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1、2012 SSC严重sepsis/感染性休克指南更新概要2002 年 10 月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会(ESICM)，美国危重症学会(SCCM)共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒 症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。根据 多个研究统计表明，至2010 年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基 础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都 里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。本人就会议资料进行整理，据 说还会略有修改，所以与官方正
2、式发布的指南可能会有些许偏差，请读者见谅！新指南将在 2 0 1 2年底或2 0 1 3年春季正式发表。现简要介绍其内容，以飨读者。第一部分 指南的主要建议内容复苏：(1) 初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏 的第一个6小时，复苏目标为:CVP 8-12mmHg,MAP265 mmHg,尿量20.5ml/kg/h, ScvO270%或 SvO265%；(2) 血乳酸24mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常 值；(3) 第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达 到30%，以及(或)给予多巴
3、酚丁胺(最大值20ug/kg/m in),以利于达到复苏目标。 诊断：(1) 应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45 分钟内完成；血培养至少为 双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管(除非导管留置时间48h)；( 2)标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不 应影响抗生素的开始使用时间；(3) 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；(4) 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入 性操作，可行床边超声检查明确诊断。抗生素治疗：(1) 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；( 2)应联合药
4、物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；(3) 每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素 治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；(4) 疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；(5) 抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。液体治疗：( 1)首选晶体液进行液体复苏；(2) 可加用白蛋白进行液体复苏；(3) 建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉；(4) 初始液体复苏量21000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；(5) 液体复苏中可进
5、行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率 的变化。血管活性药物：( 1 )首选去甲肾上腺素；(2) 以肾上腺素为优先替代选择(加用或代替)；(3) 可使用血管加压素(0.03u/min)；(4) 多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。 正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。 皮质醇激素：( 1)提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定， 不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。(2) 不建议使用 ACTH 刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是
6、否需使用氢 化可的松；(3) 建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；(4) 建议当血管活性药物撤离时，停用激素；(5) 建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。血制品的输注：(1) 一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、 严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb270g/L。(2) 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指 标紊乱而使用；(3) 反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；(4) 不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；(5) 不建议使用 EPO 作为
7、严重脓毒症贫血患者的治疗策略。感染引起 ARDS 的机械通气：(1) 建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾 平台压前提下可有例外；(2) ARDS患者机械通气时的平台压W30cmH2O；(3) 建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；(4) 建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；(5) 建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；(6) 对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；(7) 建议对采用肺复张后仍氧合指数100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气；(8) 建议床头抬高 30-45；(9) 建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；(
8、10) 建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能；(11) 反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；(12) 对于 ALI 患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。 镇静、镇痛和肌松：(1) 建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目 标；(2) 无 ARDS 的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静 脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；(3) 对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。 血糖控制：(1) 根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。(2) 当连续两次血糖测定1
9、80mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL 之间；(3) 接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后 可每 4h 监测一次血糖；(4) 由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应 引起注意。肾脏替代：(1) 建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；(2) 对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不 是间断血滤；深静脉血栓的预防：(1) 推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议 每日3次使用低剂量肝素预防，当
10、肌酐清除率v30ml/min时，推荐使用低分子肝素；(2) 建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；(3) 建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑 出血，使用充气性机械装置治疗。应激性溃疡预防：(1 )建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血， 首选 PPI 而非 H2RA。(2)对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。 确立治疗目标：(1) 对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；(2) 应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。第二部分 BUNDLE 的更新将过去的6小时复
11、苏bundle和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏 bundle 和 6 小时的感染性休克 bundle。Sepsis resucitation bundle （3 小时内完成） （1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1 小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶 体液。Septic shock bundle （ 6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP 265mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者： CVP28mmHg Scv2270%
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