居民建档填写要求.ppt

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1、居民健康档案相关表格填写规范,海口市疾病预防控制中心 2013年9月13日,居民健康档案相关表格填,居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊表 居民健康档案信息卡 填表基本要求,编号- 居民健康档案 姓 名： . 现 住 址： . 户籍地址： . 联系电话： . 乡镇（街道）名称： . 村（居）委会名称： . 建档单位： . 建 档 人： . 责任医生： . 建档日期： 年 月 日,填表说明： 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案居民个人序号（5位） 17位,个人基本信息表,填表说明 1本表用于居民首次

2、建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 3民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 4文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 5药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。,个人基本信息表,填表说明 6.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反

3、复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。,（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 7、家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编 号的

4、数字，没有列出的请在 “ .”上写明。可以多选。,健康体检的内容,一般健康检查 生活方式 健康状况 疾病用药情况 健康评价等,健康体检表姓名： 编号-,填 表 说 明 1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 。 表中带有“” 号的项目，在一般居民建档是不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照相应的服务规范要求执行。 2.一般状况 (1)体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 (2) 老年人自理能力评估：结果来自自理评估表（要求！） （3）老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书

5、），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 (4)老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳 性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。,生活方式,填 表 说 明,3生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒

6、烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。,脏器功能,口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿,3龋齿,4义齿(假牙),右上第二切牙缺失的描叙,缺齿 2,填 表 说 明,4脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检

7、查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,体检,填 表 说 明 5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科： 外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、

8、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。 左右两侧分别记录。,辅助检查（一）,有选择性,辅助检查（二）,6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结

9、果需写明计量单位。 大便潜血、肝肾功能、胸片、B超及心电结果如有异常，具体描述异常结果。,中医体质辨识,7中医体质辨识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。,健康问题,8现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选，如慢性病不可治愈，长期存在。,住院治疗情况,9住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。 如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说

10、明。医疗机构名称应写全称。,主要用药情况,10主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。 服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,非计划免疫情况,11非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。,健康评价,12、健康评价：是指以此次体检结果情况为主，而不以既往史为主

11、。 具体描述异常情况，如：血压偏高，血糖偏高，窦性心理不齐，血常规异常（红细胞偏低）.,健康指导,13、健康指导：根据此次体检结果填写，不随意填写。 重点人群：建议定期随访 新发现慢病患者：纳入慢性病患者健康管理 社区处理不理想时：建议转诊 危险因素控制：此项填写一定要注意其前后的逻辑性。如：肥胖者要减肥。,接诊记录表 姓名： 编号-,填表说明 1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等

12、结果。 4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5处置计划：指在评估基础上制定的处置计 划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。,会诊记录表 姓名： 编号-,填表说明 1本表供居民接受会诊服务时使用。 2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。,双向转诊单 - 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 . 家庭住址 联系电话 . 于 年 月 日因病

13、情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 - 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 -,填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治疗经过：经治医生对患者实施的主要 诊治措施。,存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 . 家庭住址 联

14、系电话 . 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 - 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 -,填表说明 1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。,居民健康档案信息卡,（正面）,（反面）,居民健

15、康档案信息卡,填表说明 1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。,填表的基本要求,档案填写一律用钢笔或圆珠笔 字迹要清楚,书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯数字书写 数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改,填表的基本要求,凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字 对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的

16、横线上或方框内据情填写,选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字,填表的基本要求,涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD),各类检查报告单据及转诊记录粘贴,服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档,其他,各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查，但重点人群按相应规范执行。 各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写,谢谢,