTQT延长是药理作用体现而非毒性反应（与奎尼丁，索他洛延长是药理作用体现而非毒性反应（与奎尼丁，索他洛尔间期延长意义不同，尔间期延长意义不同，TdPTdP与与QTQT延长无明确相关）延长无明确相关）静脉与口服转换静脉与口服转换l可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的可达龙静脉注射液，用于

27、需要快速反应或口服不允许的情况下情况下l没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 l静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 l静脉用药一般静脉用药一般3-43-4天天l可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 l如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间 研究背景：研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率。院外心脏停搏的患者的

28、复苏成功率。研究设计：研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究随机，双盲，安慰剂对照的研究 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图一级终点一级终点 入院时的生存率二级终点二级终点 不良反应 恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数 出院时的存活率 出院时的神经病学状态444434344

29、94939391717121264644141383833330 01010202030304040505060607070所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响79795050363629294343292941411818010203040506070804-164-1616-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂患者的入院存活率%患者出院时的情况患者出院时的情况01020304050607013.413.254

30、.551.516.115.354.550.0所有类型的心律VF原发节律NSD存活无CNS发病存活无CNS发病结论：结论：可达龙可达龙IVIV用于除颤难治性室颤用于除颤难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但心动过缓的较多，但属可控制属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mg

31、iv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVEAmiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation ALIVE试验目的试验目的l利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤，但没有随机

32、临床试验证实室颤，但没有随机临床试验证实l比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用患者中辅助除颤的作用ALIVEALIVE试验设计试验设计l用药方法：用药方法：双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 22次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg2.5mg/kg

33、或利或利多卡因多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响0 05 510101515202025253030353540404545所有病人所有病人室颤室颤停搏或PEA停搏或PEA有循环恢复有循环恢复无循环恢复无循环恢复胺碘酮组胺碘酮组利多卡因组利多卡因组入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响0 05 510101515202025253030早用药组早用药组

34、晚用药组晚用药组胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率入院存活率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结果试验结果试验药物对出院存活率的影响试验药物对出院存活率的影响l胺碘酮组：胺碘酮组：9/41(9/41(全组全组5%)5%)利多卡因组：利多卡因组：5/20(5/20(全组全组3%)p=0.343%)p=0.34 均为起始心律为室颤者均为起始心律为室颤者

35、l以起始心律为室颤者计：以起始心律为室颤者计：胺碘酮组：胺碘酮组：9/1409/140（6.4%6.4%）利多卡因组：利多卡因组：5/1325/132（3.8%3.8%）p=0.32p=0.32ALIVE试验结论试验结论l胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效l对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因l越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大l根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指明在院外除颤无效的室颤中无

36、使用利多卡因的指征征室颤室颤/无脉搏室性心动过速：胺碘酮的安全性无脉搏室性心动过速：胺碘酮的安全性“The use of undiluted amiodarone in the management of out-of-hospital cardiac arrest”Skrifvars MB,Kuisma M,Boyd J,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.l在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在心脏骤停患者中应用的经验和副作在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在心脏骤停患者中应用的经验和副作用用l方法：方法：按照指南，在按照指南，在3

37、3次除颤和肾上腺素后，弹丸注射次除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg300mg胺碘酮，尽量胺碘酮，尽量采用中心静脉采用中心静脉 记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复等情况记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复等情况l结果：结果：180 180 例例 VF/VT,75(42%)VF/VT,75(42%)在接受其他复苏程序时接受未稀释胺碘酮在接受其他复苏程序时接受未稀释胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压，需要血管活性药在使用和未使用在自主循环恢复后和转运中血压，需要血管活性药在使用和未使用胺碘酮者相似胺碘酮者相似l结论结论:The present study suggests that a

38、miodarone can be administered undiluted without unmanageable haemodynamical side-effects in the treatment of out-of-hospital cardiac arrest.This is likely to save time and simplifies the treatment protocol in the prehospital setting.剂量与用法剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续经连续3次除颤次除颤+肾上腺素肾上腺素+1

39、+1次除颤未能成功次除颤未能成功 胺碘酮胺碘酮300 mg（5mg/kg）iviv，然后除颤然后除颤 仍无效仍无效10 15 分钟后，追加分钟后，追加150 mg（2.5mg/kg)室颤转复后，静脉维持室颤转复后，静脉维持持续室速：疗效比较持续室速：疗效比较“Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone(in a new aqueous formulation)for incessant ventricular tachycardia”Somberg JC,Bailin SJ,Haffajee CI,et al.Am J Cardiol

40、 2002;90(8):853-9Somberg JC,Bailin SJ,Haffajee CI,et al.Am J Cardiol 2002;90(8):853-9.l目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效l方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2150mg2次静注）或利多卡因次静注）或利多卡因（100mg2100mg2次静注继以次静注继以2424小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则交换用药。小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则

41、交换用药。l结果：结果：2929例例,胺碘酮组胺碘酮组1818例，利多卡因组例，利多卡因组1111例。例。2 2组基线资料无差异。组基线资料无差异。VT VT 即时终止胺碘酮组即时终止胺碘酮组14 14 例例 (78%)(78%)，利多卡因组，利多卡因组 3(27%)(p 0.05).3(27%)(p 0.05).1 1小时后胺碘酮组小时后胺碘酮组 1212例例 (67%)(67%)，利多卡因组，利多卡因组 1 1 例例(9%)(9%)生存且无室速生存且无室速 (p(p 0.01).0.01).胺碘酮组胺碘酮组33%33%无效，利多卡因组无效，利多卡因组 91%91%24 24小时生存率胺碘酮

42、组小时生存率胺碘酮组39%39%，利多卡因组，利多卡因组 9%(p 0.01).9%(p 0.01).与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组l结论：结论：This study found that amiodarone is more effective than lidocaine This study found that amiodarone is more effective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT.in the treatment of shock-resis

43、tant VT.“Lack of a hypotensive effect with rapid administration of a new aqueous formulation of intravenous amiodarone”Somberg JC,Timar S,Bailin SJ,et al.Am J Cardiol 2004;93(5):576-81.l背景：胺碘酮造成低血压与其溶剂有关，与剂量无关。背景：胺碘酮造成低血压与其溶剂有关，与剂量无关。l方法：方法：评价评价4 4个临床试验中水溶性胺碘酮（无血管活性）中低血压的发生率个临床试验中水溶性胺碘酮（无血管活性）中低血压的发

44、生率 低血压的定义：收缩压下降低血压的定义：收缩压下降25%25%且且 90 mm Hg 90 mm Hg 或收缩压降至或收缩压降至 80 mm Hg.80 mm Hg.l结果：结果：总共总共358358例使用水溶性胺碘酮，例使用水溶性胺碘酮，225225例利多卡因静注，其中例利多卡因静注，其中246 246 在室速中注射在室速中注射 在所有室速发作注射者低血压发生率胺碘酮组在所有室速发作注射者低血压发生率胺碘酮组11%11%，利多卡因组，利多卡因组19%(p=19%(p=NS),NS),2 2组各有组各有1 1在室速终止后出现持续低血压在室速终止后出现持续低血压 因低血压停药者水溶性胺碘酮因

45、低血压停药者水溶性胺碘酮1%1%，利多卡因组，利多卡因组2 2 l结论：结论：We conclude that Amio-Aqueous is at least as safe as lidocaine in We conclude that Amio-Aqueous is at least as safe as lidocaine in terms of causing hypotension when administered rapidly.This is a terms of causing hypotension when administered rapidly.This is a

46、 significant advantage over the standard amiodarone formulation,because significant advantage over the standard amiodarone formulation,because Cordarone cannot be administered by rapid bolus owing to excipient-related Cordarone cannot be administered by rapid bolus owing to excipient-related hypoten

47、sion.hypotension.抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用应用基础：应用基础：l 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论l两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好性心动过速相对疗效不好l另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛

48、尔（注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalolsotalol）效果）效果差差抗心律失常药物评价利多卡因在急性心梗中的应用利多卡因在急性心梗中的应用l多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现将症状出现66小时的急性心梗随机分为利多卡因组及小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗或肝素治疗 利多卡因冲击量利多卡因冲击量50mg/50mg/次，每次，每2 2分钟一次，共分钟一次，共4 4次。继之次。继之 静脉维持静脉维持3mg/3mg/分维持分维持1212小时，

49、小时，2mg/2mg/分维持分维持3636小时小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组利多卡因组VFVF发生率低（发生率低（2.0%2.0%：5.7%5.7%），但有增加死），但有增加死 亡率的趋势亡率的趋势lMetaMeta分析应用利多卡因没有降低分析应用利多卡因没有降低VFVF的趋势，且有增加死亡率的作用的趋势，且有增加死亡率的作用 抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自应用地位来自20002000年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过利多卡因用于单形

50、性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（脉普鲁卡因胺（aa）、索他洛尔（）、索他洛尔（aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）和）和-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择阻滞剂。利多卡因是第二位的选择 单形性室性心动过速伴有：单形性室性心动过速伴有：1.1.正常心功能；正常心功能；2.2.受损心功能受损心功能多形性室性心动过速伴有：多形性室性心动过速伴有：3.3.正常正常QTQT间期；间期；4.4.延长的延长的QTQT间期间期血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：2000年指南年指南可首先进行药物治

51、疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（aa）、索他）、索他洛尔（洛尔（aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自应用地位来自20002000年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失

52、常转复后的维持（未确定类）多形性室速：多形性室速：2000年指南年指南一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）多形性室速：多形性室速：200

53、0年指南年指南不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（bb）、利多卡）、利多卡因（因（bb）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（bb）、索它洛尔）、索它洛尔（bb）、）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）钠（未确定类）_年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速_年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速_年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌

54、梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速利多卡因在利多卡因在_年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南?_年年_月月CirculationCirculation杂志。拭目以待！杂志。拭目以待！胺碘酮在室性心律失常中的应用l胺碘酮治疗胺碘酮治疗VT/VFVT/VF的疗效的疗效l胺碘酮在高危患者中的一级预防胺碘酮在高危患者中的一级预防l胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮胺碘酮:一级预防一级预防l潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常(心梗后心梗后)BASISBASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影

55、响心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著胺碘酮组显著降低总降低总 死亡率死亡率61%61%，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率 66%66%CAMITCAMIT-心梗后伴随频发室早患者心梗后伴随频发室早患者对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险失常死亡的危险 3535，胺碘酮：一级预防胺碘酮：一级预防 GESICAGESICA-评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效：降低总的死亡危险降低总的死亡危险28%28%降低猝死的危险降低猝死的危险27%27%降低无室速人群死亡

56、危险降低无室速人群死亡危险24.5%24.5%降低室速人群死亡危降低室速人群死亡危34%34%降低死亡和心衰住院的危险降低死亡和心衰住院的危险31%31%CHF-STATCHF-STAT防治心衰室性心律失常优于其它药物防治心衰室性心律失常优于其它药物 胺碘酮室性心律失常应用进展胺碘酮室性心律失常应用进展有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博l基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务l注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 l心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管

57、紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效，应作为基础治疗换酶抑制剂都已证实有疗效，应作为基础治疗l一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速l发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆心律失常的先兆l应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极

58、寻找可能存在的诱因l心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一诱发持续室速：诱发持续室速：安装安装ICDICD无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病-阻滞剂有助于改善症状和预阻滞剂有助于改善症状和预室速发作频繁，症状明显者可以按持续室速用室速发作频繁，症状明显者可以按持续室速用药药胺碘酮在室性心律失常中的应用l胺碘酮治疗VT/VF的疗效l胺碘酮在高危患者中的一级预防l胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮：二级预防胺碘酮：二级预防l威胁生命威胁生命VT/VFVT/VF CAS

59、CADCASCAD胺碘酮对胺碘酮对VFVF存活者降低心脏性死亡、存活者降低心脏性死亡、VT/VFVT/VF Scheinman Scheinman等威胁生命等威胁生命VTVT患者应用剂量调整胺碘酮研究患者应用剂量调整胺碘酮研究 KoweyKowey等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗VT/VFVT/VF 由于上述临床试验结果，由于上述临床试验结果，FDAFDA批准胺碘酮用于对常规抗心律批准胺碘酮用于对常规抗心律失常药无效的血流动力学不稳定的失常药无效的血流动力学不稳定的VTVT和和VFVF的治疗的治疗威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤研究目的：评价常规抗心律失

60、常药物和胺碘酮治疗对室颤研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效存活者的疗效研究对象：室颤复发的高危人群研究对象：室颤复发的高危人群研究方法：研究方法：228228例随机分成二组：胺碘酮组：例随机分成二组：胺碘酮组：113113常规治疗：常规治疗：115115例例随访时间：随访时间：6 6年年研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥CASCADEAm J Cardiol 1993;72:280-287CASCADE研究研究结结 果果l以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点

61、存活率(年)1007550250012345678可达龙918276666353常规治疗776956524640P0.007胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)CASCADE研究研究结结 果果l以以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙857366524741常规治疗665245362920P0.001胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)胺碘酮室性心律失常应用进展胺碘酮室性心律失常应用进展二级预防二级预防lAVID,MAIDT,CIDS,CASHAVID,MAIDT,CIDS,CASH

62、证实二级预防胺碘酮优于证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及其他药物，但有效率不及ICDICD持续室速持续室速/室颤：预防发作室颤：预防发作l可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是一过性因素所致的持续性室速是ICDICD的明确适应证的明确适应证 l无条件安置无条件安置ICDICD的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗,按经验应用胺按经验应用胺碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失常药碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失常药(Prog(Prog Cardiovasc Dis.1996 May-Ju

63、n;38(6):419-28.Cardiovasc Dis.1996 May-Jun;38(6):419-28.l单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻滞剂阻滞剂 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用l心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮 药物不良作用l胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,会引起会引起多种不良反应多种不良反应l由于半衰期长由于半衰期长,胺碘酮潜在的器官

64、毒性比半胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重衰期短的药物更严重,也更难处理也更难处理l药物的副作用有一定程度的剂量相关性，随药物的副作用有一定程度的剂量相关性，随用药时间的延长而增加用药时间的延长而增加l主要表现在对肺、甲状腺、肝脏等不良作用主要表现在对肺、甲状腺、肝脏等不良作用导致早期永久性停药的主要不良反应Amiodarone(%)Placebo(%)OR甲减181/2580(7.0)27/2545(1.1)7.3甲亢37/2580(1.4)13/2545(0.5)2.5周围神经病12/2580(0.5)4/2545(0.1)2.8肺浸润42/2580(1.6)12/2545(0.5

65、)3.1心动过缓44/2580(1.7)19/2545(0.7)2.6肝功能26/2580(1.0)9/2545(0.4)2.7n 大剂量负荷量：31.92g维持量：520mg/d病人数：550n 小剂量负荷量：7.27g维持量：280mg/d病人数：53701020304050%J Clin Pharmacol 1989;29:418-423心脏皮肤胃肠道肝脏神经眼部甲状腺n 大剂量负荷量：31.92g维持量：520mg/d病人数：550n 小剂量负荷量：7.27g维持量：280mg/d病人数：537J Clin Pharmacol 1989;29:418-4230246810%心脏皮肤胃肠

66、道肝脏神经眼部肺部甲状腺胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用l甲状腺副作用：甲状腺副作用：胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4向向T3T3的转化，产生的转化，产生rT3rT3 甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见T4T4，rT3rT3轻度增高。并非轻度增高。并非副作用，可以继续用药副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功慢性长期口服者应定期检查甲功 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，加强等化验改变，无症状可继续用药，加强监测监测 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药疾病的同时继续用药胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用l肺毒性：肺毒性：见于长期大剂量使用者见于长期大剂量使用者 表现为肺泡炎，严重者可致命表现为肺泡炎，严重者可致命 每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片片 注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别 一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗治疗胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用l肝脏副作用：肝脏副