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1、痉挛的处理湘雅博爱康复医院神经康复中心1痉挛产生的原因 颅内病变：运动相关核团与通路的损伤 神经发育原理：抗重力肌优先 运动学原理：肌力与肌张力不同步（与训练不当有关，平衡太差时强行训练外周肌肉及行走；核心肌群力量未训练，先过多训练外周肌群。）外周原因：疼痛、脊柱不对称等等 精神、心理原因：紧张、焦虑2痉挛的处理药物注射药物注射神经外科手术神经外科手术矫形外科手术矫形外科手术康复治疗康复治疗预防感知觉预防感知觉伤害伤害鞘内注射鞘内注射baclofen口服药物口服药物病病 人人3设设 定定 目目 标标 直观目标 便于护理 提高功能 增加舒适度和坐姿耐受时间 可能发生的情况 说明预期结果 收集 患
2、者及其家属的想法 目标 评定数据（治疗前后）的改变4改良改良Ashworth痉挛量表痉挛量表 （Modified Ashworth Scale，MAS）0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围整个范围内均无阻力内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端终末端时有轻微的阻力时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前前1/2ROM中有轻微的中有轻微的“卡住卡住”感觉，感觉，后后1/2ROM中有轻微的阻力中有轻微的阻力2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在肌张力轻度增加，被动活
3、动患侧肢体在大部分大部分ROM内均有阻力，但仍内均有阻力，但仍可以活动可以活动3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个整个ROM内均有阻力，活动比内均有阻力，活动比较困难较困难4 肌张力高度增加，患侧肢体肌张力高度增加，患侧肢体僵硬僵硬，阻力很大，被动活动十分困难，阻力很大，被动活动十分困难 Bohannon RW,Smith MB.Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticity.Phys Ther 1987,67:206-207.5痉挛量表痉挛量表阵挛频率0
4、无阵挛1无自发阵挛(除非强刺激)2偶尔自发阵挛（易诱发）31 但 10次阵挛/小时Penn,Savoy,New England Journal of Medicine,1989,320:1517-1521.6预防感知觉伤害 Identify the“triggering”stimulus 识别诱发因素 Eliminate the factors that increase sensory input to the spinal cord 消除增加脊髓感觉输入的因素7注射疗法注射疗法 神经阻滞 诊断 普鲁卡因procaine 利多卡因lidocaine 布比卡因bupivacaine 破坏神经
5、苯酚phenol 乙醇ethanol 肉毒毒素Botulinum toxin8肉毒毒素肉毒毒素Botulinum Toxin 肉毒杆菌提炼 A 型肉毒毒素广泛使用 神经肌肉接头处抑制Ach释放 引起暂时化学失神经作用9肉毒毒素治疗肉毒毒素治疗 程序简单 肌肉注射 EMG 引导注射 注射后几天可看到疗效 疗效 3-6 月 可重复注射 多中心随机对照研究证实 70%脑瘫患儿疗效明确 严重副作用罕见 大概 5%的患者疗效不满意10踝关节背伸活动范围提高踝关节背伸活动范围提高 10%Sutherland et al.(1998)治疗治疗提高提高YesNoBOTOX72Placebo1811肉毒毒素治疗
6、肉毒毒素治疗 可能的目标 提高功能 活动,转移,坐位姿势,平衡,使用轮椅,减少能量消耗 便于护理 穿衣,喂食,个人卫生,体位保持 增加舒适度 预防/治疗痉挛并发症 挛缩,阵挛,半脱位subluxation,压疮12肉毒毒素治疗肉毒毒素治疗 适应症适应症 肌肉张力增加导致功能受限或护理困难的患者“理想患者”不超过2-3组肌群需要治疗 个人经验 小于5岁，没有固定挛缩13肉毒毒素治疗肉毒毒素治疗禁忌症 固定挛缩 对苯酚或乙醇阻滞没反应 神经肌肉接头传递障碍性疾病(e.g.MG)正在接受能增加神经肌肉阻断剂作用的药物治疗(e.g.,氨基糖甙类抗生素)有A 型肉毒毒素抗体的患者 缺乏明确客观好处14物
7、理治疗非常重要物理治疗非常重要 牵伸Stretching 力量训练Strengthening 运动学习Motor Learning 矫形器Orthosis 连续石膏Serial casting15物理治疗物理治疗 力量训练Strengthening 运动Exercise,功能性电刺激functional electrical stimulation 粗大运动技能Gross motor skills 生物反馈Biofeedback 移动Mobility 转移Transfers,步态训练 gait training,转换运动形式transitional movements 平衡Balance 踝和
8、髋策略Ankle and hip strategies 日常生活活动(ADLs)16矫形器矫形器 稳定关节Support joints 预防畸形Prevent deformity 最佳功能位Optimize function17神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 局部麻醉药Local anesthetics 乙醇肌肉注射Intramuscular injection with alcohol 苯酚神经传导阻滞Nerve blocks with phenol 肉毒毒素注射Botulinum toxin injection18鞘内注射鞘内注射 Baclofen适用症 源于脊髓或大脑的痉挛Spasticity
9、 of spinal&cerebral origin 4 Y/30lbs 监护人要求Motivated caretaker1920鞘内注射鞘内注射 Baclofen潜在危险 外科并发症Complication related to surgery 药物副作用Overdose/Adverse drug event 设备故障Device/System complication 感染Infection21Baclofen 泵预实验22痉挛的外科治疗痉挛的外科治疗 脑切开术Stereotactic encephalotomy 小脑刺激Cerebellar stimulation 纵向脊髓切开术Longitudinal myelotomy 颈神经后根切断Cervical posterior rhizotomy 选择性脊神经后根切断Selective posterior rhizotomy 神经切除Neurectomy 肌腱延长,释放和转移手术Tendon lengthening,release or transfer 23
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