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1、中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位股份有限公司购物中心 申请日期 2007年9月24日 中华人民共和国卫生部制申请单位股份有限公司购物中心经济性质有限公司分公司单位负责人法人及法人代表单位地址宝鸡市经二路134号电话0917-3201234职工人数57应体检人数53固定资产（万元）780使用面积（M 2）50竣工验收认可书号无原卫生许可证号宝市（2005）卫监准字第11号申请许可项目： 定型包装食品、酒、饮料销售。申报材料及保密要求：编号 材料名称 页数1、 卫生许可证申请书 12、 企业营业执照复印件 13、 法人代表身份证复印件 14、 经营场所平面图 15、 卫生设施设备
2、清单 16、 卫生管理制度 37、 房屋租赁协议 18、 法人委托书 19 从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明 10、 董事会决议 1卫生设施：场所公用垃圾桶34个；水龙头12个；洗手池24个；拖把池20；蹲便器10个；小便池2个（7楼男厕使用）；便池21个（1-7楼女厕使用）；榨水车一台；中央空调等。主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日（以上由申请单位填写）收 到 申 请 书 日 期 卫生监督人员 年 月 日经 办 监 督 员 意 见卫生监督人员 年 月 日卫生监督机构审批许可项目 核发人员 年 月 日 卫生监督机构（公章）发证日期及编号 年 月 日编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：填 写 说 明1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3 .“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4.呈报申请书时，必须提交下列材料：（）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。（）卫生监督机构要求申报的其它资料。5.申请书一式二份。
卫生许可证申请书填写模板
