医生培训讲稿血管性痴呆的诊断和治疗

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1、中医中药中国行社区医生培训国家中医药管理局全国大型中医药科普宣传公益活动国家中医药管理局全国大型中医药科普宣传公益活动血管性痴呆的诊断和治疗血管性痴呆的诊断和治疗中医中药中国行组委会中医中药中国行组委会主讲：李巧兰教授主讲：李巧兰教授痴呆痴呆(Dementia)是一种以认知功能缺损为核心症状是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性临床综合征，其认知损害的程度足以影响的获得性临床综合征，其认知损害的程度足以影响日常生活、社交或职业功能或与个人以前相比有显日常生活、社交或职业功能或与个人以前相比有显著下降。著下降。Erkinjuntti et al.1997.American Psychiatric

2、 Association.1994.什么是痴呆？什么是痴呆？1 概述概述 单纯疱疹性脑炎单纯疱疹性脑炎酒精中毒酒精中毒维生素维生素B12缺乏缺乏脑膜炎脑膜炎/脑炎脑炎重金属中毒重金属中毒叶酸缺乏叶酸缺乏神经梅毒神经梅毒有机溶液中有机溶液中毒毒甲状腺功能低下甲状腺功能低下痴呆的原因痴呆的原因血管性痴呆血管性痴呆人民卫生出版社人民卫生出版社2003；PP592005年阿尔茨海默病国际发表著名的年阿尔茨海默病国际发表著名的 “德尔非共识研究报告德尔非共识研究报告”65岁及以上人群中不同痴呆比例岁及以上人群中不同痴呆比例300%ratio100%ratio发达国家和发展中国家痴呆人数比例发达国家和发展

3、中国家痴呆人数比例今天全球有今天全球有2430万人患痴呆，每年新增痴呆病例万人患痴呆，每年新增痴呆病例460万，平均每万，平均每7秒钟新秒钟新增增1个病例。患病人数每个病例。患病人数每20年增加年增加1倍，到倍，到2040年，将达到年，将达到8110万。其中万。其中60%的痴呆患者生活在发展中国家，到的痴呆患者生活在发展中国家，到2040年将增加到年将增加到70%。Tian J.Cambridge Handbook on Age and Ageing,2005;Zhang ZX et al.,Arch Neurol.2005.到到2006年，我国年，我国65岁及以上老年人口已达岁及以上老年人口

4、已达1.34亿。按亿。按7.8%患病率估计，我国痴呆人数患病率估计，我国痴呆人数已已800万。万。我国痴呆患病率将以我国痴呆患病率将以336%比例增比例增长，到本世纪中叶，我国老年人口将增加到长，到本世纪中叶，我国老年人口将增加到4亿，痴呆患者也将超过亿，痴呆患者也将超过2000万万。血管性痴呆血管性痴呆(Vascular dementia,VaD)：凡与血管性：凡与血管性因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，即由于脑血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，即由于脑血管疾病和心血管病变的原因，因缺血性脑组织缺氧和出疾病和心血管病变的原因，因缺血性脑组织缺氧和出血性脑损害所导致的认知丧失较个人以前有显

5、著性下血性脑损害所导致的认知丧失较个人以前有显著性下降，足以影响日常生活或工作能力。降，足以影响日常生活或工作能力。什么是血管性痴呆？什么是血管性痴呆？血管性痴呆血管性痴呆人民卫生出版社人民卫生出版社2003；PP59卒中后血管性痴呆卒中后血管性痴呆 25%-41%卒中存活者3个月内发生血管性痴呆心源性血管性痴呆心源性血管性痴呆 40%接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者5年后有血管性认知损害 26%住院和接受治疗的充血性心力衰竭(CHF)有血管性认知损害 2 危险因素危险因素 人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Journal of Neurology

6、Neurosurgery and Psychiatry 20044 Died4 Died18 Lost18 Lost5 Died5 Died5 Lost5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有卒中后一年仍有68.7%68.7%的患者存在的患者存在认知障碍认知障碍76%有卒中史有卒中史57%有卒中史有卒中史VaDVaDCINDCIND无卒中史无卒中史有卒中史有卒中史Neurology.2000;54(2):447-448.JAMA.1997 Mar 12;277(10):813-817 痴呆痴呆 (OR 20.7,95%CI 1.5-288.0)JAMANun研究研究Neurolo

7、gy.2004 Feb 10;62(3):376-80;中国全科医学中国全科医学.2001:4(3):185-186Neurology国内研究国内研究TIA患者智能障碍的发生率为患者智能障碍的发生率为23%TIA患者记忆障碍的发生率为患者记忆障碍的发生率为54%n脑梗塞脑梗塞n脑出血脑出血n腔隙状态腔隙状态n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化3 病理特征卒中卒中缺血缺血缺氧缺氧兴奋性神经毒作用兴奋性神经毒作用氧自由基氧自由基损伤损伤细胞凋亡细胞凋亡卒中患者认知功能的下降卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切4发病机理大血管疾病大血管疾病

8、关键部位的皮层梗塞关键部位的皮层梗塞额叶额叶角回角回失语、失用失语、失用 去抑制、淡漠去抑制、淡漠记忆减退记忆减退结构能力减退结构能力减退皮质型痴呆顶叶顶叶失读、失写失读、失写海马、前脑底部海马、前脑底部小血管疾病小血管疾病关键部位的皮质下梗塞关键部位的皮质下梗塞破坏破坏特异性的额叶皮质下通路或者丘脑与皮质间的非特异性联系特异性的额叶皮质下通路或者丘脑与皮质间的非特异性联系 丘脑丘脑,尾状核尾状核,内囊内囊人格改变人格改变注意力减退注意力减退淡漠淡漠执行功能障碍执行功能障碍皮质下痴呆皮质下痴呆痴呆的诊断方法痴呆的诊断方法1 诊断痴呆诊断痴呆3 鉴别原因鉴别原因 神经精神系统检查神经精神系统检查

9、 基本的实验室检查基本的实验室检查 神经影像学检神经影像学检查查 神经心理学检神经心理学检查查 病史与临床表现病史与临床表现2 确认程度确认程度4 亚型分类亚型分类5 诊断急性期，阶梯样加重 有卒中史，症状突然出现，阶梯样加重无卒中史，症状隐袭起病，逐渐进展皮质性皮质性皮质下皮质下血管性痴呆血管性痴呆 病史与临床表现病史与临床表现临床症状临床症状(ABC)执行功能执行功能不能计划、组织和 排列复杂的事务记忆和认知能力减退早期尿频尿急或失禁行为改变行为改变情绪不稳易怒、抑郁情感淡漠步态障碍步态障碍摇摆、跌倒方向不定精神运动表现损害记忆和认知损害记忆和认知损害 记忆丧失并非总是显著的特征记忆丧失并

10、非总是显著的特征 认知损害是斑片状的认知损害是斑片状的执行功能障碍执行功能障碍 执行功能障碍是显著的特征执行功能障碍是显著的特征 执行功能障碍与降低的日常生活执行功能障碍与降低的日常生活能力有关能力有关,如处理财务、使用电话、如处理财务、使用电话、下棋下棋 常有神经功能缺损体征常无神经功能缺损体征 神经精神系统检神经精神系统检查查皮质性皮质性皮质下皮质下血管性痴呆血管性痴呆 神经影像学检查神经影像学检查皮质性皮质性皮质下皮质下血管性痴呆血管性痴呆筛选病例筛选病例判定程度判定程度 神经心理学检查神经心理学检查除外病例除外病例Cornell痴呆中的抑郁症量表=8 分抑郁性假性痴呆与痴呆的鉴别抑郁性

11、假性痴呆与痴呆的鉴别 6 鉴别诊断谵妄与痴呆的鉴别谵妄与痴呆的鉴别简易精神状态检查简易精神状态检查(MMSE)2626评估抑郁评估抑郁:HAMD12/17项项 或或DSM-IV诊断标准诊断标准评估MCI：延迟故事回忆16阳性的治疗抑郁；3到6个月后再测评MMSE 12/8项正常,或海马/内侧颞叶/广泛皮层萎缩记忆减退记忆减退 执行障碍执行障碍阴性阴性阳性MMSE和认知正常MCI诊断确立CDR=0.5HIS7ADL16/14项项控制血管性危险因素治疗血管性危险因素减低脑血管事件的危险 1稳定脑血管病治疗血管性危险因素治疗脑血管病减低血管性痴呆的危险2治疗血管性痴呆治疗血管性痴呆延缓血管性痴呆进展

12、和改善生活质量治疗继发性抑郁和行为问题3治疗策略治疗策略7 治疗人口学因素人口学因素年龄、性别、家族史等年龄、性别、家族史等遗传学因素遗传学因素载脂蛋白载脂蛋白E 4、早老素、早老素1、早老素、早老素2、tau蛋白、蛋白、淀粉样肽前体及淀粉样肽前体及Notch3基基因等因等可干预因素可干预因素不可干预因素不可干预因素生活习惯生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等个人史个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素血管性危险因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化脑卒中脑卒中高血压高血压冠心病冠心病血脂异常血脂异常糖尿病

13、糖尿病胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐多奈哌齐(Donepezil-ChEI)510mg/d 加兰他敏加兰他敏(Galantamine-ChEI)1545mg/d 利伐斯的明利伐斯的明(Rivastigmine-ChEI)612mg/d 石杉碱甲石杉碱甲(Huperzine A)0.40.6mg/d谷氨酸受体拮抗剂谷氨酸受体拮抗剂:美金刚美金刚(Memantine)1020mg/d抗氧化剂抗氧化剂:司来吉兰司来吉兰(Selegiline HCI)510mg/d脑代谢赋活剂：脑代谢赋活剂：尼麦角林尼麦角林(Nicergoline)3060mg/d 吡啦西坦吡啦西坦(Piracetam)12

14、004800mg/d钙拮抗剂：钙拮抗剂：尼膜地平尼膜地平(Nimodipine)90120mg/d抗缺氧类：抗缺氧类：都可喜都可喜(Duxil)12片片/d中中 药：药：天智颗粒（仲景牌）天智颗粒（仲景牌）23袋袋/d 具有循证医学证据具有循证医学证据 临床常用药物临床常用药物（暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持）麦角碱类麦角碱类 抗氧化剂抗氧化剂 雌激素替代疗法雌激素替代疗法 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平尼莫地平 他汀类药物他汀类药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 中药如天智颗粒中药如天智颗粒 多奈哌齐治疗多奈哌齐治疗VaD患者患者 IADL积分积分多奈哌齐治疗多奈哌

15、齐治疗VaD患者患者 ADAS-cog积分积分LOCF 分析分析*恶化恶化1920212223240481216202428周周平均平均 ADAS-cog 评分评分安慰剂安慰剂美金刚美金刚 (20 mg/天天)*p=0.01在在28周美金刚组周美金刚组ADAS-Cog评分和安慰剂评分和安慰剂组相比平均相差组相比平均相差2分分2425262728290481216202428周周平均平均ADAS-Cog评分评分*恶化恶化*p=0.0005在在28周美金刚组周美金刚组ADAS-Cog评分和评分和安慰剂组相比平均相差安慰剂组相比平均相差1.75分分M300M500尼莫地平延缓认知功能下降尼莫地平延缓

16、认知功能下降44%44%*MMSE评分恶化至少评分恶化至少3分的患者（分的患者（%）P0.01尼莫地平延缓总体衰退评分下降尼莫地平延缓总体衰退评分下降46%46%GDS下降患者所占的百分率（下降患者所占的百分率（%）*P0.01批准文号批准文号:主要成分主要成分:功能主治功能主治:用法用量：用法用量：禁禁 忌：忌：不良反应：不良反应：有效期限：有效期限：天智颗粒对血管性痴呆大鼠行为学及脑内AchE、ChAT活性的影响Effect of Tianzhi Particle on Ethology,and Intracerebral AchE and ChAT Activity in Rat wit

17、h Vascular Dementia2006年02期张博爱,高林,陈烈冉,李文涛,刘艳茹,贾延劼,吴卫平 目的观察天智颗粒对血管性痴呆大鼠行为学习记忆能力和乙酰胆碱代谢酶活性的影响,从而探讨天智颗粒改善记忆的机制.方法采用双侧颈总动脉结扎法建立血管性痴呆模型,治疗组用天智颗粒(5 g/kg)灌胃,模型组和假手术组用同体积的蒸馏水代替灌胃,1次/天,对照组未做任何处理.30 d后,采用三等分Y型电迷宫和比色法分别测定皮质、海马区乙酰胆碱脂酶(AchE)活性和基底前脑区胆碱乙酰转移酶(ChaT)活性.观察、比较各组大鼠行为学和乙酰胆碱代谢酶的变化规律和差异.结果治疗30d后,治疗组与模型组相比,

18、学习记忆能力和基底前脑ChaT活性明显提高(P0.05),但皮质和海马区AchE活性变化无统计学意义.结论天智颗粒能明显促进血管性痴呆大鼠学习记忆能力和基底前脑区ChAT活性,其药理机制可能和改变乙酰胆碱代谢酶活性有关.III期临床试验期临床试验2 2例在服药后出现轻度腹痛、腹泻；例在服药后出现轻度腹痛、腹泻；1 1例服药例服药1 1月，出现恶心心慌，以月，出现恶心心慌，以上上3 3例均继续完成治疗例均继续完成治疗II期临床试验期临床试验天智受试者血、尿、便常规及肝、天智受试者血、尿、便常规及肝、肾、心电图、基本体征的检测未肾、心电图、基本体征的检测未发现正常转为异常或异常加重与发现正常转为异

19、常或异常加重与试验药物明显相关者试验药物明显相关者动物试验结果动物试验结果人体试验结果人体试验结果长期毒性试验长期毒性试验对血液常规，血液生化，ECG及各器官组织没有显著影响急性毒性试验急性毒性试验最大耐受量大于212g生药/kg未查出半数致死量未查出半数致死量大剂量对动物体重生长有抑制结论结论本药的安全性良好本药的安全性良好l 试验时间试验时间：1999.10-2002.5l 参加医院：参加医院：北京中医药大学东直门医院、中国中医研北京中医药大学东直门医院、中国中医研究院西苑医院、上海中医药大学曙光医院、长春中医学究院西苑医院、上海中医药大学曙光医院、长春中医学院附属医院、黑龙江中医药大学第

20、二附属医院、安徽中院附属医院、黑龙江中医药大学第二附属医院、安徽中医学院第一附属医院、天津中医学院第二附属医院医学院第一附属医院、天津中医学院第二附属医院l 试验设计：试验设计：多中心、随机双盲双模拟平行对照试验，多中心、随机双盲双模拟平行对照试验，3次次/日，治疗日，治疗14周。周。l 试验病例：试验病例：II期完成期完成200例，例，III期完成期完成473例例MMSE量表测试：可明显改善记忆力，定向力，计算力，语言理解、复述、书写、阅读能力及命名能力，总有效率50.41%。Blessed-行为量表测试：可以明显改善生活能力、日常习惯、个性，总有效率60.98%。TianzhiContro

21、lP0.05P0.05P0.01(MMSE17.893.44纳入纳入)Tian J,Zhu AH,Gu XH,Shi J,Zhong J,Wang YY.A randomized,double-blind controlled study on the effectiveness of compound of TIANZHI granule elderly with cognitive impairment after stroke in a community,Beijing,China.Circulation 2003;107:178 for The 2nd Asia Pacific Scientific Forum at Honolulu,Hawaii,USA for June 8-10.(ISI Document Delivery No.:681AU)朱爱华,田金洲,钟剑,等.天麻促智颗粒治疗血管性痴呆的临床研究.中国中药杂志2006;31(20):1722-5.杜贵友,陈楷,周文泉,等.天麻促智颗粒治疗老年期血管性痴呆的临床效果.中国中药杂志1998;23(11):695-8.*谢谢！