社会保险实用培训教程

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1、社会保险人力资源部l社会保险：1、医疗保险2、养老保险3、失业保险4、工伤保险包括：l基本医疗保险l大额医疗费用互助l补充医疗保险缴费比例：l个人：缴费基数的2%（从本人工资中代扣代缴）下限：上一年本市职工月平均工资的60%，2003年为1036元 上限：上一年本市职工月平均工资的300%，2003年为5182元 无法确定的，按上年本市职工月平均工资为缴费基数l单位：缴费基数的9%构成：l职工个人缴纳的基本医疗保险费l按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费 1）年龄 35岁，0.8%2）35岁年龄45岁，1%3）年龄45岁，2%l个人帐户存储额的利息l依法纳入个人帐户的其它资金l个

2、人帐户支付下列医疗费用：（一）门诊、急诊的医疗费用；（二）到定点零售药店购药的费用；（三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；（四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。l基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：（一）住院治疗的医疗费用；（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观日内的医疗费用；（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。l基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（二）在非定点零售药店购药的；（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（四）因本人吸毒

3、、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。l企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。l基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的左右确定。以2002年为例，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元。2002年的社会平均工资为20728元。l基本医疗保险统筹基金在一

4、个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的倍左右确定。（2002年为5万元）l一个年度内住院报销超过最高支付限额的部分，由大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%，年度内累计最高支付10万元。l基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。普通疾病的住院结算期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。精神病的住院结算周期为360天。l在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：一级医院 二级医院 三级医院 医院 比例 支付段 统筹 支付 个人 支付 统

5、筹 支付 个人 支付 统筹 支付 个人 支付 起付标准1 万元 85%15%82%18%80%20%1 万元以上3 万元 90%10%87%13%85%15%3 万元以上4 万元 95%5%92%8%90%10%4 万元以上封顶线 97%3%97%3%95%5%l举例：2002年，在某三级医院住院，费用总计42000元，则统筹基金可为他支付：（10000-1300）80%+（30000-10000）85%+（40000-30000）90%+（42000-40000）95%=34860元 个人自付为42000-34860=7140元l建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和

6、退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。l缴费比例：单位：个人：每月元。l支付：（一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过000元的部分，大额医疗费用互助资金支付，个人支付0。（二）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为万元。（三）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付，个人

7、支付。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为万元。l职工和退休人员的门诊、急诊大额医疗费用先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销门诊、急诊大额医疗费用。l职工和退休人员的住院大额医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊大额医疗费用，按规定应由个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；由大额医疗费用互助资金支付部分，先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销住院等大额医疗费用。l职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢救除外）或擅自赴

8、外地医疗机构就医发生的大额医疗费用，大额医疗费用互助资金不予支付。l参保人员跨年度住院的医疗费用，按当年和次年分别累加计算，当年12月31日前发生的医疗费累计到该年支付的医疗费用中。次年1月1日起发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费总额中，其住院次数、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准与上年住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。基本医疗保险统筹基金支付的最高限额按上年、次年分别计算。本次出院后或结算期满后，当年再次住院或进入下一个结算期，按第一次住院计算起付标准。l参保人员连续住院并转院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算，支付比例按医院级别分别计算。l参保人员按照北

9、京市计划生育条例规定实施计划生育手术的，其手术费从基本医疗保险统筹基金中支付。l门诊、急诊在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科医院或定点中医医院就医。l急诊也可到就近的北京市定点医院就医。l就医时出示蓝色北京市医疗保险手册。l使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章。l向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细。l与医院用现金结算医疗费用。l到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”。l急诊收据要有急诊章。l处方、收据及明细单要妥善保存，不要丢失。l在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科医院或定点中医医院就医。l参保

10、人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。l就医时出示蓝色北京市医疗保险手册。l住院前，单位或个人持住院通知单及医疗手册到社保中心开具单位足额缴费证明（医院也可打96102查询或网上查询缴费情况）。l持手册和足额缴费证明，到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）。l住院时要与医院签定自费协议，以防因自费项目问题发生纠纷。l出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。l参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填

11、写北京市医疗保险转诊单，由医院医保部门核准。l定点医疗制度。职工可选择至家定点医疗机构。其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。l定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。参保人员可直接到上述医疗机构就医。l参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年月提交书面申请，由用人单位汇总并填写北京市医疗保险定点医疗机构登记表，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。l基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机

12、构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。l基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，经市医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持基本医疗保险定点医疗机构医师开具的处方，在定点零售药店购药的行为。l参保人员在外埠的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，按规定应由本市基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按月汇总，持外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单和

13、医疗费收据，填写北京市医疗保险外埠就医费用申报明细表，每月1日至20日内向参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。l补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。l方式：1、企业内部建立 2、向商业保险公司投保 l补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用：（一）个人帐户不足支付时的医疗费用；（二）基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；（三）大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。l养老保险，是指依法由本市社会保险行政主管部门负责组织和管理，由企业和被保险人共同承担养老保险费缴纳义务，被保险人退休后依法享受养老保险待遇的基本养老保险

14、制度。基本养老保险以保障离退休人员的基本生活为原则。基本养老保险实行社会统筹和个人帐户相结合。l基本养老保险费由企业和被保险人共同缴纳。l企业按全部被保险人缴费工资基数之和的20缴纳基本养老保险费，在税前列支。（2002年为19%）20%=17%（划入社会统筹）+3%（划入个人帐户）l个人按工资基数的8%，缴纳基本养老保险费，在税前列支。（2002年为7%）l2003年缴费基数下限为465，上限为5182。l本市实行统一的社会保障号码制度，被保险人社会保障号码终身不变。l被保险人个人帐户按被保险人缴费工资基数的11建立。被保险人个人帐户包括：（一）被保险人个人缴纳的基本养老保险费全部记入个人帐

15、户；（二）企业缴纳基本养老保险费中按被保险人个人缴费工资基数一定比例划入的部分。2003年为3，2002年为4%。（三）个人帐户储存额的利息。l被保险人个人帐户储存额只用于职工养老，不得提前支取。被保险人在职或者退休后死亡，个人帐户余额中的个人缴费部分及其利息，可以继承，其余部分并入养老保险基金。l参加基本养老保险的被保险人，经社会保险行政主管部门审核，符合下列条件的，可按月领取基本养老金：（一）符合国家规定的退休条件并办理退休手续；（二）1998年7月1日后参加工作，缴纳基本养老保险费累计满15年以上；1998年7月1日前参加工作，缴纳基本养老保险费累计满10年以上。l被保险人缴费年限按企业

16、和被保险人缴纳基本养老保险费的时间累计计算。l1998年7月1日后参加工作的被保险人，个人缴费年限累计满15年的，退休后按月领取基本养老金。基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。基础养老金月标准为：上一年本市职工月平均工资的20；个人帐户养老金月标准为：本人帐户储存额的一百二十分之一。l个人缴费年限不满15年的，退休后不享受按月领取基本养老金待遇，其个人帐户储存额一次支付给本人。l1998年7月1日前参加工作，且个人缴费年限累计满10年的被保险人，退休后按月领取基本养老金。基本养老金由四部分组成：（一）基础养老金：缴费年限满15年及以上的被保险人，按上一年本市职工月平均工资的20计发；缴

17、费年限满10年不满15年的被保险人，其缴费年限满10年的，按上一年本市职工月平均工资的15计发，在此基础上缴费年限每增加1年，增加1；（二）个人帐户养老金：按被保险人个人帐户储存额的一百二十分之一计发；（三）过渡性养老金：以被保险人1992年至1997年本人指数化月平均缴费工资为基数，1998年7月1日前的缴费年限（含视同缴费年限）每满1年乘以1，被保险人退休时再乘以退休上一年本市职工平均工资与1997年本市职工平均工资的比值；（四）综合性补贴：按本市现有规定发放的各项价格补贴、生活补贴及过渡性补贴。l为了保障失业人员失业期间的基本生活，促进其再就业，本市行政区域内的城镇企业、事业单位和城镇企

18、业、事业单位职工按照规定缴纳失业保险费。l城镇企业、事业单位的失业人员享受失业保险待遇。l失业保险基金由下列各项构成：（一）单位缴纳的失业保险费；（二）职工个人缴纳的失业保险费；（三）失业保险基金的利息；（四）失业保险费滞纳金；（五）财政补贴；（六）依法纳入失业保险基金的其他资金。l缴费基数同养老保险基数。l缴费比例：单位1.5%，个人0.5%。l职工个人应缴纳的失业保险费，由用人单位代为扣缴，在税前列支。l失业保险基金用于下列开支：（一）失业保险金；（二）领取失业保险金期间的医疗补助金；（三）领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲属的抚恤金；（四）领取失业保险金期

19、间接受职业培训、职业介绍等就业服务的补贴。补贴的办法和标准由市政府规定。（五）国务院规定或者批准的与失业保险有关的其他费用。l具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金：（一）按照规定参加失业保险，所在单位和个人按规定履行缴费义务满1年的；（二）非因本人意愿中断就业的；（三）已办理失业登记，并有求职要求的。失业人员在领取失业保险金期间，按照规定同时享受其他失业保险待遇。l失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：（一）重新就业的；（二）应征服兵役的；（三）移居境外的；（四）享受基本养老保险待遇的；（五）被判刑收监执行或者被劳动教养的；（六

20、）无正当理由，拒不接受市劳动和社会保障行政部门指定的职业介绍服务机构介绍的工作的；（七）有法律、行政法规规定的其他情形的。l用人单位与职工终止、解除劳动（聘用）或工作关系之日起7日内将失业人员的名单报社会保险经办机构备案，自终止、解除劳动（聘用）或工作关系之日起20日内，持缴纳失业保险的有关材料将职工的档案转移到职工户口所在地区（县）社会保险经办机构。l失业人员应在终止、解除劳动（聘用）或工作关系之日起40日内，持用人单位开具的终止、解除劳动（聘用）或工作关系证明及有关证明材料到社会保险经办机构办理失业登记，符合领取失业保险金条件的同时办理领取失业保险金手续。失业保险金自办理失业登记之日起计算

21、。l失业人员领取失业保险金的期限，根据失业人员失业前累计缴费时间确定：（一）累计缴费时间1年以上不满2年的，可以领取3个月失业保险金；（二）累计缴费时间2年以上不满3年的，可以领取6个月失业保险金；（三）累计缴费时间3年以上不满4年的，可以领取9个月失业保险金；（四）累计缴费时间4年以上不满5年的，可以领取12个月失业保险金；（五）累计缴费时间超过5年，按每满一年增发一个月失业保险金的办法计算，确定增发的月数。领取失业保险金的期限最长不得超过24个月。失业保险费缴费时间按用人单位和职工个人缴纳失业保险费的时间累计计算。l失业保险金发放标准为本市最低工资标准的70%至90%。具体标准为：（一）累

22、计缴费时间不满5年的，按最低工资标准的70%发放；（二）累计缴费时间满5年不满10年的，按最低工资标准的75%发放；（三）累计缴费时间满10年不满15年的，按最低工资标准的80%发放；（四）累计缴费时间满15年以上不满20年的，按最低工资标准的85%发放；（五）累计缴费时间满20年以上，按最低工资标准的90%发放；（六）从第13个月起，失业保险金一律按最低工资标准的70%发放。l失业人员在领取失业保险金期间，患病（不含因打架斗殴或交通事故等行为致伤、致残的）到社会保险经办机构指定的医院就诊的，可以补助本人应领取失业保险金总额60%至80%的医疗补助金，具体标准为：（一）累计缴费时间不满5年的，

23、其医疗费补助比例为60%；累计医疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的60%。（二）累计缴费时间满5年不满10年的，其医疗费补助比例为65%；累计医疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的65%。（三）累计缴费时间满10年不满15年的，其医疗费补助比例为70%；累计医疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的70%。（四）累计缴费时间满15年不满20年的，其医疗费补助比例为75%。累计医疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的75%。（五）累计缴费时间满20年以上的，其医疗费补助比例为80%；累计医疗补助金不超过本人应领取失业保险金总额的80%。l为保障劳动者在工作中遭受事故和职业病伤害后获得

24、医疗救治、经济补偿和职业康复的权利，保障因工死亡者供养直系亲属的基本生活，分散工伤风险，促进工伤预防，缴纳工伤保险。l缴费基数同养老保险缴费基数。l缴费比例按照行业费率，我公司为0.4%。l职工个人不缴纳工伤保险费。l被保险人由于下列情形之一负伤、致残、死亡的，应当认定为工伤：（一）从事本单位日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本单位重大利益的工作的；（二）经本单位负责人安排或者同意，从事与本单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的；（三）在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的；（四）在生产、工作的时间和区域内，由于不安

25、全因素造成意外伤害的，或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；（五）因履行职责遭致人身伤害的；（六）从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的；（七）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的；（八）因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的，或因突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；（九）在上下班的规定时间和必经路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的；（十）国家规定的其他情形。l企业应当自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起，十五日内向当地劳动保障行政部门提出工伤报

26、告，三十日内提出工伤认定申请。l企业提出工伤认定申请时，须提交以下材料：（一）工伤认定申请书；（二）指定医院或者医疗机构初次治疗工伤的诊断书和职业病诊断证明；（三）企业的工伤报告；（四）工伤职工的身份证明及与企业存在劳动关系的证明；（五）按照劳动保障行政部门规定必须提交的其他材料。l被保险人因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。l被保险人治疗工伤或职业病所需的挂号费、诊疗费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。l被保险人因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。l工伤医疗期是指被保险人因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。l工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同

27、情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。l工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。l工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知企业和被保险人。l被保险人在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。工伤津贴标准相当于被保险人本人受伤前十二个月内平均月工资。工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。感谢大家耐心听讲！谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH