社区高血压病例管理

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1、社 区 高 血 压 病 例 管理 高血压的流行病学和控制现状 高血压病例管理流程 高血压非药物治疗 高血压的药物治疗972,000,000人人160,000,000人人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2002年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数我国高血压患者人数1：高血压的流行趋势和防治现状 2002年全国营养与健康调查（即第四次全国高血压抽样抽查）资料表明:我国18岁以上居民高血压患病率达18.8%，全国患者总数估计多达1.6亿 高血压的知晓率，治疗率和控制率水平极低中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率血压血压=140/

2、90 mmHg,或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资岁人群，中国资料为料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中国高血压杂志 美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%高血压高血压140/90 美国美国 全球全球 中国中国 成都成都 （2005）（2006）（）（2006）（2000）6.5千万千万 10亿亿 2亿亿 40万

3、万 1/4成人成人(25.5%)正常高值正常高值(高血压前期高血压前期)1/3成人成人(31%)50万万(23.8)FHS 55-65岁无高血压人群岁无高血压人群20年中年中90将发生高血压将发生高血压高血压的危险 心血管损害：冠心病发病和死亡增加 脑血管损害：脑卒中发病和死亡增加 肾脏损害：肾脏疾病发生危险增加 其他：大动脉及周围动脉病变危险增加高血压严重危害人群健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%62%49%2006年 第21届国际高血压学会(ISH 2006)福冈宣言卒中心梗高血压降低缺血性心脏病死

4、亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%为什么要治疗高血压？国内外多项大规模研究表明，收缩压每下降5-10mmHg或舒张压每下降2-5mmHg，脑卒中发生危险减少30-40%。心力衰竭减少50%，心肌梗塞减少20-25%。对于已经发生脑卒中的患者，降压治疗对脑卒中的二级预防也有好处，适当降低血压水平

5、，脑卒中再发危险就可以下降。奠定了降压治疗在临床中的地位！低投入，高产出低投入，高产出既经济又有效！既经济又有效！社区慢性病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：四个环节：一、是确认并适

6、当处理现患问题；一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；四、是改善病人的就医遵医行为。四、是改善病人的就医遵医行为。社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理 普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人 确诊高血压病例的管理按规定随访危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在一周内与患者或其家

7、属联系，了解其转诊情况血压评估 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg紧急情况，观察选择转诊 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg继续以下步骤。1999年第十届世界卫生组织-国际高血压联盟大会（日本）公布 类型类型 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压 120 120 8080 正常血压正常血压 130 130 8585 正常高值正常高值 130-139 85-89130-139 85-89 1 1级高血压（轻型）级高血压（轻型）140-159 90-99140-159 90-99 亚组临界高血压亚组临界高血压 140-149 90-9

8、4 140-149 90-94 2 2级高血压（中型）级高血压（中型）160-179 100-109160-179 100-109 3 3级高血压（重型）级高血压（重型）180 110180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 9090 亚组临界收缩期高血压亚组临界收缩期高血压140-149 140-149 90 90 基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾

9、病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 肾糖 尿 病 肾病病夹 层 动 脉夹 层 动 脉瘤瘤视 网 膜 出视 网 膜 出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症 状 性 动症 状 性 动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血冠 状 动 脉冠 状 动 脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎 白内障白内障 短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭 对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查1.体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底

10、3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原4.心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类 依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差血压控制满意 收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者血

11、压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或）110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压若收缩压在120139mmHg之间和（或）舒张压在8089mmHg之间，告诉患者血压在这个程

12、度时，将来患高血压的危险性较高，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访处理（2）此次血压控制差 既往未确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否 既往被确诊为高血压 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症处理（3）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调

13、整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标处理（4）警示告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行建立健康档案，填写记录表 个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次 随访表每次随访时均应填写社区高血压病例管理高血压的非药物治疗对所以的高血压患者及高危人群 首先要提供非药物治疗建议 强调戒烟 减轻体重 限制钠盐 控制饮酒 保持良好的心理状态 加强体育锻炼 合理膳食非药物治疗

14、的意义非药物治疗的意义n有效降低血压有效降低血压 2-10 mmHgn减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量n最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 n降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素改良生活方式对血压影响改良生活方式对血压影响 改善内容改善内容 SBP下降下降mmHg DBP下降下降mmHg 减重减重 3-10 2-3 DASH膳食膳食 8-14 3-5 体力活动体力活动 4-13 2-3 限盐限盐 2-8 1-4 限酒限酒 2-4 1 Israili等等2007戒烟 全世界烟草总产量，中国占1/3，烟民3.2亿，吸烟年龄提前，吸烟量增加，

15、被动吸烟量高。香烟中的尼古丁会使血压一过性升高，是心脑血管病的危险因素之一，因此要告诉患者戒烟。反复次数越多，时间越长，成功率越高。告诉其吸烟额外增加患高血压的危险性，戒烟的必要性。与患者共同制定戒烟目标，在随访中评估其进展。.戒烟戒烟带来的益处戒烟带来的益处 8小时后：血中co水平降至正常 24小时后：缺血性心脏病发作的机会开始减少 48小时后：受损的神经末梢开始修复 2周-3月后：肺功能增加30%1年后：患冠心病危险减少1/2 5年后：中风机率与不吸烟者相同 10年后：患肺癌的可能性减少1/2 15年后：因病死亡的机率与不吸烟者相同中年以前戒烟可把死亡危险降至不吸烟水平！中年以前戒烟可把死

16、亡危险降至不吸烟水平！策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其 他事情，打赌，少参加聚会，扔掉烟灰缸。戒烟 “戒断症状”：头晕、口干、咳嗽、多痰、胃肠功能紊乱等。戒烟后第一周最重。戒烟后体重往往会增加，一般增加2Kg,（戒烟后降低人体新陈代谢，会吃更多食物来替代吸烟)。提倡在医务工作者及公共场所戒烟。戒烟戒烟歌（仿陆游“钗头凤”）本国烟，外国烟，成瘾苦海都无边。前人赞，后人和，饭后一支，神仙生活。错！错！错！烟如旧，人苦透，咳嗽气喘罪受够。喜乐少，愁苦多，一旦上瘾，终身枷锁。莫！莫！莫！戒烟减轻体重+减重目标：l保持体重指数（BMI）24kg/m2，男性 腰围85cm，女性腰围80cm。腰围为什么

17、重要？因为腰围超标，体重一般均超标。.减轻体重 1.措施：控制膳食脂肪和热量的摄入。增加体力活动，增加热量消耗。通过日常最容易实行的“快步走”1530分钟，达到能量消耗50100千卡，从而达到维持健康体重。必要时在专家指导下进行药物治疗。减轻体重 2.注意事项：BMI在2427.9 kg/m2者以控制饮食和增加体力活动为主，BMI28 kg/m2者上述治疗不理想，在医生指导下减肥药治疗。减重速度因人而异，以每周0.51kg为宜。初步减重不超过原体重15%。不能以饥饿方法达到快速减重目的。减轻体重 减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降5kg，高血压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高脂

18、血症和左心室肥厚改善。减轻体重 限盐 我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天6g（普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖约为6g）。常见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量食物名称（100g）折合后的食盐含量（g）精盐100.0酱油14.8黄酱9.2郫县辣酱14.5甜面酱5.4腌芥菜头18.6腌雪里蕻8.5香肠、腊肉等2.13.8榨菜10.9酱萝卜17.6（摘自食物成分表，人民卫生出版社，1992）限盐 应该让各位居民知道过高食盐的危害，6g食盐不会对人体造成危害，相对于预防和控制高血压还是有益的，而人的口味也是可以改变的，有条件

19、的地方推荐使用定量盐勺。减盐具体措施：1.注意烹调用盐：实行定量化，做到心中有数。为了减轻减盐带来的口味不适，可改变烹调方法，如炒菜后放盐（表面盐多，口味较咸），或烹调为以酸甜、辣为主的口味，减少其他高盐调味品。不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及腌制食品等。2.限制酱油用量：每10g酱油约含食盐1.5g。3.使用代用盐：食用低钠高纤饮食可减少钠的摄入量，又可补钾，对高血压预防和治疗有利。4.增加副食品总类：如新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香肠等。限盐 限酒 有高血压患者最好戒酒。特别是超重 的高血压患者更应该戒酒。对难戒者，限 制饮酒量，引用酒精量：l 男性2030g,l 女性

20、1520g。相当于:l 白酒1两1日l 葡萄酒4两1日l 黄酒半斤1日l 啤酒1瓶1日l 果酒180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死 立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg二、高血压合并糖尿病 早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒

21、张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则 早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病 再梗和猝死率高 药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂四、高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂

22、、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害 互为因果 药物治疗原则：常需联合用药 当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿七、妊娠高血压定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前

23、，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊原则 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准 患者就诊时病情较重，社区医院无法保证病人安全，需要立即转诊（转急

24、诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊 防止病人出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 安全转诊 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml

25、液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状

26、的予以速尿40mg静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访谢谢