Why-tree的使用.ppt

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1、1,WHY-TREE的使用,二一四年七月,2,事件调查的流程,初步响应及报告 成立调查小组 确认事证（收集证据） 确定关键因素（Why Tree） 确定要加强的管理系统 建议改善及预防方案 事件报告的沟通分享 跟踪,3,事件的主角(受伤员工,目击者, 直属主管) 技术人员 工程师 专家 操作/维护人员 工会代表 安全人员 。,灵活的小组,成立调查小组,4,证据的种类型式包括：,具体的证据 易消失的 (声音,温度,压力,味道,烟雾,天候) 不易消失的(化学品,工具,设备,机械.) 人员的证据(员工,主管,同事,其它目击者) 管理, 操作系统的证据(训练,规则,程序,记录),确认事证（收集证据）,

2、5,天候,设备,判断,速度,劳保用品,训练,照明,分心,干扰,事实,证据的收集与分析,会消失的证据,不会消失的证据,保存,访谈,6,分析关键因素,直接因素 设备、工艺、化学品、天候、工具、人员防护装备, . 人为因素 理念、知识、技能、行为 (员工, 主管, 承包商 .) 管理系统因素 规则程序、培训、管理模式、 纪律、 跟踪结果、沟通、文化 .,许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且不易被发现。,7,确定关键因素（Why Tree）,分析树是一种有系统的, 按部就班的，利用信息证据， 将事件由因果关系找出根本原因,8,什么是Why Tree,Why-tree分析法是一种演绎推理法。该方法把

3、系统可能发生的某种事故与导致事故的各种原因之间的逻辑关系用树形图表示，通过定性分析，找出导致事故的基本事件，为确定安全对策提供可靠依据。,9,Why Tree分析法概述,之所以叫做“WHY”-tree，因为我们不断的问为什么，以找到导致事故发生的基本事件（关键因素）。 所以也叫“为什么树”和“原因树”。,10,Why Tree 的架构,获取已知的事实,开始勾划 Why Tree 重复问为甚么 假设、求证，获取新的事实 扩展 Why Tree 完成 Why Tree 检查 Why Tree 的逻辑性,11,故障，观察到的现象和中间原因。(顶上事件、中间原因）,根本原因，物、人和系统的原因。,假设

4、，没有得到解释和核实的原因，核实或解释后改成实线长方形。,确认不真实的假设，改成实线长方形后用交叉线标识。,WHY TREE 使用的符号,省略事件，没有必要分析或原因不明的事件,与门,或门,12,WHY-TREE工作流程,整理事件树,确定措施,成功啦,描述定义故障,筛选,假设,核实,四、实施步骤,确定根本原因,13,1、收集证据,观察现象提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品 观察现象是故障发生时人的感官所收集的现象和调查的资料和事实。如： 故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是什么？ 调查发现的失效的部件。 观察数据应事无巨细，但要和事件有合理联系。,whytree实施步骤,1

5、4,2、描述、定义故障,安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件） 故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火 某化学品泄漏,FAILURE,whytree实施步骤,15,3、筛选,按照现象发生频率或对事件发生的可能性,筛选出优先分析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 可采用 15 评分的衡量方法 5 =高频率或可能性 3 =中等频率或可能性 1 =低频率或或可能性 0 =极低频率或可能性 如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法。,whytree实施步骤,

6、16,4、假设 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。 针对每个”观察现象“和“中间原因”使用 “脑力风暴”。 在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次跳得太远。 假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该考虑所有可能的原因。,whytree实施步骤,17,5、核实,每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。 核实的方法 测

7、试- 油样分析，发动机动力测试 测量- 振动，超音波，红外线 观察 - 摄像，照相 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma Methodologies),whytree实施步骤,18,假设核实查表,使用下面的检查表并保留作为调查记录用,19,6、确定根本原因,故障的根本原因有物 理的、人的和系统的 原因。在找到系统的 原因才住手。 必须理解现象和故障 的因果关系。,系统的根本原因,人的原因,物理的原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,whytree实施步骤,20,7、整理WHY TREE,完成 WHY TREE 的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。 对

8、 WHY TREE 进行整理： 去掉重复的枝 必要时要移动一整个分枝,whytree实施步骤,21,Why Tree 分析树 逻辑图,故障事件,观察现象 #1,系统的根本原因,人的原因,直接的原因,观察现象 #2,观察现象 #3,观察现象 #4,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,假设,22,在某车间的管廊下。,23,事件发生后。,1. 应急处理及报告 2. 成立调查小组 3. 确认事证（收集证据） 4. 确定关键因素（Why Tree）,24,摔断腿,地上有油,踩在油渍上,不会上,螺栓不对,没检查,新员工,没培训,没有规定,有规定未执行,振动,超压

9、,腐蚀,没上紧,垫片问题,工具不当,没有规定,有规定未执行,法兰漏油,有人泼洒,25,踩在油渍上,没看到,没有警示,故意的,没警示,边走边聊天,没有规定,有规定没执行,26,事件分析应避免.,假定： 这件事看起来好像是这样、它应该就是这样。 猜想： 我虽不能证明它，但我感觉它就是这样。 推断: 我们过去有类似的情形，它应该是这样。,不要用主观的经验直接下定论， 因为经验会误导你,27,跟踪,确保所作建议受到迅速的重视 在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面核准 在第一年之后定期追踪建议，以确定： 建议的实施 良好的习惯已经养成,28,目前推行WHYTREE存在的问题,一些事件分析交给了一个人完成 先开会，定原因，后做why-tree图 不知道如何假设 逻辑顺序有时比较乱 没有多次的问为什么 预防和纠正措施比较空泛，正确的废话,29,谢谢大家,