2型糖尿病临床路径

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1、2型糖尿病临床路径（一）适用对象。第一诊断为2型糖尿病（ICD-10： E11.2-E11.9）进行高血糖控 制及并发症筛查与治疗。（二）诊断依据。根据WHO 1999年糖尿病诊断标准、2013年版中国2型糖尿 病防治指南（中华医学会糖尿病学分会，2013年）、糖尿病肾病防 治专家共识（中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，2014年）、 根据2013年糖尿病周围神经病诊断和治疗共识（中华医学会神经 病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神 经肌肉病学组2013年）。明确有糖尿病诊断；1. 有糖尿病症状（典型症状包括烦渴、多饮、多尿和不明原因的 体重下降等）满足以下标准中

2、一项即可诊断糖尿病：2. 任意时间血浆葡萄糖N11.1mmmol/L（200mg/dl）；3. 空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖N 7.0mmmol/L（126mg/dl）；4.75g葡萄糖负荷后 2 小时血浆葡萄糖N 11.1mmmol/L（200mg/dl）o5.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。糖尿病并发症的筛查；1）.通常认为出现以下任何一条考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起 的：（1）蛋白尿；（2）肌酐清除率降低或血清肌酐水平升高；（3）糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；（4）尽可能排除原发性肾脏疾病。2）.出现以下任何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引起的：微 血管瘤、视

3、网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、 静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血和纤维增生等。3）.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与 糖尿病周围神经病变的表现相符；以下4项检查中如果任意一项异常 诊断为糖尿病周围神经病变：（1）踝反射异常（或踝反射正常，膝反 射异常）；（2）针刺痛觉异常；（3）振动觉异常；（4）压力觉异常。 需排除其他原因导致的神经病变如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利 综合征，排除严重动静脉血管性病变等。如果以上检查仍不能确诊， 需要进行鉴别诊断的患者，可进行神经肌电图检查。（三）治疗方案的选择及依据。根据2013年版中国2型糖尿病防治指南

4、（中华医学会糖尿病 学分会，2013年）、糖尿病肾病防治专家共识（中华医学会糖尿病 学分会微血管并发症学组，2014年）、根据2013年糖尿病周围神经 病诊断和治疗共识（中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电 生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组2013年）等。1. 一般治疗：（1）糖尿病知识教育；（2）饮食治疗；（3）运动疗法。2. 药物治疗：（1）口服降糖药和（或）胰岛素治疗控制血糖；（2）控制血压且需达到控制目标值；（3）生活方式干预及调脂药物治疗纠正脂质代谢紊乱；（4）抗血小板药物治疗，改善血凝；（5）控制蛋白尿，必要时透析治疗；（6）改善微循环、营养神经及改善神经痛药物。

5、3. 并发症筛查（1）眼底检查；（2）尿Alb/Cr （至少两次）；（3）肌电图检查（必要时）。（四）标准住院日为W18天（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合2型糖尿病（ICD-10： E11.2-E11.9）疾病 编码。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所 导致的血糖升高；除外非糖尿病性肾病、非糖尿病性视网膜病变和非 糖尿病性周围神经病变。3. 达到住院标准：符合2型糖尿病诊断标准，并经临床医师判断 需要住院治疗。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 入院后所

6、必需进行的检查项目：（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必 要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大 者）；（3）肝肾功能、血脂分析、电解质、血粘度；（4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）空腹、餐后2小时血糖、胰岛素和C肽；（6）胸片、心电图、腹部彩超。2. 并发症相关检查：尿白蛋白/肌酐（Alb/Cr）、眼底检查、颈动 脉、肾动脉和下肢血管彩超等；心脏超声、神经传导速度和24h尿蛋 白定量可根据患者具体情况选择。3. 根据患者病情需要可增加以下检查项目：（1）ICA、IAA、GAD

7、自身抗体测定，血乳酸；（2）24h动态血压监测，24小时动态心电图，运动平板试验；（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查；必要时可行病原学检查 及药物敏感性检测。（七）选择用药。1. 降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。2. 控制血压药物：单独或联合用药。3. 对症治疗药物：调脂药、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微 循环药物、神经营养修复药物等。4. 肾脏替代治疗：根据患者情况选择，血液透析、腹膜透析等。5. 对症治疗药物：根据患者具体情况选择。（八）出院标准。1. 患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2. 降糖治疗方案确定

8、，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖 事件发生；降压治疗方案确定，血压控制达标或血压趋于稳定。3. 完成糖尿病伴并发症相关检查并开始对症治疗。4. 没有需要住院处理的其他并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1. 出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳 酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间， 则按相应路径或指南进行治疗。3. 若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰 岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增 加。4. 出现其他严重的糖尿病慢性并发症（眼部、心血管、神经系统 并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、 住院费用增加。