A一级医院管理评价细则

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1、许昌市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1、贯彻落实卫生部医疗机41、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室未执行的不得分，开展构临床实验室管理办法等有的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相基本常规项目数每少于关规定，临床实验室设置符合适应5%扣1分，有超出卫生要求，制度健全（10分）一级医院应具备开展血、尿、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血型鉴定及乙肝 标志等检测的能力（开展项目不得少于80项）。乡镇卫生院参照一级医院的要求执行。 查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数

2、、特殊检验项目是否达到要求；查看所 有开展的检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录部检验项目目录的项目或方法每项扣1分42、按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准检验室独立，用房面积达50 E以上；配备有离心机、显微镜、水浴箱、尿液分析 仪、血细胞分析仪、生化分析仪、电解质分析仪。开展输血业务，应配备储血专用冰 箱。重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接受及处理管理、 医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、 差错事故登记处理、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、 急诊及危急值处理和记录、教育培训

3、等制度的建立与执行情况制度不健全扣2分，执行有缺陷扣1分23、认真贯彻执行卫生部全国临床检验操作规程（第3版）和HIV检测工作规范， 有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程每缺一项扣1分，执行 有缺陷扣0.5分许昌市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、开展检验项目符合卫生行 政部门公布的目录和收费标 准，不开展淘汰和未经批准的 项目。特殊实验室取得审批许2不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验现场查看检验项目清单，看检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录，是否开展已淘汰的检验项目；查看收费单，看是否超过收费标准未达到规定

4、要求不得分可（2分）3、临床检验实验室集中设置，221、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享核查检验部门设置与检验收费项目清单2、 同 医疗机构同 检验项目只能由 个实验室出具报告未达到规定要求不得分资源共享，统一标准，统一质33、病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本米集、标本储存、标本运送、标本接收等程序未达到规定要求不得分控，保证质量（7分）查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各一名护士，以提问方式了解 护理人员对标本留取要求的掌握情况病房留取、送检标本注 意事项规定不规范各扣 1分；一名护理人员掌 握不准确扣0.5分许昌市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理5

5、0分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、临床检验实验室布局与流程 安全、合理，并符合医院感染控 制和生物安全要求（11分）21231、建立实验室生物安全管理小组，依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度及安全操作规程，并组织实施。主要包括：实验室内务管理制度工作人员安全防护制度实验室安全防护制度标本采集运输制度菌、毒株保管制度一一安全应急处理制度废弁物处理制度现场核查病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程和菌、毒株、培养物的管理办法及制度的执行情况2、实验室有相关的生物危险标志，配置非手触式洗手和干手设施，有温控设施，温湿度符合要求3、实验室对生物安全防护及

6、所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录:4、实验室生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区、能有效保证工 作人员不受感染、样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散未成立生物安全管理小组或制度不健全不得分，制度、处理流程等未实施各扣1分未达到规定要求不得分）查看相关工作记录，记录不全或无记录扣0.3分未达到规定要求不得分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分5、临床检验项目满足临床 需要，并能提供24小时急 诊检验服务(5分)3325、废物及废弁标本管理符合要求医疗废物分类放置，配置并使用符合要求的专用利

7、器盒，专人收集；含有病原体的 标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废 物处理1、有专门的急诊检验室，能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，做到一般 项目W30分钟、其它项目02小时、特殊检查2448小时内。细菌培养、染色体检查 除外)；执行危急值报告制度(1) 现场检查，看是独立设置急诊检验室(2) 能否提供24小时急诊检测服务(3) 随机抽查急诊留观病历中抽查检验结果报告单，看检验报告是否及时(4) 查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度(5) 查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范2、实验室应提供具有患者相关信息和实验室开展相关临

8、床检验项目的规范检验申请单未达到规定要求不得分未独立设置急诊检验室不 得分不能提供24小时急诊检验 服务不得分一份报告超时扣0.5分 无危急值报告制度不得分 一例报告不规范扣0.5分 未达到规定要求不得分许昌市一级医院管理综合评价细则(临床检验管理50分）许昌市一级医院管理综合评价细则(临床检验管理50分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分6、落实全面质量管理与改 进制度，按照规定开展室内 质控、参加室间质评。没有 质控的临床检验项目或科 室项目，不得以创收为目的 向临床出具检验报告（6分）111、制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有 效实施查看质量管理领导小

9、组、质量管理负责人名单，室间质评、室内质评、失控 分析管理制度落实，核查检验部门设置与检验收费项目清单2、实验室所使用的仪器、试剂和器材须符合国家有关规定未达到规定要求不得分，缺一项扣0.5分不符合要求的不得分113、依据医疗机构临床实验室管理办法4、检查床旁临床实验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行 比对无明确室内和室间质控规定及记 录均不得分未执行不得分，执行有缺陷扣0.5 分15、开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录缺一项扣0.2分血、尿检验无镜检记录均不得分0.56、血、尿常规检验有镜检记录。现场查看有异常提示的血

10、、尿常规镜检记录做不到不得分，缺一项扣2分0.57、年不符合要求不得分实验室J应当建立并妥善|木于质量管理和实验原始1记录，1木于期限至少为 2查阅室内质控记录和有关部门原始记录许昌市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分7、室内质控要求与检验报告及时、准确、规范，有审核制度（5分）8、遵守设备操作规程，定期校 准，并及时淘汰经验定不合格的设备试剂（4分）0.52110.51121、凡室间质评不合格项目要查明原因，米取整改和评估核查对失控结果有分析、处理规定及记录2、检验报告单用中文形式。报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或

11、门诊病历号、标本类型、检验 项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时 间、报告时间、咨询联系电话及其它需要报告的内容随机抽查20份检验报告单（含10份骨髓检验报告单）进行评价，看报告单书写 内容是否符合规范要求3、建立并执行检验报告有审核制度抽查检验报告单30份，检查有无操作者和审核者签字（急诊或夜班可一人签字）4、检验报告必须有专人、专门渠道发出，对一些影响重大结果（如HIV阳性结果等） 只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人5、实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定1、仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录2、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备3、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行 校准做不到不得分未达到规定要求不得分， 一张报告单不规范扣0.5 分，可以倒扣分无审核制度的不得分，执 行有缺陷一份扣0.5分， 可以倒扣分未达到规定要求不得分未达到规定要求不得分无记录不得分，执行有缺 陷的扣0.5分做不到不得分未进行校准的不得分140