项目监理机构安全管理体系记录表word精品文档37页

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1、1、项目监理机构安全管理体系记录表2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表4、安全监理专项活动登记表5、项目监理机构安全检查记录汇总表6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表8、施工安全管理资料监理检查记录表9、安全隐患整改跟踪记录汇总表10、安全隐患整改通知单11、安全隐患整改通知单回复12、安全隐患暂时停工通知书13、安全整改复工报审表14、施工安全监理月报表15、安全监理周报表16、施工安全隐患监理快报表17、施工安全监理总结评价表18、施工单位安全管理体系审查登记表19、分包单位安全资格报审

2、表20、专项施工安全方案与措施审查登记21、专项安全施工方案（技术措施）报审表22、特种作业人员安全资质审查登记23、施工安全教育培训、技术交底审查记录24、施工企业各级安全生产检查与验收登记表25、安全防护用品及钢管扣件使用报批表26、施工机械设备设施安全审查登记表27、施工机械设备设施安全报审表28、建筑工程起重机械检查表29、附着式升降脚手架使用前检查验收表30、附着式升降脚手架提升、下降前检查验收表31、安全旁站监理记录表32、施工安全事故监理分析报告表33、承包单位通用报审表项目监理机构安全管理体系记录表安监A-01工程名称监理单位监理发包备案通 知书编号施工单位监理 企业 安全 管

3、理 机构姓名资历、资格材料安全培训、岗位 证书情况电话企业负责人主管安全技术负责人项目 监理 机构 安全 监理 组织总监总监代表专业监理工程师专（兼）职安 全监理工程师安全 监理 制度 方案 措施 编制 计划 记录填表说明1、本表一式三份，监理单位、建设单位、安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责 任。3、随表应附相关人员资格、资历、授权委托等证明资料及工作岗位分工与责任制度。安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A-02工程名称监理单位施工单位序号名称编制时间审批时间责任人备注（修改 记录）实施

4、情况与问题记录：记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、安全监 督机构）。施工安全涉及强制性规定落实情况记录表安监A-03工程名称监理单位施工单位施工安全主控内容强制性规定的标准或规范及其条款号落实执行情况存在问题及整改记录：记录人：填表说明1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项 目监

5、理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和 国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督 促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。安全监理专项活动登记表安监A-04工程名称监理机构施工单位序号活动名称参加人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处理记录：记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所称安全

6、监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表， 以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。项目监理机构安全检查记录汇总表安监A-05工程名称监理单位施工单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改要求情况文件编号、 发出日期总监填表人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目

7、 监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考 核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安 全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08 等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工 程师报告；4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知， 未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。

8、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A-06工程名称监理机构施工单位序号安全监理事项方案及申批手续程序是否完善口 J J 口实施过程安全交底是否充分督促实施 及验收是 否完善 口 J J 口实施责 任人是 否明确存在问题记 录1发包与承包方签 订的安全管理协 议2总包对分包进场 时的安全总交底3临时用电施工 组织设计4桩基施工方案5脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9施工电梯搭、拆方案10简易施工升降机 装、拆方案11起重吊装方案及 应急预案12落地操作平台 搭、拆方案13悬挑钢平台施工 方案14拆除爆破工程 施工方案监理记录人：总监理工程师：填表说明1、本

9、表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安 全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报 告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。建筑施工现场安全管理监理检查记录表安监A-07工程名称检查范围监理单位施工单位应得分/项目名称及分值实得分 （总计 满分值 为100 分）安全 管理 （满 分分 值为10 分）文明 施工 （满分 分值 为20 分）脚手 架

10、 （满分分值为10分）基坑支 护与模 板工程 （满分 分值为 10分）“三宝四 口” 防护（满 分分 值为10分）施工 用电 （满 分分 值为10 分）物料 提升 机与 外用 电梯 （满分 分值 为10 分）塔吊（满 分分 值为10分）起重 吊装 （满分分 值为 5分）施工 机具 （满分分 值为 5分）存在的 主要问 题记录监理 意见总监理工程师：年 月曰填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安 全隐患应及时签发整改通知

11、，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。施工安全管理资料监理检查记录表安监A-08工程名称监理机构施工单位序号资料名称有或 无共 几页检查结果序号资料名称有或 无共 几页检查结 果1安全管理目标13安全防护用品检 查验收表2工程项目部管理 人员名册表14模板工程安全检 查验收表3安全生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具 检查验收表4文明施工资料16塔吊、简易施工 升降机验收表5有关安全管理的 会议纪要17外用电梯验收表6施工人员安全教 育记录18施工机械防雷接 地摇测记录7特种作业人员名 册

12、和操作证复印19附着式升降脚手 架准用证8安全生件检查制度及记录20安全防护用品使 用批准9企业自检的安全 检查评分表21洞口临边防护措 施检查记录10消防工作检查记 录22高处作业防护措 施检查记录11临时用电检查 验收表23职工奖励、处罚 登记12外脚手架分段检 查验收表24安全站签发的检 查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名：总监理工程师：年 月 日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及 时签发整改通知；3

13、、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。安全隐患整改跟踪记录汇总表监 A-09工程名称监理单位施工单位序号发现安全问题 或隐患时间安全问题或隐患 情况与程度整改处理要求 （发文编号、发出日期）解决问题的情况或结果总监填表人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程 施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发安全隐患整改通知单或安 全隐患暂时停工通知书，并填写本表，跟踪

14、落实整改；3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填 报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。安全隐患整改通知单监 A-10工程名称编号致：（承包单位）限于 年日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总（安全）监理工程师（签章）：年月日签收人：职务：签收日期：年月 日相关方跟踪处理记录：签名：年 月 日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时 检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监

15、理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发出安全隐患整改通知单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施 工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐患检查纪录或相片等证据材料。安全隐患整改通知单回复安监A-11工程名称编号致：我方接到编号 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于 年月日时复查。附报上相应证据资料：1、2、3、承包单位（章）项目经理年 月日时复查意

16、见：安全监理工程师年 月日时审查意见：项目监理机构_ 总监理工程师日 期：年月日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时 检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安全 隐患整改通知单回复，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监 理人员应及时向建设单位和有关方面报告；4、证据资料主要指整改方案、图片等。安全隐患暂停施工通知书安监A-12工程名称编号致：（承包单位）经检查发

17、现，施工现场存在以下重大安全隐患：1、；部位（工2、；3、；一,.的序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作：总监理工程师（签章）：年月日签收人：职务：签收日期：年月日各方跟踪处理记录：签名：年月 日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和安全监督机构各一份；2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出 安全隐患暂停施工通知书，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和安全监督机构；3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报安全整改复工报审表申请复工；4、发出安全隐患暂停施工通知书后，监理人员要在一定的期限内

18、跟踪复查，符合要求时及时签 发安全整改复工报审表。5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。安全整改复工报审表安监A13工程名称编号致：（监理机构）根据 年 月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位（章）：项目负责人：日 期：年月日复查意见:安全专业监理工程师：日 期：年 月 日审查意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签章）： 日 期：年 月日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和安全监督机构各一份；2、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核

19、查，安全隐患还存在的，责令继续进行 整改；安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在安全隐患复工报审表上签署同 意复工意见后，施工单位方可施工。建筑施工安全监理周报表安监A-14工程名称地址施工单位项目经理电话监理单位总监电话建设单位联系人电话开工时间年 月 日 结构类型建筑面积进度现1、总评：口合格 不合格实体 2、主要问题描述：场实体安全总评重 大 危 险 源 状 况1、 塔吊、施工电梯、施工升降机 口正在安装 口顶升加节 正常使用口即 将拆卸 口正在拆卸；安全档案：口合格 不合格；拆、装作业队伍资质：口合格 不合格；拆、装作业队人员持证：口合格 口不合格2、地下暗挖：口有 口无；

20、深基坑：口有 口无；高支模：口有 口无。地下管网：口有 口无；人工挖孔桩：口有 口无；3、重大危险源登记公示： 口有 口无4、其他：重大 安全 隐患 及处置 情况1、安全隐患描述2、监理处置措施：责令限期整改 责令停工整改3、安全隐患状态：口危险已控制 危险尚未控制安全行为建 设 单 位施工许可与 分包1、总包：口有施工许可证 无施工许可证 超施工许可范围施工2、专业分包：口有合同 无合同 安全生产许可证备注：专项措施费口已单列未单列；口支付到位未支付到位地下管网口无地下管网口已落实地下管网保护措施未落实地下管网保护措施总分包责任划分已签安全协议未签安全协议施工 单 位安全事故1、死亡事故：口

21、有 口无；2、重伤事故：口有 口无安全责任人1、总监：执业资格合格不合格；考核证：口合格不合格员持证情况2、项目经理：执业资格合格不合格；考核证：口合格不合格3、专职安全员：共有名，其中有考核证名，无考核证名特种 作业 人员 持证 情况电工：共名，其中有证名，无证名；卷扬机手共_名，其中有证名， 无证名；电梯司机共名，其中有证名，无证名；塔吊司机共名，其中有名，无证名；司索共名，其中有名， 无证名；场内机动车司机共名，其中有证名，无证名；架子工共 名，其中有U名，无证名；其他：专项 方案 编审 与专家 论证高支模方案：口合格 不合格；起重机械拆装方案：口合格不合格； 临时用电方案：口合格 不合

22、格；脚手架方案：口合格 不合格；施 工起重机械拆装方案：口合格不合格； 基坑与边坡支护方案：口合格不合格； 其他：安全教育“三级教育”：口合格 不合格；安全交底制度：口有 口没有；记录：口合格 不合格大型起重 设备使用塔吊：口已备案 部分未办理备案未办理备案未备案未使用口未备案正在使用口顶升加节验收口装附墙验收（备注：）；施工电梯：口已备案 部分未办理备案未办理备案未备案未使用 口未备案正在使用口顶升加节验收口装附墙验收（备注：）；简易施工升降机：口已备案 部分未办理备案未办理备案未备案 未使用口未备案正在使用口顶升加节验收口装附墙验收（备注：）；其他情况项目 总监 意见监理单位（公章）：总监

23、理工程师（签名并加盖执业章）：填报日期：年 月日填表说明：1、监理单位必须按照有关文件规定和要求进行认真审查后如实填写，“编号”由监理单位按自然数排序确定，网上申报时，不需盖章；2、填报的内容必须能够反映施工现场报告日期前后一周之内的情况；3、此表由监理单位于每周固定时间直接向安监机构指派的监督小组人员报送。施工安全监理月报表安监A15工程名称监理机构建设单位施工单位施工进度（填写要求：对上月的形象进度作说明）建设程序 的完成情 况（填写要求：对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包 合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人 员是否取得

24、安全生产考核合格证作说明）建设各方 责任主体 安全行为（填写要求：对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的 支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。 对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明）整改处理 情况（填写要求：对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明（附监理工程师通知单、工程暂停令等）。对安全监机构发出的安全文书 的整改情况进行评价）现场管理机构人员变更情况（填写要求：第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电 话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或

25、专业承包队 伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话）其他应说 明的情况（填写要求：对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明）项目总监（签名并盖执业章）：年月日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构应每月对所监理项目的施工安全监理情况进行小结，及时填报本表。施工安全隐患监理快报表监 A16致：:（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由施工的工程，仍存在严重安全事故隐患。我单位已于年月日发出安全隐患整改通知单/暂时停止施工通知书编号为：。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！项目监理机构（章）：总监：（签名并

26、盖执业章）：年月日签收人：职务：签收日期：年月日报告事项 详述监理机构 或其它相 关单位已 经采取的 措施及落 实情况提出处理建议和其它应说明的情况填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；2、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出安全隐患整改通 知单或安全隐患停工通知书后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设 单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告；3、本表后应附相应安全隐患检查纪录、安全隐患整改通知单或安全隐患停工通知书等证 明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料、支持材料。施工安全监理

27、总结评价表安监A17工程名称监理机构建设单位施工单位总结评价阶段：自年 月至年月本阶段主 要施工内 容概况本阶段施工安全状 况概述施工企业安全管理主要工作监理机构 安全监理 主要工作 与措施尚存在的 施工安全 管理问题 及整改要 求下一阶段主要安全监理工作其他要说 明的事项项目总监（签名并盖执业章）：年 月 日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构应根据工程特点和进展情况，分阶段对施工安全监理进行分析、总结，及时填报本 表；3、在各阶段安全监理分析总结中，项目监理机构要重点关注危险源的调查、分析和预测、预防情况， 以严格防范安全事故

28、发生，特别是防范重大事故的发生。施工单位安全管理体系审查登记表安监A18工程企业项目名称企业 安全 管理 组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注企业安全 负责人安全部门 负责人主管本项目安全负责人项目 安全 管理 组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注项目经理项目技术 负责人专职安全生产人员企业安全管理名称形式监理审查记录制度体系 评价 及实 施过 程情 况记 录（不够时另加页）项目总监：（签名并盖执业章）：年 月 日填表说明1、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中 如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查，并考核项目监理机构履行

29、安全监理责任情况；2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监 理机构不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令；3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件安全生产许可证等材料（可仅限监理单位 保留）。分包单位安全资格报审表安监A-19工程名称：致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进 行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批 准。附：1、分包单位安全资质材料及在我市备案资料；2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位

30、）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）项目经理日 期复查意见：安全专业监理工程师日 期1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和 安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、凡分包单位安全资格不报监理进行安全审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工；3、项目监理机构要督促施工单位加强对分包单位的安全管理，管理过程中存在问题与不足时应书面 通知施工单位限期整改；4、本表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。专项施工安全方案与措施审查登记安监A20施工单位工程名称序号专项施组、方案与措施名称报审日期审查日期

31、审查结论及发 文编号填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所填各项施工安全施组、方案与措施等内容，在实施之前，监理人员要严格按照有关规定和 要求详细审查，不符合要求时应要求施工单位整改后重新报审，符合要求时签署确认意见，并督促 施工单位专职安全生产管理人员逐项落实；3、本表后应附施工单位的各专项施工组、方案、措施及监理审查书面文件。专项安全施工方案（技术措施）报审表安监A-21工程名称监理单位施工单位致：我方已根据施工合同的有关规定完成了专项安全施工方案（安全技术措施）报审的编制，并经我单位上级技

32、术负责人审查批准，请予以审查。附：1、专项安全施工方案（安全技术措施）报审文本承包单位（章）项目经理日 期 审查意见：安全专业监理工程师日期复审意见：项目监理机构总监理工程师日 期填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和 安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大分部分项工程做好安全管理，严格按规定的程序和要 求编制专项安全施工方案与技术措施、组织专家评审、组织实施和内部验收，专项安全施工方案与 技术措施实施前要填报本表，监理人员要严格审查；3、凡影响施工安全的施工方案与技

33、术措施不报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不 得予以实施。特种作业人员安全资质审查登记安监A22工程名称监理单位施工单位工种名称姓名岗位证书号审查记录三 一 h rT - 机操工电工焊工填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核 项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所填内容及相关证书证件，在整个安全监理过程中监理人员要严格随时对照检查，保证各种 情况下特种作业人员是相符的和到位的，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；3、监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后。施工安全教育培训、技术交底审

34、查记录安监A23施工单位工程名称安全 教育 培训 及技 术交 底记 录时间安全培训教育或技术交底内容经办人员主管责任人监理登记人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查；2、本表所填内容要真实、准确、全面，在整个安全监理过程中监理人员要检查各分部分项工程及危 险岗位的安全教育与安全交底的落实情况，并评价其实际效果，分析施工安全管理态势，存在问题 与不足时应书面通知施工单位整改；3、本表后宜附施工单位各种安全教育培训的教材、记录，和书面技术交底等资料。施工企业各级安全生产检查与验收登记表安监A24施工单位工程名称安全检查及验收事项计划实施时间与情况

35、实际实施情况存在问题情况具体问题记录监理机构：记录人：日 期：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查；2、本表所填内容是将规章制度及批准的施工方案等规定要做的安全检查及验收事项与实际是否做到 进行对比检查所保留的记录；3、当施工单位不能按照规章制度与施工方案等要求规定进行有关安全检查及验收事项，而影响施工 安全时，项目监理机构应发出书面整改通知，责令施工单位限期整改，确保各项安全措施落实；4、本表后宜附施工单位各种安全检查与验收的证据结果资料。施工机械设备设施安全审查登记表安监A25工程名称监理单位施工单位机械设备设施名称安全资料、手续与程序情

36、况完成的时间审查情况施工过程安全问题记录：记录人：总监：日期：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核 项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构要严格审查影响施工安全的机械设备和安全设施是否符合相关法规和强制性标准的 要求，不符合要求时应发书面整改通知，只有按规定通过安全审查，才能进行施工；3、本表后应附施工单位的施工机械设备和安全设施的有关安全证书、验收证明、书面签认资料等材 料（项目监理机构查验有关原件后可仅保留复印件）。施工机械设备设施安全报审表安监A-26工程名称致：（项目监理机构）根据建设工程安全监理工作要求，工程的（

37、施工机械设备施工安全设 施）已安装施工完毕，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格， 验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。附相关资料：1、2、3、施工承包单位项目经理日 期 _监理意见：符合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用口不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报口安全专业监理工程师：总监理工程师：日 期： 年 月 日日 期：年 月 日填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和 安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构要督促施工单位对危险性

38、较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严格按规定 的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。3、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审 查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发安全隐患整改通知单或安全隐患暂时停工 通知书。施工安全防护用品报审表安监A-27工程名称致：（项目监理机构）根据建设工程安全监理工作要求，工程的（安全帽安全网安全带） 已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格， 验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。附相关资料：1、2、3、施工承包单位项目经理日

39、期 _监理意见：符 合要求，验收报批手续齐全，同意投入使用口不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报口安全专业监理工程师：总监理工程师：日 期： 年 月 日日 期：年 月 日填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和 安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、凡施工现场安全防护用品不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得 投入使用，项目监理机构应签发安全隐患整改通知单或安全隐患暂时停工通知书。建筑工程起重机械检查表工程名称：设备编号：安监A-28检查内容核查人核查产权单位设备设备制造许可证

40、情况产品合格证制造监督检验证明备案证明（备案证号）核查设备安装单位情况安装单位资质证书安全生产许可证特种作业人员操作证书核查使用单位情况使用单位资质证书安全生产许可证特种作业人员操作证书设备安装检验合格证方案审核安装、拆卸专项施工方案、 安全施工措施建筑起重机械安装工程生产安全事故应急 救援预案多塔作业方案核查 基础 施工 资料 情况基础验槽（地基承载力是否与设备基础要求 相符及处理）钢筋隐蔽及预埋砼浇筑及试块核查设备使用情况核查定期检验和定期自行检查记录核查日常使用状况记录检查设备安全附件、安全保护装置、调控装 置及仪器仪表是否正常，同时核查相关资料 及设备日常维护保养记录核查设备运行故障和

41、事故记录核查使用过程中需顶升的是否由具备资质 的安装单位和审批方案执行存在安全隐患的是否书面要求限期整改拒不整改的是否书面及时向建设单位报告填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查;2、本表所填内容要真实、准确、全面，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；3、每月至少检查1次。附着式升降脚手架使用前检查验收表安监A29工程名称结构形式建筑面积机位布置情 况总包单位项目经理租赁单位项目经理安拆单位项目经理序号检查项目标 准检查结果1保证项 目竖向 主框架各杆件的轴线应汇交于节点处，并 应采用螺栓或焊接连接，如不交汇 于一点，必须进行附加弯矩验算2

42、各节点应焊接或螺栓连接3相邻竖向主框架的高差W30mm4水平支承桁架桁架上、下弦应采用整根通长杆 件，或设置刚性接头；腹杆上、下 弦连接应采用焊接或螺栓连接5水平支承桁架桁架各杆件的轴线应相交于节点 上，并宜用节点板构造连接，节点 板的厚度不得小于6mm6架体构造空间几何不变体系的稳定结构7立杆支承 位置架体构架的立杆底端必须放置在 上弦节点各轴线的交汇处8立杆间距应符合现行行业标准建筑施工扣 件式钢管脚手架安全技术规范 JGJ130中小于等于1.5m的要求9纵向水平 杆的步距应符合现行行业标准建筑施工扣 件式钢管脚手架安全技术规范 JGJ130中的小于等于1.8m的要求10剪刀撑 设置水平夹

43、角应满足456011脚手板 设置架体底部铺设严密，与墙体无间 隙，操作层脚手板应铺满、铺牢， 孔洞直径小于25mm12扣件拧紧 力矩40N - m65N - m序号检查项目标 准检查结果13保证附墙支座每个竖向主框架所覆盖的每一楼 层处应设置一道附墙支座14使用工况，应将竖向主框架固定于 附墙支座上15升降工况，附墙支座上应设有防 倾、导向的结构装置16附墙支座应米用锚固螺栓与建筑 物连接，受拉螺栓的螺母不得少于项目两上或米用单螺母加弹簧垫圈17附墙支座支承在建筑物上连接处 混凝土的强度应按设计要求确定， 但不得小于C1018架体构造架高W5倍层高19架宽W1.2m20架体全高X支承跨度110

44、皿21支承跨度直线型7m22支承跨度折线或曲线型架体，相邻 两主框架支撑点处的架体外侧距 离 5.4m23水平悬挑长度不大于2m,且不大于跨度的1/224升降工况上端悬臂高度不大于2/5 架体高度且不大于6m25水平悬挑端以竖向主框架为中心 对称斜拉杆水平夹角N4526防坠落 装置防坠落装置应设置在竖向主框架 处并附着在建筑结构上27每 个升降点不得少于一个，在使 用和升降工况下都能起作用28防坠落装置与升降设备必须分别 独立固定在建筑结构上29应具有防尘防污染的措施，并应灵 敏可靠和运转自如30钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格 应由计算确定，且不应小于（p 25mm31防倾覆装置中必须包括导轨

45、和两 个以上与导轨连接的可滑动的导 向件序号检查项目标 准检查结果32保证项防倾覆 设置情况在防倾导向件的范围内必须设置 防倾覆导轨，且必须与竖向主框架 可靠连接33在升降和使种工况下，最上和 最卜两个导向件之间的最小间距 不得小于2.8m，或架体高度的1/434目应具有防止竖向主框架倾斜的功 能35应用螺栓与附墙支座连接，其装置 与导轨之间的间隙应小于5mm36同步装置设置情况连续式水平支承桁架，应采用限制 荷载自控系统37筒支静定水平桁架，应采用水平高 差同步自控系统，若设备受限时可 选择限制荷载自控系统38一般项 目防护设施密目式安全立网规格型号N 2000 目 /100cm2,N3kg

46、/张39防护栏高度为1.2m40挡脚板高度为180mm41架体底层脚手板铺设严密，与墙休无间隙检查结论检查人 签字总包单位分包单位租赁单位安拆单位监理单位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）总监理工程师（签字）：年 月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表安监A30工程名称结构形式建筑面积机位布置情况总包单位项目经理租赁单位项目经理安拆单位项目经理序号检查项目标 准检查结果1支承结构与工程结构连接处混凝土强度达到专项方案计算值且NC102附墙支座每个竖向主框架所覆盖的每一楼层 处应设置一道附墙支座3设置情

47、况附墙支座上应设有完整的防坠、防 倾、导向装置。4保升降装置设置情况单跨升降式可采用手动葫芦；整体升 降式应采用电动葫芦或液压设备；应 启动灵敏，运转可靠，旋转方向正确； 控制柜工作正常，功能齐备；5防坠落装置应设置在竖向主框架处 并附着在建筑结构上6证每升降点不得少于一个，在使用和 升降工况下都能起作用7防坠落装置与升降设备必须分别独 立固定在建筑结构上8项防坠落装置 设置情况应具有防尘防污染的措施，并应灵敏 可靠和运转自如9目设置方法及部位正确，灵敏可靠，严 禁人为失效和减少10钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应 由计算确定，且不应小于（p 25mmo11防倾覆装置防倾覆装置中必须包括导轨和

48、两个 以上与导轨连接的可滑动的导向件12设置情况在防倾导向件的范围内必须设置防 倾覆导轨，且必须与竖向主框架可靠 连接序号检查项目标 准检查结果13保防倾覆装置 设置情况在升降和使用两种工况下，取上和最 下两个导向件之间的最小间距不得 小于2.8m或架体高度的1/414证建筑物的障碍 物清理情况无障碍物阻碍外架的正常滑升15项架体构架上的 连墙杆应全部拆除16目塔吊或施工电 梯附墙装置符合专项施工方案的规定17专项施工方案符合专项施工方案的规定18一般项 目操作人员经过安全技术交底并持证上岗19运行指挥人员、通讯设备人员已到位，设备工作正常20监督检查人员总包单位和监理单位人员已到场21电缆线

49、路、开关 箱符合现行行业标准施工现场临时用 电安全技术规范JGJ46中的对线路 负荷计算的要求；设置专用的开关箱检查结论检查人 签字总包单位分包单位租赁单位安拆单位监理单位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）总监理工程师（签字）：年 月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。安全旁站监理记录表工程名称：编号：安监A31日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目 监理机构履行安全监理责任情况；2、对施工现场危险性较大

50、的分部分项施工必须实施旁站，项目监理机构应如实、全面填写本表的内 容。施工安全事故监理分析报告表安监A32项目名称监理单位施工单位A3 /- * J-安全 事故 原因 分析安全 事故 责任 界定 UK W41 -Ju二二.-PI ZH rtE tn/ - 4E-也 史 4 企曰复工 后重 点关 注的 安全 问题监理机构：总监：日期：填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、安全监督机构各一份；2、本表所要求填报的内容应是监理分析的观点和结论，因此应附相应的证明、证据材料；3、当安全事故复杂或严重时，应邀请监理行业内专家进行分析，以提出合理、充分的监理分析意见， 目的在于吸取事故的教训，预防类似事故再次发生；4、当事故严重或复杂时，本表中各栏只填摘要，可将详细内容作承包单位通用报审表工程名称：安监A-33事由致：（监理单位）（附件共页）承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签 收人姓名及时间承包单位签收人 姓名及时间监理审核意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：注：本表用于承包单位就表式所未能包括的事项向监理申报。