二甲医院评审标准与评价细则

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1、二甲医院评审标准与评价细则、医院管理（168分）目容项内评审标准分值检查方法判定结果创建部门部门负责人主管领导（一）科室设置（10分）1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。 标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分； 科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。2临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科

2、：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3同上。一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。1.5同上。每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2同上。每缺一科扣0.2分。5其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与

3、编制床位数保持一致。1查资料。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。2病床与工作人员之比21:1.3-1.5；床位与病床护士之比21：0.43。4听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病床与工作人员之比每低0.1扣2分,床护比低0.01扣1分。3.卫技人员占全院职工总数的75%,护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设

4、和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3查看相关文件、证书。4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。6.建立医师定期考核制度并落实。2查医师定期考核档案。未开展扣2分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每

5、年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。目容项内准标审评值分法方查检一、结定判扣分得分扣分原因（三）依法执业（20分）5的组构K、沪记执抽口1urnnj一一dAJ恥件疗釦涮佢渣论杈HT:X任理喙攒脸岸考制施点UMWM擬组U医o院、训条业婴整况务医度培理执母。和情医制织管等行查九促沛法I7督核违扣无特重的迪严等分M范门旅乩规扣分。场、0%1分得度88扣1不制于录扣项的低记格此应率行合，相训执什者无培查M为检17行疗；变医验生纟校发时项电按事规,聊的效注沪有等例、目条法科理合疗管沪诊构证、。机可数更疗许位变医业床时及按削人应机法

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7、事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；院长任期目标责任制的实施情况。无院长目标责任制扣1分；院长从事管理时间少于三分之二扣1分；重大事项未经集体讨论扣3分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）。2查会议记录及其洛实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。6医院成立

8、职代会，有民主管理制度，行使民主权力。2查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。7全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。2查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分,上报不及时、不准确扣1分，无公示栏扣1分。未开展满意度调查扣1分。（五）应急管理（15分）1有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应

9、急预案并组织演练。5查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。5参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。5查资料和记录。无制度或制度未落实扣2分

10、。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（六）信息管理（20）1医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。2检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；建立专职管理人员和岗位职责；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5。2.根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。2根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护

11、理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。3检查是否系统安全、数据安全及应急措施；检查信息系统主机房各项安全措施情况；是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；是否有应急措施；是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。没有独立的主机房扣1分；没有应急措施扣1分；没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措

12、施扣0.5分；未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；没有管理人员授权机制扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2现场考核、检查。无制度扣1分，服务不规范扣1分。5建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。4按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：有病案管理委员会，定期研究管理工作；病案首页要完整无缺项；使用ICD编码，编码错漏率少于1%；登记及索引完备；首页诊断和手术操作名称规范；有病案质量检查制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1分。目容项内评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（六）信息管理（20）6统计室管理。各

13、种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。4医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；准确、及时、全面完成各项规定报表；必须用病案首页统计原始资料，保证统计数据质量；主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；每年度编篡年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；有健全的统计台帐，住院死亡病人一览表，住院抢救危重病人一览表，住院手术病人一览表

14、为必备台帐。要点1、6、8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1.5分；要点3、5、7达不到扣1分；要点4达不到扣0.5分。7建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部电子病历基本规范（2010）。3查看医院计算机系统，抽查10分电子病历。无电子病历管理规范扣2分，不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分。七财务管理知1医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。3查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。无

15、工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分；医院一切收入未归财务科管理不得分。2.按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定、设置会计科目,建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。4查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；收支标准有无制度要求；银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；帐务处理合法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。3按照预算法和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。2查核医院刖一年的财务预算、了解是否严格执行预算

16、。无财务预算，用款无计划扣2分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（七）财务管理（28分）4医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。4查核医院刖一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。不符合要求扣2分。5建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。4查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。3查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣1分，不按分配方案分

17、发奖金扣2分。7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。5查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查20份病历）发现1例乱收费扣5分。8医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。3查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1分；未明码标价扣1分;未设立价格信息查询扣1分。（八）医疗设备管理（15分）1有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。4设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。2建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维

18、修、更新和应用分析制度。4查核3一5件（100万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。3.按照大型医用设备配置管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3抽查刖一年购入100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。4有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。4重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。目容项内准标审评B法方查检一、结定判扣分得

19、分扣分原因（九）总务管理（20分）岗心、To人为。就和人要甜度病需蔡制以程卄两章持流彰规坚务剁，能服輒。织务疗请果组服医李效理障足g和管保满妇案障勤方保后念刎估勤。S评后责务菩t能有职服、节L位的气有3作(73工配人求O工通I员车病要的i一二“勤护港范r务到生后救轶规初服做发查救合人侏否不b抢1#勅临是，；况、理梨。勤乩气育匿衣准感后情电漏教证洗衣叉解行、全保病、父了执通电安、；和止与气漏量全要衣防一案O有度/制蚀等2O况情了察考场现O分扣项缺送等、算本结标务送财检运人及病取送领接资责物负、门药部迷勤、。后品作O釦分辭扣詔全5s立2建扣未心者患食养疗患足饮营治。为满疗受皿0%室，治接700印养

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27、陪及或不评核人合考11(一IT亥O)O三病历质量(5小(/7亠女亠丙旦量;质甲历，病理55病评死行，中运r)其有度f&il5臧的按腫冷年尊3机分前5随W度历院年病全历审亡-Onl分6+O/3厶扣低历每病率级案丙病份级一甲现O项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四）医院感染管理（50分）1按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。有医院感染管理委员会，成员要符合医院感染管理办法规定，每半年召开次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染

28、管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）。3查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫

29、生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。3查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟练扣0.5分，扣完为止。医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流

30、向合理。2查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。目容项内评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四）医院感染管理（50分）2.洛实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）1查阅医院基线调查资料。未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（

31、1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。2查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。无计划扣0.5分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5分；目标性监测达不到要求各扣0.5分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1分；未定期发布本院细菌药敏报告扣0.5分。扣完为止。医院感染暴发处置制度完善、落实。2查阅医院感染

32、暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查3名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各1人），对医院感染暴发的认知程度。未按要求报告医院感染暴发事件或无控制感染暴发程序扣1分；医务人员对医院感染暴发处置等知识不熟悉，一人次扣0.5分。无暴发的调查和书面总结的扣1分。消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒剂、灭菌剂监测，咼压烝汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。2抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧

33、乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。发现1个部门不符合要求1项扣0.5分，未开展1项监测扣1分；监测记录少1次扣1分；监测资料造假扣2分;监测结果有问题，未提出改进措施及事后监督的扣1分。每月按医院感染管理办法规定开展一次重点部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。3查监测资料。有1处不合格扣0.5分。监测资料造假扣3分。目容项内评审标准分值检查方法判定

34、结果扣分得分扣分原因（四）医院感染管理（50分）3.医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。11查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求；口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范要求；消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭

35、菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。 要点1任1特殊区域无管理制度扣1分，管理达不到要求一部门扣1-2分。 要点2任一项达不到规范要求扣1-2分。 要点3达不到规范要求扣2分。 要点4任一项达不到要求扣2分。 要点5任1部门达不到扣1分。 要点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。1

36、1现场查看ICU病人：人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能米用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内痿穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。要点1一人一项不合格扣0.5分。I类切口感染超标或无监

37、测数据扣1分；无本院抗菌药物的合理应用管理措施，扣1分，未按药敏结果用药扣0.5分；发现重复使用一次性透析用品扣3分；呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料每缺一项扣1分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四）医院感染管理（50分）5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。5 随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。 考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看

38、暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。 考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。 要点1一人一项不合格扣0.5分； 无防护控制措施不得分； 任一部门防护用品不足扣1分，1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分；2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药，扣1分； 无锐器损伤等职业暴露登记和追踪扣2分；有登记无定期追踪扣1分； 重点场所无手卫生设施，扣1分。6对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。5 查阅管理制度及索取证件审核情况。 查看

39、库房管理。 查看临床科室使用情况。 查看咼、中、低效消毒剂适用范围。 无管理制度扣2分。 未按规定索取证件或索取证件不全、过期或未经医院感染管理部门审核，每发现一件扣0.5分。采购与审证未分开部门，扣0.5分。 保存不当扣1分。 发现使用科室自行购入一次性无菌医疗用品，每科扣1分。 发现一次性无菌医疗用品重复使用扣3分。要点中任一项做不到扣1分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（五）护理管理与技术水平（90分）（一）加强管理，促进临床护理质量持续改进（34分）1.履行对住院患者的基础护理职责。6此项总扣分值限6分。负责住院患者的基础护理服务。为护士提供基础护理服务创造工作条

40、件，包括人力、设备和配套支持系统等。规范服务语言和服务礼仪。听汇报，查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。看是否逐年改善。医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。履行护士义务和护理职责。护士对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，做好患者生活护理工作。听汇报，查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。

41、医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。4此项总扣分值限4分。护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制。查看各临床护理单元组长制。未建立组长扣1分。制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、咼风险和咼工作量的护理岗位获得咼报酬，稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流动。查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业/岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。绩效工资未能体现咼技术、咼风险、咼工作量咼报酬扣1分。实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜班劳务费，缩小医护绩效工

42、资剪刀差等。查财务部相关资料，了解护士同工同酬情况，含夜班劳务费等情况。无同工同酬扣1分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（五）（90分）3充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。6此项总扣分值限6分。护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。查医院护士在岗率285%；ICU护士与床位比达到2.5-3：1。查二个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例0.43扣2分；ICU床护比不符合要求扣1分。护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，保障临床护理岗位护士配置。查近3年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士数量/年龄/职称分布情况

43、。发现占护理编制却不在护理岗位，发现1人扣1分。护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要，保证患者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。不符合要求扣1分。合理排班，保持护理工作的连续和工作落实，建立二线值班制度。查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况，查二线值班制度。未建立二线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。4落实工作责任，实施护士的分层级管理。6此项总扣分值限4分。临床护士分层级官

44、理。建立咼级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位，职级/职位与岗位职责、工作任务相对应。查护理部资料，听汇报。护士层级岗位实施情况。高级责任护士/护理组长使用培训情况。未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣1分；高级责任护士/护理组长职责不落实各扣1分。咼年资、咼职称、咼学历护士进入临床一一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、指导低年资护士工作等方面的作用。查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。高职称、高年资、高学历护士使用不合理1例扣0.5分。临床护士工

45、作模式。落实护士整体护理责任制/床边工作制，护士在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况；查科室落实情况，护士管床落实情况。未同时建立护士整体护理职责制/床边工作制扣2分。5规范书写护理记录。6此项总扣分值限5分。每个医院抽考1个病区的护理文书情况。目容项内评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（五）护理管理与技术水平（90分）护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。抽查病区5份住院患者护理记录及本年度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。未使用相

46、应的表格式护理记录单扣1分；“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣1分。正确使用相应的护理记录单，客观反映患者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，客观记录护理工作。查病区是否正确选择使用护理记录单。查看护士选择护理记录范围是否正确。分别检查病区，不能正确使用护理记录单扣1分。护理记录范围不正确扣1分。6坚持预防为主的指导思想，建立病人安全为本的护理质量管理制度。6此项总扣分值限4分。重点检查护理部/科室（选择1个）护理质量改进落实情况。建立明确的临床护理质量责任制。医院护理质量管理委员会重点监查重点科室/高风险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理中的风险，减少不良事件发生。查

47、护理质量责任制的情况。查护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。未有医院和科室年度护理质量改善计划扣1分。加强护理质量建设、文化建设、组织建设（人员/职责）、标准建设、制度建设、环境建设（用五常法管理环境）。查医院科室两级护理质量建设6个方面的工作情况。重点检查标准建设、制度建设和环境建设。查核心制度培训和运行情况。没有改善计划和措施各扣1分。护理质量管理、质控刖移，临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。查及“质控”前移后风险管理的成效。与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。对质控的认识和方法不正确扣1分。建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起

48、来，开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。查护理部和临床科室的资料，有临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。无各护理单元护理质量分析资料扣1分。定期患者满意率调查，接受患者、家属、社会的监督。查护理部的资料。开展患者对护理工作满意度与满意率的调查方法、结果与改进举措。无听取患者意见，无满意度调查扣1分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（五）护理管理与技术水平（90分）一、护理技术水平（56分）1.加强基础护理，分层级落实责任。10此项总扣分值限10分。明确各级人员职责，落实岗位责任制。责任护士负责基础护理、病情观察，准确执行医

49、嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，观察、了解患者反应。高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑难问题。听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、人员职责落实情况。在各层级岗位职责中都有基础护理的责任。在各层级，尤其高级责任护士岗位职责中没有基础护理的责任或工作内容，1项不符合扣0.5分。高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工作，确保护理安全和质量。查病区班表及重危病人护理记录。了解高级责任护士/组长的工作情

50、况。咼级责任护士或组长未能履行职责，1项不符合要求扣0.5分。护士负责病人的基础护理。对病情稳定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。 病情不稳定的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。 对高危患者，如III压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成。查病区的相关制度，人员职责和各班工作日程，抽查班表了解护士安排情况分别查种情况，缺一项扣0.5分。开展临床疑难护

51、理的护理查房、会诊。通过查房进行护理评估，涉及其它专科能及时请会诊。查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣0.5分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（五）护理管理与技术水平（90分）根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，符合各专科临床实际和病人的需要。查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。未建立服务项目各扣0.5分。2加强基础护理，保障病人安全。8此项总扣分值限8分。认真落实患者安全目标。查临床科室安全目标培训和运行情况。未落实酌情扣分。严格执行查对制度，医嘱经双人查对

52、无误方可执行，落实床边双人查对制度，落实手术患者查对、输血查对制度。查病区的查对制度实施情况。未落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度各扣0.5分。认真执行护理交接班制度。交/接班护士对工作质量负责，下级护士在上级护士的指导下开展工作。查病区交接班制度。抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。交接班重点不突出/内容不清晰扣1分。提咼用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，保证病人安全。查病区药物管理、查化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。未建立药物使用指引，或不落实扣1分。执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱。参加病区查房及征求主管医生意见，了解医护之间的配合情况。未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。建立临床实验至危急值报告制度。抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。未建立危急值报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。预防护理不良事件发生，