多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用11

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1、多普勒超声在胎儿血流多普勒超声在胎儿血流动力学的应用动力学的应用多普勒超声在产科有重要意义多普勒超声在产科有重要意义 近二十年来，二维超声在胎儿产前诊近二十年来，二维超声在胎儿产前诊断中异军突起，发挥了不可替代的作断中异军突起，发挥了不可替代的作用，三维超声正在发展和探索中用，三维超声正在发展和探索中,它它们都是基于形态学的观察和诊断。多们都是基于形态学的观察和诊断。多普勒超声在研究血流动力学中有独到普勒超声在研究血流动力学中有独到之处，十余年来在胎儿研究中有了重之处，十余年来在胎儿研究中有了重大进展大进展v胎儿血流动力学研究的血管主要集中胎儿血流动力学研究的血管主要集中在：子宫动脉、脐动脉、

2、大脑中动脉、在：子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管等。静脉导管等。v个别学者研究了动脉导管、主动脉、个别学者研究了动脉导管、主动脉、肾动脉、肺静脉等血流变化。肾动脉、肺静脉等血流变化。v主研究方向是多种参数的变化和胎儿主研究方向是多种参数的变化和胎儿IUGRIUGR、S-IUGRS-IUGR 、TTTSTTTS 、宫内窘迫、宫内窘迫、缺氧、酸中毒以及预后的相关性缺氧、酸中毒以及预后的相关性.胎儿多普勒超声通常比胎儿电子监护及胎儿多普勒超声通常比胎儿电子监护及BPPBPP的改变出现更早。的改变出现更早。“Ultrasound Obstet Gynecol”“Ultrasound Obstet

3、 Gynecol”，20012001，1818 当多普勒超声（当多普勒超声（UA,MCAUA,MCA，DVDV）出现早期）出现早期改变改变(UA:PI(UA:PI值增高，值增高，MCA:PIMCA:PI值降低值降低)时围产时围产儿死亡率大约为儿死亡率大约为10%10%。当出现晚期改（。当出现晚期改（UAUA出现舒张期血流缺失或反向，出现舒张期血流缺失或反向，DVDV显示异常）显示异常）变时围产儿死亡率可能增加到超过变时围产儿死亡率可能增加到超过50%.50%.“Ultrasound Obstet Gynecol”“Ultrasound Obstet Gynecol”，20022002，1919

4、v 多普勒只能检测到运动的物体（血流）多普勒只能检测到运动的物体（血流）:v 物体运动朝向探头红色物体运动朝向探头红色/正向频谱正向频谱v 物体运动背向探头蓝色物体运动背向探头蓝色/负向频谱负向频谱v 不同角度对速度的影响不同角度对速度的影响不同角度对速度的影响不同角度对速度的影响有这么一个问题：有这么一个问题：S/DS/D，RIRI，PIPI，那个更可靠？那个更可靠？目前国际上产前诊断中心均用目前国际上产前诊断中心均用PIPI来衡量来衡量血管阻力的高低，尤其是脐动脉及子宫动血管阻力的高低，尤其是脐动脉及子宫动脉。脉。为什么？为什么？-严英榴严英榴 产前超声诊断学产前超声诊断学脐动脉脐动脉脐静

5、脉脐静脉大脑中动脉大脑中动脉静脉导管静脉导管子宫动脉子宫动脉胎儿脐动脉血流特点胎儿脐动脉血流特点：v脐动脉频谱反应了胎盘的循环状态，舒张期脐动脉频谱反应了胎盘的循环状态，舒张期血流血流 随孕周而逐渐增加，随孕周而逐渐增加，PIPI逐渐变小。逐渐变小。v凡是引起胎盘绒毛小血管阻塞的病变均可造凡是引起胎盘绒毛小血管阻塞的病变均可造成脐成脐 动脉舒张期血流减少，动脉舒张期血流减少，消失或反向运消失或反向运动，并于多普勒频谱反映出来。动，并于多普勒频谱反映出来。v1616周后总有舒张期血流，病变的脐动脉频谱周后总有舒张期血流，病变的脐动脉频谱表现为表现为PI PI、舒张血流消失甚至反向血流。、舒张血流

6、消失甚至反向血流。正常脐带血流多普勒频谱正常脐带血流多普勒频谱胎儿脐动脉血流异常反向波，胎儿脐动脉血流异常反向波，两天后胎盘早两天后胎盘早剥胎儿死亡。脐动脉频谱舒张期血流消失或剥胎儿死亡。脐动脉频谱舒张期血流消失或出现反向波提示胎盘交换功能明显受损，病出现反向波提示胎盘交换功能明显受损，病情较为严重情较为严重.脐动脉舒张末脐动脉舒张末期血流消失期血流消失脐动脉舒张末脐动脉舒张末期血流反流期血流反流v脐动脉舒张期血流消失脐动脉舒张期血流消失 ，提示胎盘血管，提示胎盘血管床坏死超过床坏死超过50%50%。有。有85%85%的机会发生低氧的机会发生低氧血症、血症、50%50%的机会酸中毒。的机会酸中

7、毒。Trish Chudleigh“Obstetric Ultrasound”229 Trish Chudleigh“Obstetric Ultrasound”229页页v异常的胎盘灌注将会全面导致心血管功能异常的胎盘灌注将会全面导致心血管功能下降。下降。valensise,“Ultrasound Obstet Gynecol”valensise,“Ultrasound Obstet Gynecol”2001.18:450-455 2001.18:450-455 对整个动脉系统来说前负荷处理能力对整个动脉系统来说前负荷处理能力的削弱的削弱 (心脏灌注不足心脏灌注不足 )及后负荷反应能力及后负荷

8、反应能力的削减的削减 (心脏排空不足心脏排空不足 )表现为一种特征性表现为一种特征性改变改变 :脐动脉舒张末期血流速度缺失。脐动脉舒张末期血流速度缺失。如脐动脉血流阻力稳定升高及静脉多如脐动脉血流阻力稳定升高及静脉多普勒流速曲线指数逐渐升高超过正常范围普勒流速曲线指数逐渐升高超过正常范围 ,意味着动脉方面退化意味着动脉方面退化 ,最终表现以脐动脉最终表现以脐动脉反向，舒张末期血流速度下降反向，舒张末期血流速度下降 。不同孕周脐动脉参考值：不同孕周脐动脉参考值：S-IUGR分型：分型：脐动脉血流临床意义：脐动脉血流临床意义：v胎盘血管分枝结构的异常导致脐动脉的异常胎盘血管分枝结构的异常导致脐动脉

9、的异常波形，根据胎盘血管床坏死受损程度不同，波形，根据胎盘血管床坏死受损程度不同，脐动脉的多普勒表现如下：脐动脉的多普勒表现如下：30%30%的受损导致的受损导致PIPI值增高值增高 50%50%的受损导致舒张末期血流缺失的受损导致舒张末期血流缺失 70%70%的受损导致舒张末期出现反向血流的受损导致舒张末期出现反向血流v脐动脉舒张末期血流的降低与胎儿发生低脐动脉舒张末期血流的降低与胎儿发生低 氧血症氧血症/酸中毒的风险成正比。酸中毒的风险成正比。v脐动脉舒张末期血流缺失或反向，提示危险，脐动脉舒张末期血流缺失或反向，提示危险，是产科监是产科监 护的重要指标，可以减少围生期护的重要指标，可以减

10、少围生期死亡率约死亡率约32%32%。胎儿脐静脉胎儿脐静脉v脐动脉舒张期血流消失，此时脐静脉血脐动脉舒张期血流消失，此时脐静脉血流图形异常，表明此时出现的了心房收流图形异常，表明此时出现的了心房收缩及心肌劳损；缩及心肌劳损；v多相的搏动与异常增高的静脉压力有关；多相的搏动与异常增高的静脉压力有关；v脐静脉血流图出现单波、双波及三波脐静脉血流图出现单波、双波及三波DopplerDoppler波形时围产儿死亡率高达波形时围产儿死亡率高达50%50%60%60%静脉平坦静脉平坦呼吸对脐静脉的波动影响呼吸对脐静脉的波动影响 2020周后脐静脉少见博动周后脐静脉少见博动2727周的周的IUGRIUGR胎

11、儿胎儿脐动脉舒张期血流脐动脉舒张期血流消失消失 伴脐静脉搏动。伴脐静脉搏动。这种双重改变提示这种双重改变提示严重缺氧或中心静严重缺氧或中心静脉压升高。（心衰）脉压升高。（心衰）孕孕24+24+周周G4P0 G4P0 两周后胎死宫内两周后胎死宫内 静脉多普勒流速曲线可更好地对死产的危险性静脉多普勒流速曲线可更好地对死产的危险性进行分级进行分级 :具有异常静脉多普勒流速曲线的胎儿具有异常静脉多普勒流速曲线的胎儿比具有异常脐动脉多普勒的胎儿发生死产的危比具有异常脐动脉多普勒的胎儿发生死产的危险性更大险性更大 ，静脉导管，静脉导管 a a 波缺如或倒置以及脐静波缺如或倒置以及脐静脉双相或三相搏动表示预

12、后不良脉双相或三相搏动表示预后不良 ，其具有，其具有 65%65%的敏感性及的敏感性及 95%95%的特异性的特异性.J Ultrasound Med,2008,27 9:1283-1289.J Ultrasound Med,2008,27 9:1283-1289.静脉多普勒流速曲线伴随着指数渐进性的恶化静脉多普勒流速曲线伴随着指数渐进性的恶化 ,预示胎儿酸中毒预示胎儿酸中毒 pH 7.2,pH 7.2,其准确性为其准确性为 70%-90%,70%-90%,特异性为特异性为,70%-80%.,70%-80%.Am J Obstet Gynecol,2004,191 1:277-284.Am J

13、 Obstet Gynecol,2004,191 1:277-284.胎儿大脑中动脉胎儿大脑中动脉v大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA）是颅底）是颅底WillisWillis环的一个环的一个分枝。分枝。v取得胎儿头部横截面，用彩色血流图确定取得胎儿头部横截面，用彩色血流图确定WillisWillis环和大脑中动脉，脉冲多普勒的窗放环和大脑中动脉，脉冲多普勒的窗放在大脑中动脉大约在大脑中动脉大约1/31/3的位置，声波的角度的位置，声波的角度应该是应该是0 0度。度。v需要注意的是不要在胎儿头部增加不必要需要注意的是不要在胎儿头部增加不必要的压力，因为这样会增加收缩期峰值流速的压力，因为这样会

14、增加收缩期峰值流速（PSVPSV）和搏动指数（）和搏动指数（PIPI）。）。大脑中动脉测量方法：大脑中动脉测量方法：正常妊娠大脑中动脉：正常妊娠大脑中动脉：基底动脉环基底动脉环中孕期中孕期晚孕期晚孕期大脑中动脉大脑中动脉PI和速度的正常范围和速度的正常范围不同孕周大脑中动脉阻力指标：不同孕周大脑中动脉阻力指标：孕孕28+28+周，脐周，脐动脉反流，大动脉反流，大脑中动脉脑中动脉PIPI值值明显减低明显减低 胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉的胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉的 “脑保护脑保护效应效应 ”是首先出现的典型的动脉自动调节是首先出现的典型的动脉自动调节反应反应,大脑中动脉扩张，阻力明显下降以保大脑

15、中动脉扩张，阻力明显下降以保证大脑血液供应证大脑血液供应.表现为舒张末期的血流速表现为舒张末期的血流速度升高，度升高，PIPI值降低。阻力下降。值降低。阻力下降。严重缺氧，新陈代谢紊乱，大脑水肿时，大严重缺氧，新陈代谢紊乱，大脑水肿时，大脑血管代偿性舒张的功能丧失，表现为脑血脑血管代偿性舒张的功能丧失，表现为脑血流量减少，大脑中动脉阻力增加，流量减少，大脑中动脉阻力增加，PI PI值值 正正常或升高（躯体动脉系统的阻力升高，出现常或升高（躯体动脉系统的阻力升高，出现异常的脐动脉，胎心监护、异常的脐动脉，胎心监护、BPPBPP异常）。异常）。大脑中动脉血流意义：大脑中动脉血流意义：v在正常的妊娠

16、大脑中动脉的收缩期峰值在正常的妊娠大脑中动脉的收缩期峰值流速随孕周增加而增加，而流速随孕周增加而增加，而PIPI随孕周增随孕周增加而降低。加而降低。v在胎儿低氧血症时在胎儿低氧血症时PIPI降低，是预测胎儿降低，是预测胎儿缺氧的最佳指标。缺氧的最佳指标。v胎儿贫血和胎儿高碳酸血症时大脑中动胎儿贫血和胎儿高碳酸血症时大脑中动脉的收缩期峰值流速增高，是预测胎儿脉的收缩期峰值流速增高，是预测胎儿贫血的贫血的“金指标金指标”。v可提高可提高3434周前妊娠不良结局的诊断。周前妊娠不良结局的诊断。v异常的异常的DopplerDoppler图形比阳性胎心监护早出图形比阳性胎心监护早出现约现约2 2周。周。

17、静脉导管静脉导管v静脉导管是脐静脉在肝脏内的一个重要静脉导管是脐静脉在肝脏内的一个重要分支，把高氧分的血流直接输入心脏。分支，把高氧分的血流直接输入心脏。v静脉导管可以在腹部的矢状面或横截面静脉导管可以在腹部的矢状面或横截面中获得图像。中获得图像。v 在正常的胎儿，从早孕时期开始在正常的胎儿，从早孕时期开始a a波就波就是正向的，其搏动指数随孕周增加而降是正向的，其搏动指数随孕周增加而降低。低。静脉导管血流静脉导管血流取样窗取样窗:0.5 mm,入射角度入射角度:30 WMF低频率低频率(50-70 Hz)以看到整个波以看到整个波形形 高扫描速度高扫描速度(2-3 cm/s)以拓展整个波形以拓

18、展整个波形 静脉导管（静脉导管（DVDV）入口处狭细，入口处狭细，1717周周时时0.7mm0.7mm；4040周时周时1.7mm1.7mm。静脉导管。静脉导管没有瓣膜，胎儿的没有瓣膜，胎儿的IVCIVC很短或者几乎很短或者几乎没有，没有，DVDV的血流的血流直接流经卵园孔进直接流经卵园孔进入左心房。使高氧入左心房。使高氧血进入主动脉，流血进入主动脉，流到重要的大脑。到重要的大脑。心室收缩心室收缩 心室舒张早期心室舒张早期心房收缩心房收缩早孕期静脉导管血流早孕期静脉导管血流多普勒多普勒010203040506070异常波形异常波形(%)整倍体整倍体 Trisomy 21Trisomy 18Tr

19、isomy 133%A-波倒置常见于以下情况波倒置常见于以下情况:孕孕11周周 胎儿胎儿NT值增大值增大 孕妇血清孕妇血清PAPP-A低低 孕妇是非洲人孕妇是非洲人静脉导管既可以在失状切面检出也可以静脉导管既可以在失状切面检出也可以在斜横切面上检查。位于脐静脉与下腔在斜横切面上检查。位于脐静脉与下腔静脉近心端之间。静脉近心端之间。正常胎儿不同取样部正常胎儿不同取样部位图形的差别位图形的差别正常的正常的S S波平缓，说明心房和心波平缓，说明心房和心室顺应性好。室顺应性好。如果胎盘功能异常、缺氧或酸如果胎盘功能异常、缺氧或酸中毒，引起心肌僵硬、顺应性中毒，引起心肌僵硬、顺应性下降，导致下降，导致S

20、 S波和波和D D波下降迅速波下降迅速而趋向陡直。还可以而趋向陡直。还可以A A波下到波下到基线以下，成为反转基线以下，成为反转A A波。波。胎儿胸腹水抽水前后的胎儿胸腹水抽水前后的DVDV波形改善波形改善 此例提示心此例提示心外临近组织的顺应性和负外临近组织的顺应性和负压在形成压在形成A A波中的作用。波中的作用。3232周双胎周双胎DVDV和脐动脉和脐动脉异常。异常。超声急诊提示：超声急诊提示：胎儿心衰胎儿心衰急诊剖宫产术后急诊剖宫产术后胎儿正常存活胎儿正常存活静脉导管临床意义：静脉导管临床意义：静脉导管搏动指数增高，静脉导管搏动指数增高，a a波缺失或倒置波缺失或倒置v非整倍体非整倍体v

21、心脏缺陷心脏缺陷v孕期胎儿生长受限，孕期胎儿生长受限，TTTSTTTSv胎儿心脏功能受损，随时都可能出现胎胎儿心脏功能受损，随时都可能出现胎死宫内死宫内va a波倒置为晚孕是否终止妊娠的重要手段波倒置为晚孕是否终止妊娠的重要手段v研究发现研究发现,DV,DV的的a a波改变波改变,是距离胎儿宫内是距离胎儿宫内死亡时间最近的一个血流动力学参数死亡时间最近的一个血流动力学参数,甚甚至晚于动脉系统血流出现异常至晚于动脉系统血流出现异常子宫动脉子宫动脉v母体部分通过子宫动脉多普勒来评价。母体部分通过子宫动脉多普勒来评价。v子宫动脉舒张期血流随着孕周增加，舒子宫动脉舒张期血流随着孕周增加，舒张早期的切迹

22、消失，搏动指数都随孕周张早期的切迹消失，搏动指数都随孕周增加而降低。增加而降低。v子宫动脉舒张早期（一般子宫动脉舒张早期（一般2222周消失）切周消失）切迹或收缩期可见切迹。迹或收缩期可见切迹。v在在2222周以后子宫动脉周以后子宫动脉PIPI1.51.5异常异常11-13 wks 子宫动脉多普勒经腹部超声经腹部超声 子宫矢状切面子宫矢状切面:宫颈管和宫宫颈管和宫颈内口彩色血流图颈内口彩色血流图,探头从探头从一侧到另一侧倾斜一侧到另一侧倾斜，子宫动子宫动脉在宫颈内口水平沿着宫颈脉在宫颈内口水平沿着宫颈和子和子 宫的一侧行走宫的一侧行走；频谱多普勒频谱多普勒,取样容积为取样容积为 2 2 mmm

23、m，覆盖血管，覆盖血管；声波角度声波角度 3060cm/sPSV60cm/s；左侧左侧和和右侧的子宫动脉的右侧的子宫动脉的PIPI值值 11-13 wks 11-13 wks 子宫动脉多普子宫动脉多普勒血流测勒血流测定的意义？定的意义？子痫前期风险可以减少子痫前期风险可以减少19%19%降低早产风险降低早产风险8%8%低出生体重儿减少低出生体重儿减少8%8%围产儿胎儿死亡率减少围产儿胎儿死亡率减少16%16%第二，第三孕期子宫动脉第二，第三孕期子宫动脉子宫动脉不同取样位置和频谱子宫动脉不同取样位置和频谱子宫动脉测量的取样位子宫动脉发自髂子宫动脉发自髂内动脉，孕期子内动脉，孕期子宫动脉的检查先宫

24、动脉的检查先找腹股沟处髂外找腹股沟处髂外动脉（红色），动脉（红色），子宫动脉在子宫子宫动脉在子宫外侧垂直越过髂外侧垂直越过髂外动脉向前向上外动脉向前向上行走，在未发出行走，在未发出分支的子宫动脉分支的子宫动脉主干处取样测量。主干处取样测量。滋养细胞侵入母体螺旋动脉滋养细胞侵入母体螺旋动脉受损，导致子宫动脉阻力指受损，导致子宫动脉阻力指数增高，并有持续的子宫动数增高，并有持续的子宫动脉切迹存在。脉切迹存在。为什么会有切迹？为什么会有切迹？2222周周 妊高症患者，双侧子宫动脉均有收缩期和舒张妊高症患者，双侧子宫动脉均有收缩期和舒张期的切迹期的切迹“notches”notches”，2626周时胎

25、儿宫内死亡。周时胎儿宫内死亡。有认为子宫动脉的舒张早期切迹比有认为子宫动脉的舒张早期切迹比PIPI更有预测价值更有预测价值。重度子痫前期孕妇的子宫动脉舒张早期反向波重度子痫前期孕妇的子宫动脉舒张早期反向波v子宫动脉频谱高阻力波形：双侧有切迹伴平均子宫动脉频谱高阻力波形：双侧有切迹伴平均PI PI 1.5 1.5；或者单侧有切迹伴平均；或者单侧有切迹伴平均RI 1.5RI 1.5。（提示。（提示子痫前期可能）子痫前期可能）v子宫动脉低阻的波形，孕妇有很低的妊娠并发症子宫动脉低阻的波形，孕妇有很低的妊娠并发症 少于少于1%1%的机会发展为妊高症蛋白尿的机会发展为妊高症蛋白尿 少于少于1%1%的机会

26、同时存在胎儿小于孕周的机会同时存在胎儿小于孕周v高阻波形的子宫动脉孕妇有很高的妊娠并发症高阻波形的子宫动脉孕妇有很高的妊娠并发症 70%70%的机会发展为妊高症蛋白尿。的机会发展为妊高症蛋白尿。30%30%的机会同时存在胎儿小于孕周的机会同时存在胎儿小于孕周孕期子宫动脉血流意义：孕期子宫动脉血流意义：v妊娠期高血压风险评估妊娠期高血压风险评估vIUGRIUGR的风险评估的风险评估v2424周如出现子宫动脉周如出现子宫动脉PIPI值增高，产值增高，产科风险增高。科风险增高。分娩时间的选择：分娩时间的选择：产前监护的目的是在平衡胎儿产前监护的目的是在平衡胎儿vsvs新生儿新生儿风险，决定分娩的最佳

27、时间。在孕风险，决定分娩的最佳时间。在孕24282428周，胎儿在宫内每延长一天，胎儿无残周，胎儿在宫内每延长一天，胎儿无残障存活的机会就增加障存活的机会就增加2%2%；28322832周，胎周，胎儿每多一天的孕龄，胎儿无残障存活的儿每多一天的孕龄，胎儿无残障存活的机会就增加机会就增加1%1%。因此，需要慎重考虑分。因此，需要慎重考虑分娩的时机，因为这和孕龄这呈负相关娩的时机，因为这和孕龄这呈负相关。分娩时机：分娩时机：v34 34 周周 后：脐动脉后：脐动脉PIPI值增高值增高 或或 静脉导管静脉导管PIPI值增高值增高 或大脑中动脉或大脑中动脉PIPI值降低值降低 或羊水或羊水指数小于第指

28、数小于第5 5百分位百分位v31333133周：周：脐动脉舒张末期血流缺失脐动脉舒张末期血流缺失 或或静脉导管静脉导管a a波缺失波缺失 或最大垂直羊水深度小或最大垂直羊水深度小于于2cm2cm和无胎动和无胎动v28302830周：周：静脉导管静脉导管a a波倒置波倒置 或脐动脉舒或脐动脉舒张末期血流倒置，最大垂直羊水深度小张末期血流倒置，最大垂直羊水深度小于于2cm2cm和无胎动和无胎动v小于小于2828周：静脉导管周：静脉导管a a波倒置波倒置 并且脐动脉并且脐动脉舒张末期血流倒置舒张末期血流倒置 并且最大垂直羊水深并且最大垂直羊水深度小于度小于2cm 2cm 并且无胎动并且无胎动谢谢谢谢