医学课件有创无创序贯和无创机械通气治疗进展

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1、有创无创序贯和无创机械通气有创无创序贯和无创机械通气治疗呼吸衰竭进展治疗呼吸衰竭进展1 主要内容主要内容机械通气治疗呼吸衰竭经历的机械通气治疗呼吸衰竭经历的5个阶段：有创无创的概念及进展（有创无创的概念及进展（PICPIC概念概念文献）文献）除除COPDCOPD外，外，其他呼吸衰竭其他呼吸衰竭均使用（举例）均使用（举例）ARDSARDS、ALFALF、ASTHMAASTHMA、支扩、神经肌肉病变、支扩、神经肌肉病变、ORSASORSAS等）等）无创机械通气进展无创机械通气进展 适应症、相对禁忌症。文献支持进展适应症、相对禁忌症。文献支持进展我国面临的困难，即无创机械通气失败原因分析及处理策略：

2、举我国面临的困难，即无创机械通气失败原因分析及处理策略：举例说明例说明 病例：张银娥病例：张银娥 无创呼吸机无创呼吸机的进展，的进展，面罩面罩进展（传统面罩和进展（传统面罩和RESMEDRESMED面罩随机对照研究结果）。面罩随机对照研究结果）。医生对无创机械通气观念的转变。家属的理解，患者的配合。医生对无创机械通气观念的转变。家属的理解，患者的配合。长期长期家庭无创机械通气家庭无创机械通气治疗进展治疗进展无创替代有创家庭治疗无创替代有创家庭治疗研究研究总结：总结：2 机械通气治疗经历的机械通气治疗经历的5 5个阶段个阶段 有创阶段：有创阶段：插管插管-上机上机-撤机撤机-成功：脱机成功：脱机

3、-拔管拔管-出院（康复和氧疗）出院（康复和氧疗）-再入院再入院-失败失败;呼吸机依赖：长期上机气管切开呼吸机依赖：长期上机气管切开-有创无创序贯阶段有创无创序贯阶段：插管：插管-上机上机-撤机撤机-脱机脱机-拔管（拔管（PICPIC）-无创序贯无创序贯-脱离无创脱离无创-出院（康复和氧疗）出院（康复和氧疗）-早期无创阶段早期无创阶段：成功：脱机成功：脱机-出院（康复和氧疗）出院（康复和氧疗）-再入院？再入院？-失败：有创无创序贯阶段：失败：有创无创序贯阶段：无创或有创（无创或有创（住院）住院）-出院出院-家庭无创治疗阶段家庭无创治疗阶段 无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段无创替代有创治疗呼吸机依赖

4、阶段：有创脱机失败长：有创脱机失败长期上机期上机-气管切开气管切开-院内无创替代有创呼吸机院内无创替代有创呼吸机-出院家出院家庭长期无创呼吸机治疗？庭长期无创呼吸机治疗？再有其他阶段？伦理学的探讨？再有其他阶段？伦理学的探讨？3 机械通气进展原因及研究的目的机械通气进展原因及研究的目的 原因：原因：均来自于无创有创呼吸机及面罩的改进、均来自于无创有创呼吸机及面罩的改进、医生的理念及经济学考虑医生的理念及经济学考虑 目的：避免气管插管目的：避免气管插管 缩短住院及缩短住院及ICUICU天数天数 减少机械通气并发症减少机械通气并发症 住院费用及病期费用减少住院费用及病期费用减少 减少再住院率及死亡

5、率减少再住院率及死亡率 减少再次住院（减少再次住院（ICUICU）天数）天数 提高生活质量提高生活质量 呼吸功能康复呼吸功能康复 增进家属亲情增进家属亲情4 机械通气发展阶段机械通气发展阶段 呼吸机依赖呼吸机依赖NIV NIV 上机上机 控制通气控制通气 撤机撤机 脱机脱机 拔管拔管 NPPVNPPV（住院家庭（住院家庭)为撤机创造条件为撤机创造条件 时机和方法时机和方法 时机和方法时机和方法 5 有创呼吸治疗阶段进展有创呼吸治疗阶段进展 观念转变观念转变 有创呼吸机的改进和完善有创呼吸机的改进和完善 机械原理改进机械原理改进 模式进展模式进展 传统：传统：CMV-SIMV-PSV-PEEPC

6、MV-SIMV-PSV-PEEP 高频通气，反比通气高频通气，反比通气 现在：现在：ASVASV，PAVPAV，NAVANAVA，BIPAPBIPAP，PRVCPRVC，VSVVSV等等 同步性能好，患者更舒适，并发症少，更符合患者的同步性能好，患者更舒适，并发症少，更符合患者的呼吸生理要求呼吸生理要求6 呼吸机的撤离进展呼吸机的撤离进展7 204060801000自主呼吸呼吸支持自主呼吸呼吸支持上机上机撤机撤机 脱机脱机NIV8 有创无创研究进展（有创无创研究进展（PICPIC概念）概念）9 肺部感染控制窗肺部感染控制窗(PIC-window)pulmonary infection cont

7、rol window 支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合影肺部感染影较前明显吸收，无明显融合影 机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至SIMVSIMV，频率，频率10-1210-12次次/分，分，PSVPSV水平水平10-12cmH2O 10-12cmH2O 体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838度度 外周血外周血WBCWBC10000/mm310000/mm3或较前下降或较前下降2000/mm32000/mm3以上以上 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在IIII度以下度以下王辰等王辰等 中华结核和呼吸杂志

8、中华结核和呼吸杂志2000.23（4）10 有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究所致急性呼吸衰竭的研究 例数例数 有创机械通气时间有创机械通气时间 总机械通气时间总机械通气时间 R ICU时间时间序贯组序贯组 11 7.1 2.9 13 7 13 7对照组对照组 11 23.0 14.0*23 14*26 14 *VAP发生率发生率 撤机成功撤机成功/失败失败 住院病死率住院病死率序贯组序贯组 11 0 10/1 1 对照组对照组 11 6*8/3 2 王辰等王辰等 中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂志志2000.232000.23（

9、4 4）11 有创无创研究进展（有创无创研究进展（PICPIC概念）概念）概念提出概念提出:肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PICPIC）判断标准）判断标准 把把王辰等王辰等制定的肺部感染控制窗判断标准改进为制定的肺部感染控制窗判断标准改进为:(1)(1)神志清楚神志清楚,咳痰有力咳痰有力,血流动力学稳定血流动力学稳定;(2)X(2)X线胸片提示感染浸润片状阴影较前明显吸收线胸片提示感染浸润片状阴影较前明显吸收,无无明显融合斑片影明显融合斑片影;(3)(3)同时伴有下列同时伴有下列2 2项或以上指标。项或以上指标。a.a.体温下降并低于体温下降并低于38.0;b.38.0;b.外周血白细胞计数

10、下降并低于外周血白细胞计数下降并低于10.0 10.0 109/L,109/L,或中性粒细胞百分比下降并低于或中性粒细胞百分比下降并低于78.0%;c.78.0%;c.痰量明显减少痰量明显减少,痰色转白或变浅痰色转白或变浅,黏度减低并在黏度减低并在度以度以下。下。研究结果及结论（全国研究）研究结果及结论（全国研究）12 以肺部感染控制窗为切换点进行有创和无以肺部感染控制窗为切换点进行有创和无创序贯治疗在创序贯治疗在COPDCOPD呼吸衰竭中的应用呼吸衰竭中的应用 76例患者为研究对象。临床出现例患者为研究对象。临床出现“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”(出窗出窗)后后,随机分为有创和无创序贯性治

11、疗组随机分为有创和无创序贯性治疗组(序贯组序贯组)例数例数 有创机械通气时间有创机械通气时间 总机械通气时间总机械通气时间 R ICU时间时间 总住院时间总住院时间序贯组序贯组 38 7.5 1.9 12.5 4.0 9.5 2.8 15.5 3.5对照组对照组 38 23.5 9.5*23.5 9.5*23.5 9.5*29.5 12.0*VAP发生率发生率 再插管率再插管率 住院病死率住院病死率序贯组序贯组 38 18.4%(7/38)13.2%(5/38)7.9%(3/38)对照组对照组 38 39.5%*(15/38)34.2%*(13/38)28.9%*(11/38)陈平等陈平等 中

12、南大学学报中南大学学报(医学版医学版)J Cent South Univ(M ed Sci)2006,31(1)13 有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究所致急性呼吸衰竭的研究 例数例数 出窗的时间出窗的时间 有创机械通气时间有创机械通气时间 总机械通气时总机械通气时间间NIV 组组 17 2.9 0.6 4.4 2.5 8.4 2.6对照组对照组 16 5.0 0.5*12.8 3.9*12.8 3.9*ICU 住院时间住院时间 总住院时间总住院时间 VAP 患病率患病率 住院病死率住院病死率 NIV 组组 10.3 2.9 18

13、 3 5.9%17.6%对照组对照组 16.3 4.3*26 5*25%*18.7%郑瑞强刘玲杨毅郭凤梅黄英姿邱海波郑瑞强刘玲杨毅郭凤梅黄英姿邱海波中华急诊医学杂志2005 年1 月第14 卷第1 期Chin J Emerg Med,January 2005,Vol114,No1114 PIC PIC 适用于适用于 除除COPDCOPD外，外，其他原因所致呼吸衰竭均使用其他原因所致呼吸衰竭均使用 ARDSARDS A AF F 哮喘哮喘 支扩支扩 PTEPTE 神经肌肉病变等神经肌肉病变等15 撤撤 机机 进进 展展 有创无创续贯机械通气：有创无创续贯机械通气：感染控制治疗窗感染控制治疗窗(P

14、IC)(PIC)在撤机中应用在撤机中应用 脱机前自主呼吸停止的原因分析及应对策略脱机前自主呼吸停止的原因分析及应对策略 PSV+PEEP:PSV+PEEP:自主呼吸停止，自动跳为自主呼吸停止，自动跳为CMVCMV，+SIMV+SIMV好转好转,脱机后自主呼吸恢复脱机后自主呼吸恢复 机制探讨机制探讨:正压通气正压通气PSV+PEEPPSV+PEEP抑制气道内压力抑制气道内压力感受器传导感受器传导 呼吸中枢抑制。呼吸中枢抑制。16 早期应用无创阶段进展早期应用无创阶段进展17 早期应用无创阶段进展早期应用无创阶段进展各种呼吸衰竭均可首选无创各种呼吸衰竭均可首选无创 成功：脱机成功：脱机-出院（康复

15、和氧疗）出院（康复和氧疗）-再入院？再入院？-失败：有创无创序贯阶段：失败：有创无创序贯阶段：ARDSARDS 重症哮喘重症哮喘 支扩支扩 A AF F 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 大面积肺栓赛、大面积肺栓赛、神经肌肉病变神经肌肉病变18 无创正压通气临床应用专家共识无创正压通气临床应用专家共识 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20092009，3232（2 2）：）：86-9886-9819 相关术语相关术语 无创通气是指无需建立人工气道无创通气是指无需建立人工气道(如气管如气管插管等插管等)的机械通气方法，包括气道内正的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。压

16、通气和胸外负压通气等。无创正压通气无创正压通气 (non(noninvasive positive pressure ventilationinvasive positive pressure ventilation，NPPVNPPV或或NIPPV)NIPPV)双水平正压通气双水平正压通气 bi-level positive airway pressurebi-level positive airway pressure，BiPAPBiPAP持续气道内正压持续气道内正压 continuous positive airway pressurecontinuous positive airway

17、pressure，CPAPCPAPBiPAPBiPAP是注册的术语，其实质是是注册的术语，其实质是PSVPSV或或PCV+PEEPPCV+PEEP20 NPPVNPPV的应用指征的应用指征 总体应用指征总体应用指征 在不同疾病中的应用在不同疾病中的应用 在临床实践中动态决策在临床实践中动态决策21 NPPVNPPV总体应用指征总体应用指征 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPVNPPV 有需要辅助通气的指标：有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难中至重度的呼吸困难:呼吸急促呼吸急促:COPD:COPD患者的呼吸频率患者的呼吸频率2424次次minmi

18、n，充血性心，充血性心力衰竭患者的呼吸频率力衰竭患者的呼吸频率3030次次minmin 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动血气异常血气异常 pHpH值值745 mm Hg45 mm Hg，或氧合指数，或氧合指数200 mm Hg200 mm Hg 排除有应用排除有应用NPPVNPPV的禁忌证的禁忌证22 NPPVNPPV应用临床切入点应用临床切入点23 AECOPD NPPVNPPV用于用于AECOPDAECOPD的成功率可达的成功率可达8080一一8585轻度呼吸性酸中毒轻度呼吸性酸中毒(pHpH值值7 73535)是否使用是否使用NPPVNPPV还存还存在争论在争论中

19、度呼吸性酸中毒中度呼吸性酸中毒(pHpH值为值为7 725-725-73535)研究依据最研究依据最为充分为充分 改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间降低病死率并缩短住院时间重度呼吸性酸中毒重度呼吸性酸中毒(pHpH值值7773535，PaCO245mmHgPaCO245mmHg)的的AECOPDAECOPD患者是否患者是否应用应用NPPVNPPV存在争议存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性对于出现严重呼吸性酸中毒的对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOP

20、DAECOPD患者，患者，NPPVNPPV治疗的成功率相对较治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间低，可以在严密观察的前提下短时间(1-2 h1-2 h)试用，有改善者继续应试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气用，无改善者及时改为有创通气对于伴有对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征严重意识障碍或有气管插管指征的的AECOPDAECOPD患者，患者，不推荐不推荐常规常规使用使用NPPVNPPV 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将监护的条件下，将NPPVNPPV作为一种替代治疗的措施作为一种替

21、代治疗的措施cc级级 25 稳定期稳定期COPDCOPD 1515个研究系统性综述个研究系统性综述9 9项非项非RCTRCT和和6 6项项RCTRCT均提示均提示NPPVNPPV可可改善健康改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显重的患者尤为明显非非RCTRCT结果提示结果提示NPPVNPPV可可改善气体交换、肺过改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功度充气和减少膈肌做功，而，而RCTRCT并未发现相并未发现相似的结果似的结果26 稳定期稳定期COPDCOPD患者应用患者应用NPPVNPPV的指征的指征 伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状

22、伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 气体交换异常气体交换异常PaCOPaCO2 255mm 55mm HgHg或在低流量给氧情况下或在低流量给氧情况下PaCOPaCO2 2为为5050一一5555 mm Hg mm Hg，伴，伴有有夜间夜间SaOSaO2 2884 h(4 hd d)且治且治疗有效则继续应用疗有效则继续应用 推荐意见：推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以有应用指征的患者，可以尝试应用尝试应用NPPVNPPV，如果有效且依从，如果有效且依从性好性好(4 h(4 hd d)，则继续应用，则继续应

23、用CC级级。27 心源性肺水肿心源性肺水肿 NPPVNPPV可在改善心源性肺水肿低氧血症和可在改善心源性肺水肿低氧血症和呼吸困难的同时改善心功能呼吸困难的同时改善心功能 抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷减轻心脏后负荷 胸腔内压升高，体循环的回心血量减少胸腔内压升高，体循环的回心血量减少 减轻左心的前负荷减轻左心的前负荷28 心源性肺水肿中应用心源性肺水肿中应用NPPVNPPV指征指征 经综合治疗后仍存在低氧血症的患者经综合治疗后仍存在低氧血症的患者

24、CPAPCPAP优点优点无需人机同步，漏气时无需人机同步，漏气时不干不干 扰呼吸机的工作，扰呼吸机的工作，不会导不会导 致人机不同步，致人机不同步，耐受性好耐受性好缺点缺点 辅助通气的效果较差辅助通气的效果较差BiPAPBiPAP优点优点辅助通气的效果好辅助通气的效果好缺点缺点一旦出现漏气对人机同步干一旦出现漏气对人机同步干 扰较大，患者的耐受性降低扰较大，患者的耐受性降低29 心源性肺水肿中应用心源性肺水肿中应用NPPVNPPV 推荐意见：推荐意见：NPPVNPPV可改善心源性肺水肿患可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率插管率

25、和病死率AA级级 首选首选CPAPCPAP，而，而BiPAPBiPAP可应用于可应用于CPAPCPAP治疗失败和治疗失败和PaCOPaCO2 245 mmHg45 mmHg的患者的患者 急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者应慎用急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者应慎用BiPAPBiPAP30 早期应用无创机械通气治疗老年早期应用无创机械通气治疗老年急性左心衰并呼吸衰竭临床研究急性左心衰并呼吸衰竭临床研究方保民等方保民等 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志2007 8 2007 8 31 两组患者基本情况比较两组患者基本情况比较A组B组病例数1715男/女12/511/4年龄（xs，岁）81.86.

26、4 81.65.9 COPD21支气管扩张11糖尿病1211慢性肾功能不全75P0.0532 治疗前后临床指标变化治疗前后临床指标变化times/min beat/min治疗前后比较，治疗前后比较，*p 0.01*33 治疗前后临床指标变化治疗前后临床指标变化治疗前后比较，治疗前后比较，*p 0.01*mmHg，%34 治疗前后临床指标变化治疗前后临床指标变化治疗前后比较，治疗前后比较，*p 0.01*Ph值35 两组疗效比较两组疗效比较 组间比较，p 0.01 36 结结 论论 NIVNIV治疗老年急性左心衰疗效确切治疗老年急性左心衰疗效确切 早期应用可及时纠正缺氧，提高治愈率，早期应用可及

27、时纠正缺氧，提高治愈率，减少死亡减少死亡 对已出现对已出现型呼吸衰竭的患者也可先使型呼吸衰竭的患者也可先使用用NIVNIV治疗，但要密切监测病情变化，治疗，但要密切监测病情变化，随时准备有创机械通气治疗随时准备有创机械通气治疗 对不能耐受无创通气者或经过治疗后病对不能耐受无创通气者或经过治疗后病情进一步恶化者应给予有创通气治疗情进一步恶化者应给予有创通气治疗37 免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭 气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤和气道损伤 合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿

28、为主细血管膜通透性增高和肺水肿为主 多数患者气道内分泌物不多或没有脓性多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物分泌物38 免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭 推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用衰竭患者，建议早期首先试用NPPVNPPV，可，可以减少气管插管的使用和病死率以减少气管插管的使用和病死率AA级级 因为此类患者总病死率较高，建议在因为此类患者总病死率较高，建议在ICUICU密切监护的条件下使用密切监护的条件下使用39 支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作 推荐意见：推荐意见：NPPVNPPV在哮喘严重急性

29、发作中在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用下可以尝试应用CC级级 治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗张剂等治疗如果如果NPPVNPPV治疗后无改善，应及时气管插管治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气进行有创通气40 NPPVNPPV辅助撤机辅助撤机 以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住住ICUICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发病率明显时间减少，呼

30、吸机相关性肺炎发病率明显下降，病死率降低。下降，病死率降低。辅助撤机策略的应用指征：辅助撤机策略的应用指征：患者在患者在COPDCOPD急性发作前生活基本可以自理急性发作前生活基本可以自理感染是感染是AECOPDAECOPD的原凶的原凶经过治疗后肺部感染得到有效控制经过治疗后肺部感染得到有效控制全身的一般状态比较好，意识清楚全身的一般状态比较好，意识清楚痰液不多和气道清除能力较好痰液不多和气道清除能力较好需要的通气参数：吸入氧浓度需要的通气参数：吸入氧浓度4040，压力支持，压力支持12 12 cm Hcm H2 2O O，同步间歇指令通气，同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)频率频率12

31、175 mmHg175 mmHg基础疾病容易控制和可逆，如手术后，创伤等基础疾病容易控制和可逆，如手术后，创伤等 推荐意见：不建议常规应用推荐意见：不建议常规应用NPPVNPPV治疗治疗ALIALIARDSARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗cc级级 如如NPPVNPPV治疗治疗1 12 h2 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。应及时气管插管有创通气。48 胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病 应用的参考指征主要如下：应用的参考指征主要如下：有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、

32、呼吸困难等有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状症状有肺心病体征有肺心病体征气体交换指标：白天气体交换指标：白天PaCO245 mmHgPaCO245 mmHg或夜间或夜间SaO2SaO2下降下降(SaO290(SaO21010的的总监测时间总监测时间)急性呼吸衰竭恢复期但存在急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2CO2潴留或因急性呼吸衰潴留或因急性呼吸衰竭反复住院竭反复住院FVC50FVC50预计值预计值 排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPVNPPV CC级级 49 胸部创伤胸部创伤 应用的指征：应用的指征：予以足够的局部镇痛和高予以足够的局部

33、镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证，应首其他并发症和无创通气的禁忌证，应首选选CPAPCPAP治疗治疗BB级级 50 拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭 成功率在成功率在2020-70-70 与与NPPVNPPV成功的相关因素有：成功的相关因素有：患者基础患者基础PaCOPaCO2 2较高较高(而与基础而与基础PaOPaO2 2和和pHpH值无值无关关)基础疾病为充血性心力衰竭和基础疾病为充血性心力衰竭和COPDCOPD患者清醒且排痰能力较好患者清醒且排痰能力较好 推荐意见：推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰对于拒

34、绝气管插管的呼吸衰竭患者，竭患者，NPPVNPPV可以作为一种有效的替代可以作为一种有效的替代治疗治疗CC级级 51 52 临床实践中动态决策临床实践中动态决策NPPVNPPV的使用的使用53 临床实践中动态决策临床实践中动态决策NPPVNPPV的使用的使用 推荐意见推荐意见：对于没有对于没有NPPVNPPV禁忌证的呼吸禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用衰竭患者，可采用“试验治疗观察反试验治疗观察反应应”的策略的策略DD级级 治疗观察治疗观察1 12 h2 h后，根据治疗后的反应来后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用决定是否继续应用NPPVNPPV或改为有创通气或改为有创通气54 NPPVNPPV

35、失败的指标失败的指标 应该及时气管插管，以免延误救治时机：应该及时气管插管，以免延误救治时机：意识恶化或烦躁不安意识恶化或烦躁不安不能清除分泌物不能清除分泌物无法耐受连接方法无法耐受连接方法血流动力学指标不稳定血流动力学指标不稳定氧合功能恶化氧合功能恶化CO2CO2潴留加重潴留加重治疗治疗1 14 h4 h后如无改善后如无改善 PaCO2PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH(pH值值7720)20)或严重的低氧血症或严重的低氧血症(FiO2(FiO2 0.5,PaO28 kPa0.5,PaO28 kPa或氧合指数或氧合指数120 mm Hg)

36、4 h4 hd d，2 2个月个月后进行后进行疗效评价，如果有效者，可以疗效评价，如果有效者，可以长期应用长期应用59 NPPVNPPV的撤除的撤除60 NPPVNPPV常用参数常用参数在治疗在治疗AECOPDAECOPD的报道中，平均的吸气压力为的报道中，平均的吸气压力为171718 cm H18 cm H2 2O O61 常见不良反应与防治常见不良反应与防治 口咽干燥口咽干燥 避免漏气避免漏气(明显降低通过口咽部的气流量明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解和间歇喝水通常能够缓解症状症状 面罩压迫和鼻梁皮肤损伤面罩压迫和鼻梁皮肤损伤 胃胀气胃胀气 在保证疗效的前提下避免吸气压力

37、过高在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(25 cm H(25 cm H2 2O)O)。有明显胃胀。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流气者，可留置胃管持续开放或负压引流 误吸误吸 避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物物 排痰障碍排痰障碍 漏气漏气 不耐受，恐惧不耐受，恐惧(幽闭症幽闭症)睡眠性上气道阻塞睡眠性上气道阻塞 侧卧位或增加侧卧位或增加PEEPPEEP水平水平(清醒后需要下调至基础的水平清醒后需要下调至基础的水平)62 63 无创呼吸机和面罩研究进展无创呼吸机和面罩研究进展 无创呼吸机进展：无创呼

38、吸机进展：V60V60 S9S9双水平呼吸机双水平呼吸机 FLEXOFLEXO无创呼吸机无创呼吸机 面罩研究进展：面罩研究进展：RESMEDRESMED面罩面罩 全面罩全面罩64 家用家用S9S9双水平呼吸机双水平呼吸机 同步性能好且可调定同步性能好且可调定 吸气和呼吸触发灵敏度吸气和呼吸触发灵敏度5 5档可调档可调 吸气时间最大和最小时间可以调节吸气时间最大和最小时间可以调节 分别针对阻塞性和限制性肺病设置分别针对阻塞性和限制性肺病设置 温度和湿度可以单独调节温度和湿度可以单独调节65 3.753.83.853.93.9544.054.14.154.24.254.34.354.44.454.

39、54.554.64.654.74.754.84.854.94.9555.055.15.155.25.255.35.355.45.455.55.555.65.655.75.755.85.855.95.956012345678910111213141516171819202122232425Red-MauiBlue-VisionC=100,R=20,Med Driver-Vision-Vision-V60-V60 V60V60无创呼吸机改进，使患者更舒适无创呼吸机改进，使患者更舒适出色的流量和压力控制出色的流量和压力控制*准确传递设定的压力准确传递设定的压力呼气切换更早呼气切换更早*人机同步更好人

40、机同步更好*更低的呼气作功更低的呼气作功压力下降更迅速压力下降更迅速*更低的呼气作功更低的呼气作功吸气触发延迟更短吸气触发延迟更短*更低的吸气作功更低的吸气作功压力压力(cmH2O)时间时间(s)66 22232425262728293001234567891011121314151617181920Vance-Maui1920212223242501234567891011121314151617181920Vance-Vision1920212223242501234567891011121314151617181920Vance-Vision-Vision-Vision-V60-V60

41、压力波动压力波动压力稳定压力稳定无创呼吸机改进，使患者更舒适无创呼吸机改进，使患者更舒适压力压力(cmH2O)时间时间(s)67 FLEXOFLEXO无创呼吸机无创呼吸机p高动态电磁阀技术高动态电磁阀技术。p TVV目标潮气量功能：智能模式，可根据患者的潮气量大小自目标潮气量功能：智能模式，可根据患者的潮气量大小自动升降压力，动升降压力，二氧化碳排出效果好p人机同步性能好人机同步性能好：p 电磁阀开闭迅速配合适应性同步触发技术（电磁阀开闭迅速配合适应性同步触发技术（ATT）实现完美人）实现完美人机同步性，即使患者呼吸频率高达机同步性，即使患者呼吸频率高达90次以上，仍能保持人机同步次以上，仍能

42、保持人机同步p 压力上升速度可以非常快，且几乎不受压力差大小的影响。压力上升速度可以非常快，且几乎不受压力差大小的影响。p 极弱呼吸患者，吸气强度极弱呼吸患者，吸气强度0.5cmH2O，完全同步触发，完全同步触发p5无创通气功能模式无创通气功能模式 ST自主时间，自主时间，S自主，自主，T时间，时间，APCV辅助控制，辅助控制，CPAP持续正压模式持续正压模式 68 ResMedResMed面罩特点及无创机械通气面罩特点及无创机械通气治疗失败原因及处理策略治疗失败原因及处理策略（病例研究）（病例研究）方保民方保民北京医院呼吸科北京医院呼吸科 69 无创机械通气（无创机械通气（NIVNIV）适用

43、范围及优点）适用范围及优点 COPDCOPD合并合并IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 支扩支扩 肺心病合并肺心病合并IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 气道压力变化所致急性肺水肿合并呼吸衰竭气道压力变化所致急性肺水肿合并呼吸衰竭 难于脱机难于脱机COPDCOPD、风心病合并左心衰并、风心病合并左心衰并IIII型呼吸型呼吸衰竭有创无创序贯治疗衰竭有创无创序贯治疗 ARDSARDS、重症哮喘、重症哮喘 神经肌肉病变所致呼吸衰竭神经肌肉病变所致呼吸衰竭 其他各种病因所致急慢性呼吸衰竭其他各种病因所致急慢性呼吸衰竭70 决定NIV取得成功的因素 疾病

44、的严重程度 无创呼吸机的性能及特点 合适及舒适的面罩 面罩大小及并发症（压伤）医生对呼吸机调节及呼吸生理的认识 医务人员使用面罩正确方法掌握 患者面部情况 患者的心理因素 71 NPPVNPPV失败的预测失败的预测COPD1.漏气2.APACHE II 293.人机不同步4.大量分泌物5.Glasgow 昏迷评分116.不依从或不耐受7.pH 35次/分 低氧性呼吸衰竭1.ALI/ARDS2.SAPS II 353.代谢性酸中毒4.PaO2/FIO2146(或ARDS者治疗1小时后175)5.肺炎6.严重低氧血症7.休克（Crit Care Med 2007）72 NPPV NPPV 治疗失败

45、的标准治疗失败的标准 神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997;42:364-367*1-41-4小时后如无改善小时后如无改善 (PaCO(PaCO2 2 16%,pH7.30 16%,pH7.30，PaOPaO2 2 8 Kpa 8 Kpa 或或OI164mmHg)OI0.0587 应用改良面罩下无创机械通气治疗应用改良面罩下无创机械通气治疗呼吸衰竭的疗效呼吸衰竭的疗效 治疗组治疗组/68/68 对照组对照组/64/64总机械通气时间总机械通气时间(d)12.2+2.3 18.4+3.6(

46、d)12.2+2.3 18.4+3.6*RICURICU时间时间(d)7.3+3.2 14.6+5.4(d)7.3+3.2 14.6+5.4*总住院时间总住院时间(d)16.6+4.2 28.2+6.2(d)16.6+4.2 28.2+6.2*HAPHAP发生率发生率(%)4/68 8/64(%)4/68 8/64 插管率插管率(%)2/68 28/64(%)2/68 28/64*住院病死率（住院病死率（%）2/68 8/64 2/68 8/64*住院费用（万元住院费用（万元)2.23+0.12 4.23+0.24 )2.23+0.12 4.23+0.24 失败率失败率(%)4/68 28/6

47、4(%)4/68 28/64*杨鹤杨鹤 方保民等方保民等 中华老年医学中华老年医学杂志，杂志，20132013（2 2）154-157154-15788 应用改良面罩无创机械通气治疗应用改良面罩无创机械通气治疗呼吸衰竭的并发症比较呼吸衰竭的并发症比较 治疗组治疗组/68/68 对照组对照组/64/64口咽干燥（例口咽干燥（例)4 12)4 12*面罩压迫和鼻梁面罩压迫和鼻梁 皮肤损伤皮肤损伤(例）例）1 24 1 24*胃胀气胃胀气(例）例）2 18 2 18*误吸误吸(例）例）1 41 4 排痰障碍排痰障碍(例）例）8 10 8 10*漏气漏气(例）例）6 326 32 *不耐受，不耐受，恐

48、惧恐惧(幽闭症幽闭症)()(例）例）2 18 2 18*睡眠性上气道阻塞睡眠性上气道阻塞(例）例）2 42 4杨鹤杨鹤 方保民等方保民等 中华老年医学中华老年医学杂志，杂志，20132013（2 2）154-157154-15789 结结 论论 NIVNIV治疗各种病因所致呼吸衰竭疗效确治疗各种病因所致呼吸衰竭疗效确切切 选择合适的面罩的十分重要。选择合适的面罩的十分重要。基于基于ResMedResMed面罩的优点，有条件可作为面罩的优点，有条件可作为无创机械通气时的首选面罩，可提高患无创机械通气时的首选面罩，可提高患者的抢救成功律率，避免气管插管。者的抢救成功律率，避免气管插管。可以家庭长期

49、治疗各种病因所致慢性呼可以家庭长期治疗各种病因所致慢性呼吸衰竭。吸衰竭。杨鹤杨鹤 方保民等方保民等 中华老年医学中华老年医学杂志，杂志，20132013（2 2）154-157154-15790 家庭无创机械通气治疗阶段家庭无创机械通气治疗阶段无创或有创（无创或有创（住院）住院）-出院出院-慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者：慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者：COPD 重症哮喘合并重症哮喘合并COPDCOPD 支扩支扩 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 慢性左心功能不全慢性左心功能不全 大面积肺栓赛、大面积肺栓赛、神经肌肉病变：重症肌无力，脑血管病等神经肌肉病变：重症肌无力，脑血管病等 91 1

50、010年研究结果年研究结果 背景：背景：评价评价NIVNIV治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭疗效治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭疗效随机平行对照研究随机平行对照研究 时间：时间：19981998年年-2010-2010年年2 2月月 参加人员：参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生（医生2 2名，名，呼吸治疗师呼吸治疗师3 3名，护士名，护士2 2名）名）分组情况：共分组情况：共168168例，分为例，分为NIVNIV组和对照组（常规治疗组和对照组（常规治疗组）组）入组标准：入组标准：慢性高碳酸性呼吸衰竭慢性高碳酸性呼吸衰竭 排除标准：排除标准：不耐受者不耐受者

51、研究方法研究方法：1 1、治疗前、治疗前2 2年和治疗后年和治疗后2 2年自身对照年自身对照 2 2、随机分为治疗组（、随机分为治疗组（NIVNIV治疗组）和对照治疗组）和对照组（未使用组），时间为年（月）组（未使用组），时间为年（月）92 家庭长期无创机械通气治疗慢性肺心病合家庭长期无创机械通气治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭随机对照研究并慢性呼吸衰竭随机对照研究 长期家庭长期家庭NIVNIV可明显：可明显：住院费用及病期费用减少住院费用及病期费用减少 减少再住院率及死亡率减少再住院率及死亡率 减少再次住院（减少再次住院（ICUICU）天数）天数 提高生活质量提高生活质量 呼吸功能康复呼吸功能

52、康复 增进家属亲情增进家属亲情 血气分析：下降，改善血气分析：下降，改善 肺功能未下降肺功能未下降 生活质量评分改善生活质量评分改善方保民等中华老年医学杂志，方保民等中华老年医学杂志，2013（1）32 ，50-5493 无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段 有创脱机失败长期上机有创脱机失败长期上机-气管切开气管切开-院内院内无创替代有创呼吸机无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创出院家庭长期无创呼吸机治疗？呼吸机治疗？总结病例：举例说明：总结病例：举例说明：5656例总结结果例总结结果 94 NIVNIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗

53、效对照研究患者疗效对照研究 背景：背景：评价评价NIVNIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效对照研究疗效对照研究 时间：时间：20002000年年-2010-2010年年3 3月月 参加人员：参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生（医生2 2名，名，呼吸治疗师呼吸治疗师3 3名，护士名，护士2 2名）名）入组标准：入组标准：慢性慢性IIII呼吸衰竭气管切开后上机呼吸衰竭气管切开后上机3 3月不能脱月不能脱机患者。替代后机患者。替代后3 3天患者出院行家庭治疗。天患者出院行家庭治疗。排除标准：无自主呼吸患者排除标准：无自主

54、呼吸患者。研究方法研究方法：共共5656例，男，例，男，3030例，女例，女2626例。例。治疗前治疗前2 2月月和治疗后和治疗后2 2月临床指标及经济学指标自身对照月临床指标及经济学指标自身对照95 NIVNIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效自身对照研究患者疗效自身对照研究 治疗前治疗前 治疗后治疗后总机械通气时间总机械通气时间(d)12.2+2.3 18.4+3.6(d)12.2+2.3 18.4+3.6*RICURICU时间时间(d)50.3+6.2 10.6+2.4(d)50.3+6.2 10.6+2.4*住院时间住院时间(d)60 20.2+2.

55、4(d)60 20.2+2.4*HAPHAP发生率发生率(%)14/56 3/56(%)14/56 3/56（5.4%5.4%）失败率失败率(%)6/56(%)6/56（10.7%10.7%）住院费用（万元住院费用（万元)16.23+2.12 3.43+0.30)16.23+2.12 3.43+0.30*再次住院例再次住院例 56/56 6/5656/56 6/56（10.7%10.7%）96 结结 论论 长期机械通气患者自主呼吸存在，不能脱机行气管切长期机械通气患者自主呼吸存在，不能脱机行气管切开，可应用无创呼吸机替代进行治疗。开，可应用无创呼吸机替代进行治疗。明显减少住院时间明显减少住院时

56、间 减少减少VAPVAP的发生的发生 减少死亡率减少死亡率 明显减轻患病费用明显减轻患病费用 再次住院率低再次住院率低 但对于无自主呼吸患者密切监测下应用但对于无自主呼吸患者密切监测下应用 增加周转率增加周转率 增加床位使用率增加床位使用率97 总总 结结 和和 展展 望望治疗呼吸衰竭首选治疗呼吸衰竭首选NPPVNPPV，无效后改用有创，无效后改用有创一旦有创治疗，需尽快进行自主呼吸试验，成功后尽快脱机一旦有创治疗，需尽快进行自主呼吸试验，成功后尽快脱机COPD COPD、支扩患者，、支扩患者，PICPIC一旦出现，尽早脱机拔管行一旦出现，尽早脱机拔管行NIVNIV序贯治疗序贯治疗脱机后对于慢

57、性脱机后对于慢性IIII型呼吸衰竭患者可家庭型呼吸衰竭患者可家庭NIVNIV加康复治疗加康复治疗面罩改进和无创呼吸机同步性能改进对面罩改进和无创呼吸机同步性能改进对NIVNIV治疗成功与否至关重要治疗成功与否至关重要长期呼吸机依赖或原发病不能恢复患者行气管切开后，可用无创呼长期呼吸机依赖或原发病不能恢复患者行气管切开后，可用无创呼吸机替代在家庭治疗？。吸机替代在家庭治疗？。但许多方面上，有循证医学依据的研究资料不足但许多方面上，有循证医学依据的研究资料不足NPPVNPPV临床应用和基础研究有待进一步开展临床应用和基础研究有待进一步开展老年有创无创序贯治疗指证仍需探讨，拔管指证仍需探索，呼吸道老

58、年有创无创序贯治疗指证仍需探讨，拔管指证仍需探索，呼吸道管理仍需完善，管理仍需完善，SBTSBT在老年脱机是否适用还需要探讨在老年脱机是否适用还需要探讨我们应用呼吸机治疗呼吸衰竭的路还很长我们应用呼吸机治疗呼吸衰竭的路还很长:许多问题需要我们去探许多问题需要我们去探讨和研究！我们还需努力！讨和研究！我们还需努力！伦理学的探讨？经济学探讨？伦理学的探讨？经济学探讨？心理学？法律心理学？法律?生活质量优先？生活质量优先？长期呼吸机依赖患者是选择放弃还是维持？长期呼吸机依赖患者是选择放弃还是维持？?？98 99 自主呼吸试验自主呼吸试验 自主呼吸试验(SBT)是指运用T 管或低水平支持的自主呼吸模式

59、于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30 min2 h)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的附附2:100 有创通气是否超过24小时试验前评估是否通过评估是否SBT选择SBT方式、持续时间试验过程中有无评估指标异常第2天终止试验，充分通气支持，查找原因SBT成功，结合临床撤机是是是无有否 SBT SBT 的一般操作流程的一般操作流程101 试验前评估(Recommendation from the ACCP-SCCM-AARC Evidence-based weaning guidline task force)原发疾病得到控制原发疾病得到控制,Pa

60、O2/FiO2 150 200,PEEP 5 8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),FiO2 0.40.5,f/VT 105,pH 7.25 血流动力学稳定：无低血压血流动力学稳定：无低血压;不需要或需要低剂量的血不需要或需要低剂量的血管活性药物（多巴胺或多巴酚丁胺管活性药物（多巴胺或多巴酚丁胺 7.32,PaCO2 增加10 mm Hg HR 120 140 次/min 或改变20 次/min 90 mm Hg SBP 180200 mm Hg 或改变 20%RR 35 次/min 或改变 7.32,PaCO2 增加10 mm Hg,HR 120 140 次/min 或改

61、变20 次/min,90 mm Hg SBP 180200 mm Hg 或改变 20%,RR 35 次/min 或改变 50%2、神志清楚,无感觉不适,无发汗,无辅助呼吸肌参与呼吸。试验时持续监测以上指标,每15 min 记录一次,在规定的试验时间内无异常指标出现表示试验成功,反之试验失败。试验失败的标准为某项指标出现异常并且持续30 s5 min。112 试验后的处理试验后的处理 多项研究报道SBT 成功后应立即撤机、拔管 2001 年美国胸科医师学院(ACCP)、美国呼吸治疗学会(AARC)和美国危重症医学院(ACCCM)的意见也认为SBT 成功者即可考虑撤机 目前尚不清楚试验成功者中哪部分撤机成功,哪部分失败。因此试验成功后应结合临床其他指标综合判断指导撤机。113 114