2020年亚洲干眼协会干眼共识解读

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1、2020年亚洲干眼协会干眼共识解读(全文)亚洲干眼协会(Asia Dry Eye Society , ADES)是亚洲地区在干眼研究 领域影响力最大的学术组织。ADES旨在促进亚洲各个国家和地区在干眼 研究领域的交流与合作，引领整个亚洲地区在干眼相关领域的学科发展和 临床诊疗工作。ADES创始者以国际泪膜与眼表学会(Tear Film and Ocular Surface Association，TFOS)的国际干眼工作组(Dry Eye Work Shop , DEWS)发布的DEWS I 1和DEWSH2等作为指南，结合亚洲 干眼人群的特点，对干眼的定义、诊断、分类及治疗方法进行历时7年的

2、 反复商讨，最终形成了亚洲干眼定义、诊断、分类及治疗方法专家共识， 于2017年在The Ocular Surface发表了关于干眼定义和诊断的新观点： ADES的共识报告3,于2020年在Eye and Contact Lens发表了关 于干眼分类的新观点：ADES的建议4,是目前亚洲人群干眼研究的指 导性文献。本文拟对ADES发布的2篇关于亚洲干眼的新定义、诊断、分 类及治疗共识进行解读。1 于 ADES 干眼新定XADES干眼定义委员会经过2年的商讨，在2014年11月ADES学术 年会上首次提出亚洲干眼新定义，即干眼是一种多因素慢性疾病，其特征 是以泪膜不稳定所导致的一系列症状，伴有或

3、不伴有视觉损害，并可能伴 有眼表损伤。2017年该定义同时写入关于干眼定义和诊断的新观点： ADES的共识报告中。ADES亚洲干眼新定义首次提出干眼是一种多因 素慢性疾病，并强调DEWS早期提出的泪膜不稳定是干眼发生和发展的 核心病理机制。1.1 ADES干眼新定义的提出背景最新流行病学调查显示，泪膜破裂时间(tear film break up time， TFBUT)缩短型干眼(泪膜不稳定)是临床上最为常见的干眼类型。临床上， 长时间使用视频显示终端(visual display terminal，VDT)和睑板腺功能障 碍(meibomian gland dysfunction，MGD)

4、是干眼发生的危险因素，VDT 和MGD引起的干眼患者中超过90%表现为TFBUT缩短，而非Schirmer 试验数值下降5,6,7。与既往国际上和亚洲地区提出的干眼定义相比，此次ADES亚洲干眼 新定义首次提出了干眼是一种多因素慢性疾病的概念，并认为泪膜不稳 定是引起干眼症状和/或视力损害的关键病理机制。这一概念还明确了干眼 因泪膜不稳定引起的像差变化可导致患眼的视觉损害，这一概念与2017 年DEWSH提出的角膜神经病理性疼痛学说相符，即角膜上皮是眼表最敏 感的部位，干眼患者频繁瞬目可不断刺激和损伤角膜上皮，进而引起角膜 的慢性疼痛。既往干眼定义认为，角膜或结膜荧光素染色对于干眼的诊断非常重

5、要, 然而，在亚洲干眼新定义中，眼表损伤不再作为干眼确诊的必要条件，即 出现干眼症状结合泪膜不稳定(TFBUT缩短)即可确诊为干眼(图)。此定 义指出短TFBUT型干眼是最常见的干眼类型，此类患者须进行干眼治疗。 亚洲干眼新定义还再次强调了 TFBUT法在测定泪膜稳定性中的重要性， 即根据该定义的含义，如果患者泪膜稳定，即使Schirmer试验数值5 mm/min也不能诊断为干眼。由此可见，亚洲干眼新定义明确TFBUT法 评估泪膜稳定性在干眼诊疗中是非常重要的指标。亚洲干眼新定义中干眼 诊断方法见图1图1ADES亚洲干眼新定义中干眼诊断的方法TFBUT :泪膜破裂时间Figure 1The m

6、ethod of identifying dry eye based on ADES consensusesTFBUT : tear film break up time1.2泪膜不稳定是干眼的核心特征亚洲干眼共识认为干眼是一种多因素引起的慢性疾病，相关危险因素 包括炎症、泪液渗透压升高、干燥的环境、风、睑板腺功能障碍、衰老、 角膜接触镜佩戴、屈光手术、结膜松弛、眼睑松弛及国际DEWS报告中阐 述的其他因素慎中泪液动力学因素常被临床医师所忽视，如不完全瞬目、 VDT使用期间瞬目次数减少、睑裂闭合不全和眼睑痉挛等，这些因素影响 泪膜的黏蛋白层、水液层和脂质层中的某一层或多层，导致干眼的核心特 征

7、泪膜不稳定。这一概念的提出也为干眼的精确治疗提供了明确的方 向，稳定泪膜在干眼的治疗中至关重要。基于干眼的新定义，本共识提出 了泪膜导向型治疗(tear film oriented therapy，TFOT)的新概念，并强调了以泪膜作为治疗目标和稳定泪膜在干眼治疗中的重要性。1.3干眼的视觉障碍以往认为，Stevens-Johnson综合征、眼瘢痕性类天疱疮或进展期 Sjogren综合征等严重干眼病变累及角膜上皮时才会影响患者的视功能， 而角膜未受损伤的干眼仅为有症状的功能性干眼，不会影响视功能8,9。 然而，大量研究显示仅表现为泪膜不稳定的干眼也会影响患眼的视功能 9,10,11,12,13

8、,14,15,16,17。由于泪膜不稳定的干眼患者可维持正常的 瞬时视力，因此，常规的视力检查方法无法检测出干眼患者的波动性视力 损害。亚洲干眼共识中提出了功能性视力检查这一新概念和新方法，可 在长达1 min的检查期间发现干眼患者是否存在波动性视力损害。由于视 力是评估视功能的主要指标，因此，目前认为干眼是一种影响视觉的疾病。亚洲干眼共识提出干眼治疗的主要目标是改善TFBUT和功能性视力。 有研究显示，泪小点栓塞疗法可稳定泪膜并延长TFBUT，改善功能性视力 18。地夸磷索钠滴眼液是一种新型的黏蛋白和水促分泌素，可稳定泪膜 层，同时改善功能性视力19。因此，亚洲干眼共识提出，除改善眼部不 适

9、外，以稳定泪膜为导向改善视觉障碍是干眼治疗过程的重要目标之一 3,20。1.4干眼的炎症过程炎症是干眼发生和发展的主要危险因素或结果。研究显示，干燥应力 能诱导眼表形成Th1炎症性细胞因子，破坏Th17相关的角膜上皮屏障 21,22oSjogren 综合征和移植物抗宿主病(graft versus host disease , GVHD)等重症型干眼常伴有眼表的炎症反应，这些患者的泪液中促炎细胞 因子含量增加23。研究表明炎症是干眼的关键特征之一，DEWS定义也 强调了炎症在干眼进展中的作用。ADES委员会对亚洲干眼新定义中是否考虑炎症问题进行了讨论。持 支持观点的委员认为，控制炎症是干眼治疗

10、的重要策略之一24,25；持反 对意见的委员认为炎症只是干眼的危险因素之一，并非是与定义相关的核 心机制。虽然炎症可能对3层泪膜均产生影响，但在VDT使用者等干眼 患者中干眼并非由炎症所致，而是与不完全瞬目和泪液蒸发过多，导致 TFBUT缩短有关。这种类型的干眼患者泪膜不能迅速恢复正常便可导致炎 症反应。ADES共识小组还确定了泪液渗透压在干眼中的重要作用，认为 泪液高渗透压是评估干眼的一项可靠指标26,27,28。泪液蒸发过强或形 成减少均会引起泪液渗透压升高，但由于泪液渗透压的测量结果变异度较 大，限制了其在临床上的应用。ADES共识小组认为泪液渗透压与干眼之 间的关系还有待深入研究。因此

11、，此次亚洲干眼新定义中并未强调泪液渗 透压在干眼发生和发展中的作用。2 于 ADES 干眼断的新概念ADES共识小组基于干眼新定义对干眼的诊断进行了讨论，认为对患 者进行干眼症状评估非常重要和必要，干眼患者有眼部不适或视觉障碍等 症状，多种通用问卷调查表均可用于干眼症状评估。共识小组认同DEWS 报告中提到的干眼相关问卷调查表，包括眼表疾病指数量表(OcularSurface Disease Index，OSDI)29、McMonnies 问卷表30、妇女健 康研究问卷表10和最近报道的干眼相关生活质量(quality of life，QOL) 评分表(Dry Eye Questionnair

12、e Scale，DEQS)31。在亚洲干眼新定义 背景下，用于日常生活中视力损害的问卷调查表可能会提供更多的有用信与DEWS相同，ADES干眼共识的定义也同样明确了泪膜不稳定是干 眼的核心病理机制。因此，衡量泪膜稳定性的重要指标一一TFBUT测量 成为干眼诊断的必检项目。亚洲干眼共识建议角膜荧光素染色可作为标准 方法对TFBUT进行测量。为减少对泪液量和TFBUT的影响，可用吸管或 荧光素试纸吸取少量染料（少于2 pl）o角膜荧光素染色法对TFBUT检测的 标准操作是滴注染料后嘱咐受试者瞬目3次，以使荧光素与泪液充分混合， 用秒表对末次瞬目与角膜上出现首个黑斑之间的时间进行计时，取3次测 量的

13、平均值为准（图2）。亚洲干眼共识将TFBUT5 s作为诊断干眼的最佳截断值，基于此任何 TFBUTZ5 s的患者均不能诊断为干眼。虽然根据亚洲干眼共识中干眼的新 定义干眼诊断不依赖眼表损伤检查和Schirmer试验，但这2项检查对水 液缺乏型干眼和眼表损伤的评估依然非常重要，这是因为角膜上皮损伤和 感染等严重并发症的风险增加。为了对TFBUT5 s作为干眼诊断最佳截 断值的概念进行验证，ADES将对干眼诊断开展横向的、多中心的长期研 究。3 ADES 干眼新分2017年ADES在亚洲干眼共识中提到TFOT的新概念。2020年ADES 在亚洲干眼分类共识中提出基于泪膜为导向的3种干眼亚型，即水液

14、缺乏 型、湿润度下降型和蒸发过强型。亚洲干眼共识中认为这种干眼新分类方 法简单易行，实用性较强。3.1 ADES 干眼新分的提出背景1995年国际上首次正式提出按病因分类干眼可分为水液缺乏型和蒸 发过强型32，这种分类方法一直沿用至2007年DEWS I的发布。DEWS I在此基础上对干眼分类方法进行补充修改，即将泪液缺乏型干眼进一步 分为干燥综合征型（Sjbgren综合征）和非干燥综合征型（non-Sjbgren综合 征）。2017年，DEWSH又根据干眼患者的临床症状和体征对干眼的分类 进行补充，认为临床上有部分干眼患者是有干眼症状但未出现相关体征， 也有部分干眼患者虽有干眼体征但无相关症

15、状，前者可能存在角膜神经病 理性疼痛，后者可能存在角膜敏感性下降。如果患者干眼症状和体征均存 在则可诊断为干眼，然后再进一步区分干眼是水液缺乏型还是蒸发过强 型。然而DEWSH也提出，由于混合型干眼患者较多，临床上很难对2种 类型进行严格区分。除DEWS发布的两型干眼分类方法外，全球许多学术组织和学者也提 出了多种干眼分类方法。最具代表性的是中国刘祖国教授提出的基于发病 机制的干眼分型，即脂质缺乏型（蒸发过强型）、水液缺乏型、黏蛋白缺乏 型、泪液动力学异常型及混合型33,34。中国干眼共识也沿用了此分类方 法35,这种基于泪膜结构和动力学的干眼分类方法有助于不同类型干眼 的精确治疗。临床实践中

16、泪液缺乏型干眼较少见，而泪膜不稳定或眼表损害的干眼 更为常见，短TFBUT型干眼已成为干眼的主要类型。DEWS和ADES提 出的干眼定义认为泪膜不稳定是干眼发生和发展的核心病理机制。因此，ADES在亚洲干眼共识中提出的以泪膜为导向的、新的干眼分类方法在临 床上更为可行，对治疗有指导作用。3.2 ADES 干眼新分方法ADES在亚洲干眼共识中提到的以泪膜为导向的干眼新分类方法可将干眼分为3种类型，即水液缺乏型、湿润度下降型（黏蛋白异常型）和蒸发 过强型。其中，水液缺乏型是干眼的经典类型，可导致泪膜不稳定。分泌 型黏蛋白的缺乏也与泪膜不稳定密切有关。跨膜黏蛋白的减少会导致角膜 结膜湿润度下降，同时

17、也会影响泪膜稳定性。MGD是蒸发过强型干眼的 常见病因，对泪膜稳定性会造成较大影响。通过角膜荧光素染色法检测TFBUT可了解泪膜的稳定性，因此ADES认为这种以泪膜为导向的干眼亲斤分类方法有助于临床诊断实施，并可指导干眼的治疗。3.3泪膜破裂模式与干眼分类ADES通过大样本干眼的研究显示，不同类型的干眼泪膜破裂模式不同，换言之，对泪膜破裂模式的观察和判断可对干眼进行分类，其中泪液 缺乏型干眼表现为线状或区域状泪膜破裂模式，脂质缺乏型干眼表现为随 机泪膜破裂模式，湿润度下降型干眼表现为斑点状或酒窝状泪膜破裂模式 （图 2）。图2泪膜破裂模式分类A:区域状破裂模式B:斑点状破裂模式C:随机破裂模式

18、D:线状破裂模式E:酒窝状破裂模式Figure 2Patterns of tear film breakup A : area break B : spot break C : random break D : line break E : dimple break4 ADES 干眼治新策略根据干眼新定义和诊断标准，ADES在亚洲干眼共识中提出了干眼治 疗策略的新概念。干眼新定义提出，正常的角膜前泪膜在维系眼表健康中 发挥重要作用，泪膜不稳定是干眼的关键因素，因此ADES亚洲干眼共识 提出了干眼治疗新策略，即TFOT（图3）。图3TFOT的概念大地夸磷索钠可通过促进脂质和泪液分泌而改善脂质层分

19、布，从而增强泪膜脂质层的功能*大瑞巴派特可通过其抗炎作用抑制干眼wrrihiihhiihiihihiiinTFOT (Tar Fiima Oriented Ttierapy) a 51 1 HIWWEft IWiwthivvmwiH患者的眼表炎症（本图由日本干眼协会提供）Figure 3Concept of TFOT * Diquafosal sodium can improve the distribution of lipid layer tear by promoting the secretion of lipid and tear to enhance the function of

20、 lipid layer tear *Rebamipide can suppress the ocular surface inflammation by anti-inflammation effect (from Japan Dry Eye Association)泪膜由脂质层、水液层和黏蛋白层组成，其中任何一层发生异常均可 导致泪膜不稳定而引起干眼。TFOT策略即首先确定哪一层泪膜受到影响， 然后进行靶向治疗。例如黏蛋白缺乏型干眼应先恢复黏蛋白分泌量，可选 用地夸磷索钠36或瑞巴派特滴眼液等黏蛋白促分泌素药物。脂质层缺乏 型干眼多伴有MGD，应选择睑板腺功能恢复疗法，可首选眼睑清洁和局

21、部热敷法，国际干眼工作组关于MGD治疗的报告中强调按MGD严重程 度进行分级治疗37。泪膜水液层受到影响时（如Sjogren综合征）应采用 增加泪液量的治疗策略，如使用泪小点栓塞法或选用促泪液分泌剂 38,39。有研究发现，当MGD影响脂质层形成时水液分泌量似有增加， 以补偿脂质层的缺失40。基于TFOT治疗策略，控制眼表炎症反应对于干眼的治疗也十分重要， 可改善3层泪膜的结构和功能。控制炎症反应可增加黏蛋白和水液的分泌 量，并可改善MGD,而持续性炎症反应时角膜和结膜上皮分泌跨膜型和 分泌型黏蛋白的作用下降或消失。然而，根据TFOT概念，干眼治疗的核 心策略并不是控制眼表炎症反应，而是重建健

22、康稳定的泪膜结构和功能。 虽然炎症并不是TFOT的核心概念，但干眼患者仍常需使用抗炎药物以控 制眼表炎症反应。5干眼的未来研究方向在亚洲干眼共识中，ADES提出了一个新的干眼定义，强调了干眼患 者TFBUT结合临床症状在干眼诊断中的重要性。目前干眼患病率的不断 增加使干眼成为社会性疾病，并纳入慢性疾病管理体系41。预计在未来， 随着干眼研究的不断深入，亚洲干眼共识将不断修正和完善，ADES期待 此提案最终能达成全球共识。根据TFOT概念和ADES提出的新定义，泪 液缺乏型干眼应属于独立的一种干眼类型，而蒸发过强型干眼应归为一种 特殊的”缺油(MGD)类型干眼。虽然在临床实践中无法简单地对黏蛋白缺 乏进行评估，但短TFBUT型干眼可能是黏蛋白缺乏性干眼的主要类型， 未来需探讨对黏蛋白缺乏性干眼的特异性诊断方法。既往的干眼分级方法是根据眼表损伤程度和症状的严重程度进行的， ADES在亚洲干眼共识中提出短TFBUT型干眼存在症状与体征分离现象， 可能与角膜感觉神经的病理改变有关。泪膜不稳定可引起眼球光学界面及 屈光间质的透明性下降，从而影响患眼的视功能，而由此带来的调节过度 又容易造成严重的视疲劳状态。干眼的发病机制复杂，临床表现多样，目 前的治疗手段有限，ADES期望在未来对干眼进行深入研究，为社会提供 有用的干眼防治策略。