vte的预防及护理

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1、vte 的预防及护理静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT )和肺血栓栓塞症(PTE)，是全球性的医疗保健问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以娴熟减少医院内VTE的发生。中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会再次组织国内相关学科专 家对2012年医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议进行了更新，形成新 的医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议。以下为新版管理建议中关于医院内患者VTE评估和管理内容。医院内患者 VTE 风险评估1.住院患者发生VTE的危险因素(1) 患者因素：卧床72h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖体质指数(BMI) 30kg/m2、遗传性或获得性易

2、栓症、妊娠及分娩等；(2) 外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；(3) 内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；(4) 治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。2. VTE 风险评估 建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患 者。对手术患者建议采用 Caprini 评分量表（表 1），对非手术患者建议采用 Padua评分量表（表 2）。手貳黑苦静廳血程柱竜症凤险评估養u：叩丽ii平分莪卜14坤，步年*H

3、l -60岁年欝&I -7+年的A?5夕締罕中 23细血丸型开以丰4,嗣门vi：家祓史甑骨a戒下腔骨折下肢忡康衣腔=f- 4i Pin)餐血闪子* “厶口突变SFWfllflt梶血静販fitHWA A.fc竝孫或产后卧和72 L)31电抗皈妫阳性有那聃见闵或胃习悄怜it产史石肯固毘抗右园毋抗休肌性口團iBC荊戒骯器替代疔扭 临6臥占牛月） 严瓯陳苗包坊弹丸| j ri 伸功能显當Sft-C-WLffl*死*1性心力兼祥Q十耳 曼性中央許耿轴邯直请同时就霰粧斤芳展戛拚隼的血小皈琥少秃耗他比K性朮毀阳性也睦般成怦向辻:低危=2莎仲嵐3-彳讣俩危却血丹匚靜殊血忡持事疝表2内科住院思者静豚血桂栓塞症风

4、险评M表 Padua评分表）危脸医累评分既往粹麻血接栓塞症3制动,患者身体原因咸遇医晦需卧床休思至少33已石血程髓成倾向I抗讎血酶缺陪症，蛋白C或&缺乏j 3Leiden VE子.擬血酶顒C2O2I0去突变*抗磷脂抗体综 合征近期（知 个月）创饬我外科手术2年龄占M为1心耻和（或）砰吸査竭1急性心肌梗死和（鄭碗血性脑卒中】囂性啓染秋険）风耀性廡病1肥胖（体廈措数孑30矽异）】正在雍行議察涪疗】注:低= 0 -3分；髙危4 51医院内患者出血风险评估鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面（表 3,4）。表3外

5、科住院患考出血危险因素基础疾病相关手术相关话砂性出血3 丫月肉石出血事特 严重普功能或肝功能盍皤 血小盘计数50 k 1O/L 未控制的髙血用 腥芽、厘膜外或椎管内麻醉术前4 h术后12 h同时使用抗餐药，抗血小扳治疗或唇桂药物凝血功能陳碍括动性消化道陆疡已知未治疗的胡血疾病腹部手术:术前贫血/复系手忒 g手术、分离谁度高或超 过牛咧合术）咦十二指肠切除球：败血症，臍 漏，手术部位tHKlL肝切除术:原发性忏癌，术前血 红蛋白和血小版卄数低心旌手术:体外循环吋间较住胸部手术:全肺切除术戴扩张 切除术开颅手术、脊注手术、脊t外伤、 游离皮躍重建手术表却 内科住院患者出血危险園素niMTn项即肯册

6、血高危nliIT3项及成上肯出血髙危拓动性消便道陽底人瞪前3 1片内启卅血时间血小扳计数C蓟xl（|9牛/L年酔=點岁肝功能不全IHR】启） 严重肾閒能不全GFR 3ft ml J cnin 】” tn 土） 入住J或ecu 中心静脏宜管 風湿性抿病 现患矗性肿瘤 畀性注：1丽：国际标擢化比值;GFE：肾小威滤过率；CU：重症监护 室YU；心睡病监护室1. 患者因素年龄75岁；凝血功能障碍；血小板V50X109/L等。2. 基础疾病 活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史 或其他大出血史；末控制的高血压，收缩压180mmHg或舒张压110mmHg(1mmHg=0.

7、133ka)；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月 内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝 功能衰竭等。3. 合并用药正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。4. 侵入性操作接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。医院内 VTE 的临床识别与处理原则需根据患者有无 VTE 的风险因素、临床表现进行综合临床评估。对临床高度疑诊 VTE 的患者，如果没有抗凝禁忌证，出血风险评估若无出血风 险，在等待检查确诊的同时，即可开始抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或 磺达肝癸钠、静脉或皮下注射普通肝素，或使用新型口服抗凝药物。1. 急性 DVT 的处理

8、原则对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。检查结果如果阴性，可以动态观察；如果阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果检 查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给子相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。如果检查 结果阳性，则 DVT 诊断成立，应尽快给子相应处理。2. 急性 PTE 的处理原则如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者继而进行件 E 的确诊检查，如 CT 肺动脉造影（CTPA）或核素肺通气/灌注（A/Q）显像等检查，以尽快明确诊断，并做出PTE 危险程度评估。（1）急性高危P

9、TE的处理原则：疑诊高危PTE （伴有休克或低血压）患者，随时可能有生命危险。此时应尽快：开放静脉通路；制动；准备心肺复苏；请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查方法是床旁超声心动图。如果超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑溶栓治疗。在某些罕见的情况下，如果心脏超声见到右心室腔内血栓时，可以明确诊断。床旁经食管心脏超声可以直接观察到肺动脉及其主要分支内血栓；床旁下肢静脉加压超声（CUS）如果发现近端DVT，结合临床可明确PTE的诊断。患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确定诊断。

10、对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。（2）急性非高危 PTE 的处理原则：对于血流动力学稳定的非高危（不伴有低 血压和休克）的患者，血浆D-二聚体检测联合临床可能性评估是合理的首选检 查手段。在高度PTE临床可能性的患者中，D-二聚体的阴性预测值很低，可不 必进行D-二聚体检查。多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA 发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊 PTE。对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗 凝治疗。对于存在 CTPA 检查相对禁忌（如肾功能衰竭、造影剂过敏或者孕 妇）的患者，可选择下肢静脉加压超声检查。有条件开展肺V/Q显像检查的医院，可考虑对PTE疑诊的患者进行V/Q像。 如果 V/Q 显像高度可能，可以基本明确诊断。对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。对于存在右心功能不全和 （或）生物标志物改变的中危 PTE 患者，应该先给予抗凝，同时严密监测；如 果病情恶化，甚至出现血流动力学不稳定，可考虑使用补救性溶栓治疗。