甲亢及其临床常见伴发症状与疾病的诊治

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1、甲亢及其临床常见伴发症状与疾病的诊治甲状腺功能亢进症的并发症 1.甲亢性心脏病主要症状：心悸、呼吸困难、心前区疼痛、过早搏动（早搏）或阵发性房颤，甚至出现持久性房颤。2.甲亢性眼突主要症状：眼突的急性阶段表现为眼外肌及眼球后组织的炎症性反应。眼外肌可显著变粗，较正常增加3至8倍，球后脂肪和结缔组织、浸润、体积增大可达四倍之多。慢性阶段性的改变以增生为主。泪腺中也有类似的病理改变。自觉症状有眼内异物感、灼痛、畏光及流泪等，当眼球肌部分麻痹时，眼球转动受限制，并发生复视。由于眼球突出明显，可至眼睑闭合困难使角膜及结合膜受刺激而发生角膜炎，角膜溃疡、结膜充血、水肿等，影响视力，严重时溃疡引起全眼球眼

2、以致失明。3.甲亢性肝损害： 主要症状：除甲亢症状以外主要为肝病改变，肝脏肿大、压痛、全身瘙痒、黄疸、尿色深黄、大便次数增多，但食欲尚好，无厌油。4.甲亢病白细胞减少症状/甲亢性贫血与甲亢的免疫调节功能障碍、消耗增加、营养不良、铁代谢障碍、肝功能损害有关。5.甲亢合并低钾性周期麻痹（简称周麻）周麻的发生可能与甲代谢异常、免疫因素、精神因素有关。也很容易死于阿-斯综合征或呼吸肌麻痹者。格雷夫斯病眼病诊治格雷夫斯病眼病(Gravers眼病，GO)，又称自身免疫性甲状腺相关性眼病、浸润性突眼、恶性突眼、内分泌性突眼。5一10的Gravers病患者合并GO。美国甲状腺协会对Gravers病眼部病变的诊

3、断与分级标准如下：O级：无症状和体征；1级：无症状仅有体征(仅限于上视时前额皮肤不能皱起，少瞬目，眼裂增宽，辐凑不良)；2级：软组织受累的相关症状和体征(怕光、流泪、异物感、球后不适)；3级：突眼度18 mm；4级：眼外肌受累；5级：角膜受累；6级：视神经受累。其中0一1级属于良性突眼，26级诊断浸润性突眼，即GO。 GO是与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性的自身免疫性疾病，男性多于女性。以眼外肌水肿和眼眶结缔组织、脂肪组织增生为主。GO发病与多种因素相关，占主导地位的因素是自身免疫、体液免疫与细胞免疫共同参与了GO的发生和发展。 由于GO的病因及发病机制尚未完全明了，故目前暂无特异性

4、的治疗方法，这就造成了现阶段GO治疗手段的多样化及治疗方案的不统一。关于GO治疗，多学科参与的重要性日趋被医学界所重视。 GO治疗的闷的是消除软组织受累的相关症状和体征，减轻眼球突出度，最大限度地恢复眼肌的协调功能，同时如果存在甲状腺功能异常应积极纠正。 Bartalena根据GO的活动性不同，将GO的自然病程分为初始阶段、进展恶化阶段、部分缓解阶段和稳定阶段。有炎症反应的活动期对治疗反应良好。 关于GO活动性的预测指标(以下代表GO处于活动期)：(1)CAS评分4(CAS评分标准：眼球或眼球后疼痛有压迫感；上下或左右凝视时眼痛；眼睑充血；结膜充血，至少涉及14面积；眼睑水肿；结膜水肿；眼阜水

5、肿；3个月内眼球突出度增加2 mm；3个月内眼球在任意方向上的活动下降5度；3个月内用Snellen表测视力，视力下降1行。以上每一项代表1分，4分为活动性眼病)。(2)血或尿中的葡糖胺聚糖(GAG)水平上升。(3)A型超声测量眼肌反射率40。(4)核磁共振中，12弛豫时间延长。(5)球后组织对铟标记的奥曲肽的高摄取率。 处于活动期的GO我们应进行积极的治疗。根据GO严重程度不同给予不同的治疗方案。关于GO严重程度的评判，目前被多数学者采纳的是Luigi的GO严重程度评分表：轻度(突眼度1920 mill，间断出现复视，无视力改变)、中度(突眼度2023 mill，凝视时出现复视，视力下降20

6、一50)、重度(突眼度23 mm，持续存在复视，视力下降50)。 对于轻度的GO可给予局部对症治疗，如为减轻眼眶周围水肿可高枕卧位，为减轻外界不良因素对角膜的刺激可戴墨镜，眼睑闭合不全可外用眼膏或戴眼罩等。 对中重度GO应采取积极的综合治疗措施。1药物治疗1.1糖皮质激素是目前GO治疗的主要药物，用于GO的作用机制是糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用。由于给药途径不同、给药模式不同，所收到的临床效果也有所差异。口服糖皮质激素始于1958年，用于治疗活动性GO近50年。Brauer主张口服泼尼松起始用量在60100 mgd，待症状减轻(714 d)后逐渐减量至最小维持量数月。能有效改善软组织相关症

7、状及视神经功能，有利于视力的恢复，但对眼外肌功能障碍及眼球突出度的改善不明显。有些临床的给药模式是隔日口服泼尼松，同样可收到相似疗效，且副反应相对小。静脉应用糖皮质激素治疗GO始于20世纪80年代。目前给药模式有多种，甲基泼尼松龙(甲泼龙)的起始量大多在5001 000 mgd，但连续给药时间和间歇时间长短不同，以下方案供参考：方案1：在Marcocci的研究中给予甲泼龙15 mg(kgd)静脉，第l天及第3天给药，每2周循环1次，共4个循环，剂量减半后，同样方法再4个循环。这样患者耐受好，副反应相对少，且可收到良好的临床效果，尤其是对存在视神经病变者。方案2：甲泼龙5001 000 mg/d

8、，每周连用3 d，共4周。方案3：甲泼龙1 000 mgd，连续35 d。方案2、3静脉甲泼龙结束后，续以泼尼松4060 mgd维持并逐渐减至最小维持量，一般总疗程在6个月以内。局部球后糖皮质激素注射，往往应用长效糖皮质激素曲安奈德球后注射，该药效力是可的松的2030倍，其局部作用时间可维持23周，故只需每23周注射1次即可，患者的耐受性较好。Ebner的方法是给予球后注射40g/L的曲安奈德20 mg，随访6个月结果看到患者的复视减轻，增粗的眼外肌变细，并没有发现全身的不良反应。总结多项研究结果，球后糖皮质激素注射的总疗效逊色于糖皮质激素的口服和静脉注射。关于糖皮质激素的治疗，往往GO程度越

9、严重，GO患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。在活动期，尤其对软组织炎症性改变和视神经受累者作用显著，对尚未发生纤维化的眼外肌功能障碍效果尚可，对突眼度的改善有限。“方案1”是目前GO糖皮质激素治疗比较推崇的方案，相对其他方法疗效好，患者耐受好，且其副反应相对小。长期应用糖皮质激素治疗常见的副反应主要是类Cushing样面容，血糖升高，血压升高，原有感染的加重，骨质疏松，胃肠道溃疡等等。故在GO应用糖皮质激素治疗过程中应密切观察。12环孢素A是由11个氨基酸组成的可溶性多肽，可选择性地抑制Th细胞增殖，抑制巨噬细胞和NK细胞活性，抑制众多细胞因子的产生和分泌，一般用于糖皮质激素

10、治疗不敏感的活动性GO，由于该药可发生一些毒副反应，如感染、多毛、牙龈肿胀、肝肾功能损害、血压升高等，故使用剂量不应超过75 mg(kgd)。13生长抑素类似物 是治疗GO的新手段。生长抑素在人类和其他物种多器官存在，扮演着抑制剂的角色。由于生长抑素本身的半衰期太短不能用于治疗。目前用于临床中的是生长抑素类似物，主要有奥曲肽和兰瑞肽，常用于l临床的奥曲肽，0306 mg/d，治疗3个月后大部分患者的软组织相关症状明显缓解，突眼度有所减轻，但对眼外肌增粗、复视效果不理想。奥曲肽副反应主要是在胃肠道，如恶心、腹胀、腹痛、厌食等。14同位素锝标记的二磷酸盐(云克) 是一种稳定的同位素，锝为4价态，易

11、得到或失去1个电子，通过电子的得失，起到清除体内自由基的作用，调节人体免疫功能，因而用于治疗自身免疫疾病。一般方案是5 mgd，每周连续应用5 d，30 d为1个疗程。其副反应小是突出优点，I临床主要用于不适用糖皮质激素治疗的GO。15其他药物在糖皮质激素治疗不佳时，可用于活动期GO治疗的还有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、溴隐停、细胞因子拮抗剂、肉毒杆菌毒素、免疫球蛋白等，限于篇幅不一一陈述。2放射治疗国外用于眶部放射治疗GO的研究较多，国内相对较少，对放疗存在误区。眶部放射治疗GO已经60余年了，是GO治疗的主要手段之一，它具有非特异性抗炎的作用，可以减轻眶内淋巴细胞的浸润，减少GAG的产生

12、。主要用于活动期GO的治疗。国外多数文献的推荐剂量为每只眼20 Gy，2周内分10次给予。患者的耐受性较好，疗效接近糖皮质激素治疗。常见的副反应是白内障。但其带给患者最大的副反应是眶部放疗的致癌性，其危险率为0312，故30岁以下的患者应当慎用或禁用。3眶部减压手术眶部减压手术是治疗严重GO的有效手段，与糖皮质激素、放疗一起被誉为治疗GO的三大里程碑。减压术并不能根除GO的病因，不能纠正斜视、复视，对改善突眼和眼部充血症状有较好的效果。4联合治疗41 糖皮质激素加环孢素A 多数研究证实，二者合用均比单药为好。Kahaly在一个随机对照的前瞻性研究中，发现泼尼松加环孢素A与单用泼尼松相比，前者临

13、床效果明显优于后者。42糖皮质激素加眶部放疗有研究表明，两者联合应用效果更佳，且可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮质激素治疗时停药的复发率。香港的一位学者针对中重度GO采用眶部放疗加糖皮质激素与单用糖皮质激素，对比研究的结果表明二者联合更有效，可以更强而迅速减轻软组织相关眼症，恢复眼活动度和视力。5血浆置换可以除去血中的免疫复合物，由Dandona首次应用于GO，疗效较好，但对球后发生纤维化的GO患者疗效不佳。该疗法复发率高且昂贵，一般是上述方法皆无效时才采用，有的学者将此疗法称做GO的“绝望”疗法。总之，由于GO病因的不明了，导致其治疗方法的非特异性。但目前最常用、最基本的方法是

14、糖皮质激素的治疗，在糖皮质激素治疗不佳时，可合用眶部放疗或环孢素A。我们应积极治疗活动期GO，根据严重程度不同采取不同的给药模式和给药途径，选择恰当的方案。我们期待着GO治疗手段的更加完善。甲状腺功能亢进症伴甲状腺抗体持续增高的诊断与处理甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，系指由多种病因导致血循环中甲状腺激素过多所致的临床综合征。甲亢的病因有多种，如格雷夫斯病(Graves病)、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、自主性高功能甲状腺结节、甲状腺癌和垂体性甲亢等，其中格雷夫斯病是最常见的病因。 甲状腺自身抗体主要见于自身免疫性甲状腺疾病(AITD)，是机体自身免疫功能紊乱的重要标志，包括甲状腺球蛋白抗体(TG

15、Ab)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、钠碘转运体抗体(NISAb)、甲状腺激素抗体(THAb)、第二胶质抗体(second colloid antibody)等。其中以TGAb、TPOAb和TRAb最为重要，具有临床实用价值，其余抗体在甲状腺自身免疫中的作用目前尚不十分明确。甲状腺抗体持续增高伴发甲亢临床常见类型有Graves病(GD)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎性(HT)伴甲亢、产后甲状腺炎甲亢，前二者为常见。这些疾病均为AITD，具有极为相似的遗传基础。在发病机制上也遵循了这种规律：即在基因遗传缺陷的基础上，某种已知的(如GD的耶尔森菌)和(或)未知的感

16、染因素诱发免疫反应从而导致器官损伤出现功能障碍。比如，GD和HT均存在抑制性T(Ts)淋巴细胞功能缺陷，从而导致辅助性T(111)淋巴细胞功能异常。GD时主要是Th2细胞功能增强，体液免疫为主，机体产生了针对促甲状腺激素受体(TSHR)的刺激性自身抗体TRAb为主而引起甲状腺功能亢进；而HT主要以Th细胞介导的细胞免疫为主，机体产生多种细胞因子，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)破坏甲状腺细胞为主诱发甲状腺功能减退。但这两种不同的病理进程取决于ThlTh2细胞功能缺陷谁占主导地位，若以Th：细胞功能缺陷为主，则表现为甲亢，若以，11l，细胞功能缺陷为主，就会表现为甲减。GD和HT两

17、者都存在ThITh2细胞功能缺陷，很可能是一种自身免疫反应的不同病理过程，所以临床表现上二者都有可能出现甲亢或甲减。从病理转归的角度来讲，HT很可能是GD由功能亢进一功能减退一功能衰竭的终末期，而自身抗体的变化规律也符合这种情况。TRAb是诊断GD、指导治疗和预测复发的重要指标。TRAb是甲状腺B淋巴细胞产生的多克隆自身抗体，主要包括甲状腺刺激性抗体(TSAb)和甲状腺刺激阻断型抗体(TSBAb)。不同浓度的TSAb和TSBAb相互作用，共同调节甲状腺功能状态，导致GD的多种病理生理变化。同一GD患者因TSAb和TSBAb滴度强度的竞争，临床可出现甲亢或甲减的表现。部分HT患者也存在TSAb和

18、鸭BAb，因此HT可以演变成GD，反之亦然，这可能与TSAb和TSBAb之间的失衡有关。因此，TSAb与TSBAb之间的平衡在AITD的发病中占重要地位。研究发现，未治疗的甲亢期GD患者TSAb阳性率可高达85100，而TSBAb阳性率在80左右，因此有学者建议以TRAb或TSAb作为GD的确诊指标。但若采用敏感性和特异性不高的检测方法，结果阴性也不能否定GD诊断。多数具有弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前黏液性水肿等典型表现的GD甲亢根据甲状腺激素水平、临床表现等即可确诊。少数GD甲亢无典型表现，甲状腺功能可以亢进也可以正常，TSAb阳性有助于诊断。GD患者血清TSAb活性与FT3、FI4和sTSH

19、浓度之间无相关性，也就是说TSAb高低不能反映GD甲亢病情轻重。TGAb和TPOAb是HT的重要诊断指标。二者临床意义相同，高滴度抗体的持续存在表明甲状腺处于慢性炎症期，是免疫反应的标志。TGAb和TPOAb均为多克隆抗体，存在多种亚型。TGAb以IgG2活性最高，TPOAb则以IgGl及IgG4亚类为主。在健康人群中，TGAb和TPOAb阳性率约为10，随着年龄的增长，阳性率升高可达到30左右，尤以中老年女性为多见。但抗体滴度明显低于HT患者。HT患者TGAb和TPOAb两种抗体阳性率可达100，滴度可大于50。持续高滴度的TGAb和TPOAb有助于HT确诊，也预示患者日后出现甲减的可能性较

20、大。GD甲亢患者TGAb和TPOAb阳性率分别为50和80。若高滴度的TGAb和TPOAb持续阳性则GD甲亢患者发展为甲减的可能性较大。两种抗体相比，TGAb特异性较高，TPOAb敏感性较高。研究发现，TPOAb有固定补体；可通过ADCC作用破坏甲状腺细胞；并与甲状腺内淋巴细胞的浸润有相关性，因此TPOAb阳性对诊断HT更有意义。但TPOAb滴度的高低与甲状腺功能状态之间没有相关性。HT患者TSBAb阳性率30左右，TSAb阳性率约15，在伴有甲亢时阳性率较高。临床上应注意以下几点：(1)排除外源性碘和甲状腺素摄入过量、毒性腺瘤、多结节甲肿性甲亢，甲状腺癌伴甲亢、亚急性甲状腺炎或产后甲状腺炎的

21、功能亢进期，HT甲亢(后述)的甲状腺功能亢进症，TSAb阳性，摄碘率增高，可诊断为GD。(2)甲状腺功能正常，无甲状腺肿大，仅表现为突眼(除外了颅内占位性病变和球后占位性病变)，TSAb阳性，可诊断为GD或GO，即甲状腺功能正常的GD眼病。此部分患者需要随访，部分患者会随着病程的进展而表现为甲亢，极少数突眼患者也会表现为甲减。(3)甲状腺功能正常，弥漫性甲状腺肿，无突眼，TSAb阳性，可诊断为GD；而TPOAb阳性，须考虑HT。(4)甲状腺功能亢进患者，若TPOAb滴度高于50，经治疗滴度下降可考虑为GD甲亢；若滴度不下降则考虑为HT甲亢。(5)甲状腺功能亢进患者，若TPOAb滴度高于50，甲

22、状腺功能亢进表现短暂，抗甲状腺药物需要量较小，摄碘率降低可考虑为HT甲亢，确诊需要病理学的支持。GD甲亢与HT甲亢的诊断和鉴别诊断有时会较为困难。因为临床上并不如教科书上描述的那样：HT甲亢期较短，抗甲状腺药物需要量较小等。有时二者在抗甲状腺药用量和甲状腺毒症持续时间上很难区分。此时甲状腺细针穿刺活检较有用。问题在于，HT患者的甲状腺组织会因为病程的不同而表现为正常组织伴淋巴细胞浸润、淋巴细胞浸润和甲状腺滤泡上皮细胞增生共存、单有淋巴细胞浸润同时正常甲状腺组织萎缩等不同的病理学改变。而穿刺取材的部位、穿刺者的技术熟练程度和病理医生的经验等诸多因素也会影响病理结果。因此在某些情况下，所谓HT诊断

23、金标准的诊断价值也是有其局限性的。所以，GD甲亢与HT甲亢的诊断和鉴别诊断更多的是靠临床表现结合实验室检查综合分析。GD甲亢复发系指完全缓解停药半年以后又重新出现甲亢症状者。复发主要发生在第1年，3年后则明显减少。临床实践发现，TSAb强阳性的GD甲亢采用传统抗甲状腺药物治疗后12年复发率可高达50左右甚至更高。而采用手术或同位素治疗其不良后果显而易见。若服用放射性碘量偏低，则甲亢症状难以控制；若服碘过量，又会造成永久性甲状腺功能减低，患者需终身服药。外科手术因创伤风险大已很少使用且手术后甲亢复发也较常见。lI缶床工作中发现只针对甲状腺治疗，疗效不佳甚至延误病情。GD各种各样的临床表现是自身免

24、疫反应的结果，定期监测TSAb的变化有助于治疗方案的选择。因此，糖皮质激素理应成为治疗该病的首选药物，早期使用免疫抑制剂可以有效地阻止自身抗体对相关器官的损害并避免通常使用的甲巯咪唑所致的危险副反应。我们曾采用泼尼松治疗GD甲亢心房颤动取得了满意的疗效。在未使用任何抗心律失常药物的情况下，泼尼松治疗组的转复效果明显高于传统抗甲状腺药物组，提示糖皮质激素可能阻断了甲状腺自身抗体导致的自身免疫反应的进行。泼尼松1020 mg，每日3次，症状好转后减量，一般于12个月后减至维持量5一lO nag，逐渐停药。甲巯咪唑最好在使用糖皮质激素一段时间(24周)后再使用，以避免可能出现的白细胞减少和(或)肝功

25、能受损等。此外，国外也有学者试用糖皮质激素治疗反复发作的房颤，观察血中C反应蛋白(CRP)浓度的变化。结果发现，糖皮质激素可有效预防房颤的反复发作，CRP为房颤发作的危险因素。患者经治疗后甲状腺功能恢复正常，TSAb滴度明显减低或转阴，提示停药后复发可能性很小；相反，若TSAb滴度仍然持续高水平，提示停药后复发可能性较高。因此，临床可采用TSAb作为GD甲亢患者药物治疗后停药的重要指标之一。但仅TSAb阴性不是停药或不复发的依据，须结合其他临床指标，如年龄、性别、甲状腺肿、突眼、甲亢严重程度、疗程长短和药物剂量等全面分析。GD甲亢患者下丘脑一垂体一甲状腺轴的稳定和免疫功能的正常维持是减少复发的

26、关键。一般停药的标准包括：(1)临床症状消失、甲状腺肿明显缩小或恢复正常、突眼控制。(2)血清FT3、FT4和sTSH完全恢复正常至少3个月。(3)血TSAb浓度明显下降或转阴。(4)小剂量的抗甲状腺药物(如甲基硫氧嘧啶2550 mg)就能很好地控制症状。(5)规律、足量、足疗程的治疗，疗程短于6个月的治疗复发率较高。至于L抑制试验和TRH兴奋试验我们基本不用。但在临床上极少数GD甲亢患者经规律治疗后，临床症状消失，甲状腺功能恢复正常，但甲状腺肿大、突眼没有或部分恢复，TSAb可持续阳性，此时可嘱患者避免诱因，停药观察，定期复查甲状腺功能。多数HT患者临床表现为甲减，有少数患者表现为甲亢。这些

27、表现都是自身免疫反应的结果，与抗体之间的竞争相关。临床实践中发现，部分患者年轻时表现为甲减，而到了老年时又出现了甲亢。HT病理改变存在不均一性。某些部位可能是以淋巴细胞浸润为主，有些部位可能表现为滤泡功能亢进。患者临床表现的相互转化并不意味着甲状腺组织的病理发生本质改变。HT甲亢患者多数甲亢症状轻微，少数患者可有突眼，但程度较轻。摄碘率降低。可予以抗甲状腺药物治疗，但剂量宜小，否则易出现甲状腺功能减退。不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现严重黏液性水肿。若TPOAb高滴度持续存在，可应用糖皮质激素，泼尼松30 mgd，分次口服，症状缓解后逐渐递减。病情稳定后可小剂量糖皮质激素应用以抑制免疫反

28、应对甲状腺组织的进一步破坏。可用泼尼松5 mgd，清晨顿服，疗程视病情而定。目前常用的治疗GD甲亢的3种治疗方法均不理想。这促使人们去寻找新的治疗手段。考虑到GD甲亢或HT甲亢均是免疫失调的结果，因此抑制自身免疫反应可能是治疗本病的有效措施，但具体治疗的策略尚有许多值得研究和探讨之处。甲状腺功能亢进症伴周期性瘫痪的诊断与处理甲状腺功能亢进(简称“甲亢”)伴周期性瘫痪，又称甲状腺毒性周期性瘫痪，甲状腺功能亢进症合并低钾性周期性麻痹，甲状腺功能亢进症合并周期性麻痹，是与甲状腺功能亢进相关的表现为低钾血症和急性肌肉无力的I临床综合征。甲状腺毒性周期性瘫痪的发生是由于钾突然向细胞内转移所引起的。抗甲状

29、腺治疗使甲亢得到有效控制后，病情可以缓解。但未经及时治疗者可死于室性心率失常和呼吸肌麻痹。甲状腺毒性周期性瘫痪是1913年由北村首先报道的。研究显示，90的患者来自于亚洲，大多发生在男性，男女的患病率为20：1。日本甲亢伴周期性瘫痪的发病率约为2，男性高达10。国内为3一68。美国非亚裔的人群的发病率是亚洲人的110(0102)。最近有报道，一白人妇女发生了甲状腺毒性周期性瘫痪。1病因和发病机制任何引起甲亢的病因都可以引起甲状腺毒性周期性瘫痪，包括Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、碘甲亢、过度服用甲状腺素和单个的毒性甲状腺腺瘤等。引起甲状腺毒性周期性瘫痪的确切机制尚不清楚。但人种和性别的差

30、异可能与HLA抗原亚型的不同有关：如日本人的HLADRw8，新加坡华人的HLAA2、Bw22、Awl9和B17，中国香港人的B5和Bw46，国内报道HLAB51是甲状腺毒性周期性瘫痪的易患基因。其中，日本人的易患基因HLADRw8也是高加索人Graves病的易患基因。造成这种差别的原因可能是，在同样HLA亚型的不同人种的人群中，易患人群的钠钾ATP酶基因发生了变异。有报道甲状腺毒性周期性瘫痪时，钾离子通道基因KCNE3发生了变异。目前有学者认为，甲状腺激素能直接刺激钠钾ATP酶，使其活性增加；同时，患者的钠钾ATP酶对肾上腺素的反应性增高，使细胞外K向细胞内转移，导致低钾血症。由于本病经常发生

31、于摄人高糖饮食后，其病因可能与糖负荷后，胰岛B细胞分泌功能增强，胰岛素水平增高，使儿茶酚胺介导的K内流增加及细胞外K浓度下降有关。2临床表现甲状腺毒性周期性瘫痪通常发生于2040岁男性，84的病人发生于凌晨16时。夏秋两季多见。诱因为进食高糖饮食(继发于胰岛素分泌)或运动后。另外，一些诱因包括：外伤、寒冷、感染、月经及精神压力。发作可持续数小时至数日。肌无力通常最先发生在下肢的近端肌肉并可进一步发展为四肢瘫痪，以下肢瘫痪更为常见，伴有反射消失。严重时所有的骨骼肌包括呼吸肌均陷入麻痹，而面肌、嚼肌、吞咽肌及眼肌受累较轻。一般不影响肢体感觉，也不会引起神志障碍。大约有一半的患者在发作时无甲亢的症状

32、及甲亢病史。甲状腺可以正常或增大。甲状腺毒性周期性瘫痪会在发病后数小时到2 d内自愈，但并发症如心律不齐和呼吸衰竭可能会致命。在发作的间歇甲状腺毒性周期性瘫痪患者通常没有神经肌肉症状，并不会有在甲状腺毒性肌病中出现持久的肌无力和肌萎缩。3诊断和鉴别诊断需重视以下各项：(1)四肢麻痹，常发生于进食高糖饮食，剧烈运动或情绪激动后。病人可有甲亢病史或甲亢临床表现。2040岁男性多见。(2)体格检查可见近端肌肉肌力减弱或消失，偶有呼吸肌运动减弱。腱反射减弱。颅神经及感觉不受影响。可有甲亢的体征。(3)实验室检查可见血清rr3、丌4增高，TSH下降。(4)血电解质：低钾血症是甲状腺毒性周期性瘫痪患者最常

33、见的电解质异常，并且是瘫痪的原因。可有低磷血症。发作时患者的血清钙和血清镁一般是正常的。(5)心电图：u波是低钾血症的典型表现，可有sT下移和T波低平。另外，患者的心电图可出现窦性心动过速，窦性停搏，QRS波群高电压和房室传导阻滞。(6)当甲状腺毒性周期性瘫痪发作时，肌电图显示为低振幅混合肌肉动作电位，而在未发病时则没有上述表现。(7)甲状腺毒性周期性瘫痪常和如下疾病鉴别(见表1)。(8)甲状腺毒性周期性瘫痪时常有肌无力，其鉴别如下(见表2)。4治疗41去除诱因包括避免高糖饮食；避免剧烈运动；避免情绪激动。42补钾补钾的目的是使血钾浓度恢复正常。对轻中度患者可给予口服钾盐以纠正低钾血症。对重度

34、患者可迅速静脉给予氯化钾，35d，使肌肉加速恢复并防止心律失常和呼吸暂停。然而，补钾时应注意，当症状好转时，钾会很快从细胞里释放出来，造成反弹性的高血钾。在一项回顾性研究中，Manoukian等报告这种反弹性的高血钾(血钾5O mmolL)的发生率约为40，氯化钾在24 h内的给入量在90 mmolL以上时更易发生。Lin等最近做了一项病例对照研究，发现氯化钾的用量与反弹高血钾的发病程度呈正相关：许多病人(50)接受氯化钾的总量等于或小于50 mmolL，结果这些病人很少发生高血钾。 表l 非甲状腺毒性周期性瘫痪的常见病因钾内流增加 家族性周期性瘫痪(常染色体显性遗传) 特发性周期性瘫痪 胰岛

35、素过量 钡中毒 茶碱或咖啡因中毒钾缺乏 肾脏钾丢失 肾小管酸中毒 1型：遗传，甲苯中毒，sjagrens综合征 2型：Fankonis综合征 高醛固酮血症 原发性醛固酮增多症 继发性：长期服用甘草(1icoNee) 利尿剂应用 胃肠道钾丢失 长期呕吐和(或)腹泻 传染性肠炎 短肠综合征 注：引于CMAJ，2005，172(4)：471-472 表2急性肌无力的鉴别诊断 电解质紊乱 低钾或高钾血症 高钙血症 低钠或高钠血症 低磷血症 低镁或高镁血症 肌肉疾病 离子通道异常：周期性麻痹 肌肉代谢缺陷异常(如线粒体缺陷，碳水化合物及脂肪酸 利用障碍) 肌病：多发性肌炎，皮肌炎，酒精性肌病，急性病毒感

36、染。 寄生虫性多发性肌炎，Lyme disease，kgioiinsilS disease 神经肌肉接头疾病 Myasthenia gravis EatonLambert综合征 有机磷酸盐中毒 肉毒杆菌中毒 中枢神经系统疾病 短暂脑缺血发作 多发性硬化 多发性神经病 GuillainBarre综合征 感染性：脊髓灰质炎。West Nile病毒感染 毒素性 横贯性脊髓炎 注：引于CMAJ，2005，172(4)：471472 43其他除了氯化钾补充治疗外，有报道B一受体阻滞剂可以用于治疗甲状腺毒性周期性瘫痪，这是由于本病的发病机制可能与肾上腺素能活性增高有关。可给予口服心得安治疗。静脉应用B一受

37、体阻滞剂治疗甲状腺毒性周期性瘫痪尚在试验中。治疗甲状腺毒性周期性瘫痪时，是否把联合使用低剂量氯化钾和8一受体阻滞剂作为治疗手段，尚须更深入的研究。病因治疗：积极治疗甲亢。甲亢被控制后，周期性瘫痪一般不再复发。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢的识别和处理慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢，又称桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)，俗称桥本甲亢，属自身免疫性甲状腺炎(ATD)的一种，而ATD又囊括了甲状腺的多种炎症改变。因此，桥本甲状腺毒症的识别实为多种伴血清甲状腺激素水平升高的甲状腺炎性改变之间的鉴别诊断。桥本甲状腺毒症通常发生于慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)的初期，占慢性淋巴细胞性甲状腺炎不

38、足5。可因与甲状腺相关的自身抗体与抗原反应时所致的甲状腺滤泡上皮受炎性破坏有关，也可因存在有兴奋性促甲状腺激素受体抗体(TRAb)，刺激尚未受到自身免疫性炎症破坏的腺体组织，使甲状腺激素释放入血增多。但桥本甲状腺毒症的发生呈一过性和典型的自限性，由于腺体组织的不断被破坏，或由于TSH阻断性抗体的影响，此类患者最终将出现甲状腺功能减退。如果此类患者在甲亢期接受不适当的抗甲治疗，可迅速出现甲状腺功能低下，尽管目前尚未见到这种不适当治疗对患者甲状腺功能影响的长期随访资料，但笔者认为，此种不适当治疗可能加重或加速甲减的发展。因此，对此类疾病的认识具有重要的临床意义。1桥本甲状腺毒症与Graves病从病

39、因上看，桥本甲状腺毒症和Graves病都属于自身免疫性甲状腺疾病(AIT)。前者血中可检出高效价的抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，有研究表明两者联合阳性率为864。TPOAb、TGAb均属破坏性抗体，TPOAb的靶抗原是甲状腺过氧化物酶；TGAb的靶抗原是甲状腺球蛋白。它们共同针对甲状腺的特异性抗原起免疫反应，与B淋巴细胞一起导致甲状腺滤泡破坏，还可以通过细胞毒性T细胞(或NK细胞)的直接杀伤，或抗体依赖细胞介导细胞毒作用破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放，引起甲亢的临床症状。除此之外，亦有人认为抗促甲状腺素受体抗体(TRAb)也与桥本甲状腺毒症的发生有关

40、，胡宇美等分析22例桥本甲状腺毒症，发现TRAb在桥本甲状腺毒症组中的阳性率为1364，认为TRAb的参与是慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)出现甲亢的因素之一，但并非是引起桥本甲状腺毒症的主要原因。Nabhan等通过对8例罹患桥本甲状腺毒症的儿童进行研究，也发现其中3例血清甲状腺素受体刺激性免疫球蛋白(TSI)滴度升高，因此他们认为，这是桥本甲状腺毒症与Graves病共存的结果。Graves病是由于体内产生了刺激甲状腺滤泡的促甲状腺素受体抗体(TRAb)所致，8090的Graves病患者血清中可测到TSI和促甲状腺激素结合抑制免疫球蛋白(TBII)。TRAb对甲状腺滤泡细胞的兴奋，是通过PSI

41、与TSH受体结合，并通过腺苷酸环化酶一cAMP和(或)磷脂酰肌醇一Ca2两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应。从病史上看，Graves病病史长，可达数年，而桥本甲状腺毒症的甲亢病史较短，一般持续数周或数月，并呈自限性。桥本甲状腺毒症多发生于中年女性，甲状腺检查时可发现甲状腺多呈对称性肿大，可伴有锥体叶的肿大，表面光滑，腺体表面可呈分叶状，有时可呈结节状，质坚韧一般无压痛。Graves病亦多见于女性，甲状腺呈不同程度弥漫性、对称性肿大，质软至韧。两者临床均可见代谢亢进和交感兴奋等表现，如情绪激动、心悸多汗、食多消瘦等；然而桥本甲状腺毒症的临床症状较Graves病轻微或不明显。另外，Gra

42、ves病患者71可伴有突眼，35可伴有胫前黏液水肿，而桥本甲状腺毒症则不伴或较少突眼和胫前黏液水肿。鉴别桥本甲状腺毒症与Graves病的客观依据主要是实验室检查。 (1)抗甲状腺抗体：桥本甲状腺毒症和Graves病作为自身免疫性甲状腺疾病，在患者体内均可检出相应抗体，见前述。55一90桥本甲状腺毒症病人TGAb阳性，9095的病人TPOAb阳性。近年来采用猪促甲状腺素受体进行ELISA检测，Graves病患者TBII的敏感性可高达99。 (2)过氯酸钾排泌试验：约6085的桥本甲状腺毒症患者过氯酸钾排泌试验呈阳性，排泌率10，表明甲状腺存在碘的有机化障碍。(3)甲状腺功能：桥本甲状腺毒症患者血

43、清T，、T4、FT3、FT4轻度升高，TSH降低。而Graves病1r3、T4、FT3、FT,明显升高，T3T420。(4)甲状腺扫描：因桥本甲状腺毒症时甲状腺局部被破坏，淋巴细胞浸润与纤维组织增生，甲状腺放射性核素显像可显示甲状腺存在摄锝减少区，或呈不规则的浓集和稀疏，显影密度不均匀，病灶边缘往往界限不清。Graves病时甲状腺放射性核素显像示甲状腺呈均匀的放射性浓集区。(5)甲状腺吸碘率：桥本甲状腺毒症时正常或增高，但可被L抑制，而Graves病患者的吸碘率明显增高，且不能被r3抑制。(6)B型超声：可见桥本甲状腺毒症的甲状腺呈弥漫性肿大或结节性肿大，回声不均匀，常见低回声，表现大小不等的

44、颗粒或散在结节，腺体表面不规则；Graves病的甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声减低，回声减低处的血流信号明显加快，血管阻力减低。(7)甲状腺穿刺活检：细针穿刺抽吸组织活检(FNAB)和组织冰冻切片检查对于确诊桥本甲状腺毒症具有决定性作用，诊断准确率可达90以上。粗针病理标本镜下有大量淋巴细胞、浆细胞，可有嗜酸性变的Htlrther细胞。(8)其他检查：桥本甲状腺毒症的血沉常增快，可有血清白蛋白降低，丙种球蛋白增高，血B脂蛋白升高，淋巴细胞数增多等。有研究证明血清总碱性磷酸酶(TALP)的水平在Graves病升高。2桥本甲状腺毒症与散发性无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(painless thyro

45、iditis)又称静寂性甲状腺炎(silent thymiditis)，其命名是针对典型的亚急性甲状腺炎而言：无甲状腺疼痛，而临床经过基本相同。近年来普遍认为，它也是一种自身免疫性甲状腺疾病，证据是患者体内有高水平的TGAb和TPOAb。散发性无痛性甲状腺炎的临床症状持续数周至数月，其发病率不详，约占甲状腺功能亢进症中的5一20。笔者的一项观察表明，西北地区无痛性甲状腺炎占新诊断甲亢的107。无痛性甲状腺炎患者的甲状腺不大或轻度肿大，没有压痛及肿块，质地稍硬，无结节、无血管杂音。呈轻度至中度高代谢症状，且无突眼及胫前黏液水肿等表现。它作为自身免疫性甲状腺疾病，在患者体内可检出相应抗体。患者血清

46、1r3、T4、FT3、FT,水平正常或轻度升高，TSH降低。T3Td15。血沉稍快或正常。甲状腺ECT提示摄锝延迟，图像呈弥漫或部分性稀疏，可伴本底增高。甲状腺吸碘率明显低下，常常低于35。粗针穿刺标本镜下可见在甲状腺实质中有淋巴细胞浸润；约50患者可遗留持久的甲状腺肿或甲状腺自身抗体阳性，6遗留永久性甲减，复发率高达11，而且可多次复发。散发性无痛性甲状腺炎与亚急性甲状腺炎的不同之处除无疼痛外，此类患者无发热、血沉增加的幅度较低。近来有报道认为，rr3FT4比率有助于鉴别无痛性甲状腺炎和Graves病，当体内rr,水平升高时，FT3IzL在无痛性甲状腺炎伴甲亢时降低，而在Graves病时不发

47、生改变。我们实验室曾对200201-200204在我院门诊初诊的57例Graves病、10例亚急性甲状腺炎伴甲亢和8例无痛性甲状腺炎伴甲亢患者的血尿碘进行研究，发现无痛性甲状腺炎组的血碘和尿碘水平显著高于Graves病和亚急性甲状腺炎组，因此血尿碘的测定对此类疾病的鉴别诊断也可能有一定的临床意义。散发性无痛性甲状腺炎与桥本甲状腺毒症的T3T4比值相似、两者”I摄取率均减低，并且两者均无发热和甲状腺区疼痛。但桥本甲状腺毒症患者甲状腺的韧性和硬度明显高于散发性无痛性甲状腺炎，且其抗TG抗体和TPO抗体也明显升高，而散发性无痛性甲状腺炎仅半数患者甲状腺自身抗体阳性且呈轻中度升高，病愈后6个月时50病

48、人可降至正常，反映了此类患者的自身免疫反应较轻和不持久。大部分桥本甲状腺毒症患者因无甲状腺疼痛，并且甲状腺放射性核素显像显影不良，而易与散发型无痛性甲状腺炎混淆，此时两者的鉴别诊断主要靠甲状腺穿刺病理检查。两者均可有弥漫性淋巴细胞浸润伴大部分甲状腺滤泡破坏，非常相似，但散发性无痛性甲状腺炎的不同之处为：(1)无或几乎没有Hllrther细胞。(2)几乎没有淋巴滤泡。(3)纤维化少见。3桥本甲状腺毒症与产后甲状腺炎一般认为，产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis)是无痛性甲状腺炎的一个亚型，常发生在产后的第1年内，发生率约占产妇的5。甲亢症状通常发生在分娩后的26个月，持续2

49、6周。随后出现甲减，持续约26周。大约20的病人可发展为持续性的甲减。此类患者的甲亢和甲减症状均为轻到中度，并且随着以后的妊娠可能复发。其血清学检查、病理学改变、甲状腺吸碘率和核素显像与无痛性甲状腺炎差异无显著性。l晦床工作中仔细询问新诊断甲亢妇女的妊娠和生产史对诊断极有帮助。4桥本甲状腺毒症与亚急性甲状腺炎虽然桥本甲状腺毒症与亚急性甲状腺炎在血清L、T4、FT3、n、TSH、T3T4水平、甲状腺核素显像及吸碘率等方面较难区分，但绝大多数亚急性甲状腺炎有类似咽炎或上呼吸道感染的病史，其临床症状和体征典型，且两者的甲状腺自身抗体有明显差别，故其鉴别诊断不难。5桥本甲状腺毒症与胺碘酮相关性甲状腺疾

50、病胺碘酮是一种富含碘(每200 mg的片剂含碘75 mg)的抗心律失常药物。以它治疗心脏疾病时可出现较多的甲状腺功能紊乱(甲亢或甲低)，发病率高达2325，其中胺碘酮治疗相关的甲减更常见，大约占20。研究发现此类药物可从肝脏中置换T4，也可使T4从血中清除减少，故认为此类甲亢属碘甲亢(JodBasedow病)的一种，可发生于碘诱导的甲亢本身或继发于急性破坏性的甲状腺炎。此类患者血清TPO抗体水平升高，而我们一项待发表的研究证实，高碘环境可导致大鼠甲状腺淋巴细胞浸润，细胞凋亡相关蛋白TRAIL在mRNA和蛋白质水平表达增高，因此此类疾病被认为是自身免疫性甲状腺炎的一种。此类疾病的实验室检查特征是

51、：与桥本甲状腺毒症不同，其甲状腺摄”。I率明显降低，甲状腺核素显影不良。除此之外，病人有胺碘酮类药物或过量服用碘剂的病史在鉴别诊断中甚为重要。6桥本甲状腺毒症和甲状腺癌伴甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎中甲状腺癌的发生率为517，且部分甲状腺癌可伴有甲亢，故桥本甲状腺毒症与甲状腺癌的鉴别也很重要。两者均有甲状腺功能和甲状腺相关抗体增高、甲状腺结节样改变等，但甲状腺癌结节常质地硬、固定，肿大的甲状腺或甲状腺结节在近期内显著增大的病史更提示甲状腺癌。压迫喉返神经、声音嘶哑是甲状腺癌的特征，但出现较晚。甲状腺癌进行超声检查时可见新生物样改变或行甲状腺扫描检查仅可显示局部改变，而桥本甲状腺毒症中超声检查和甲

52、状腺扫描检查所显示的改变常常呈弥漫性；甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNA)可将甲状腺癌的诊断率提高到90以上。7治疗治疗桥本甲状腺毒症、散发性无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和胺碘酮相关的甲亢一般不用抗甲状腺药物，为控制甲亢的症状可使用B一受体阻滞剂。个别甲亢症状不能控制者可适当应用小剂量抗甲状腺药物，但时间不宜过长，并根据甲状腺功能监测情况，及时调整剂量或停药，以免导致严重甲减。甲状腺功能下降至正常下限或低于正常时适量加用左旋甲状腺激素或甲状腺片，以改善甲状腺肿大及压迫症状。若甲状腺肿大迅速，或伴有疼痛，或有压迫症状者，在除外甲状腺癌的基础上可短期应用糖皮质激素。此类疾病一般不用”I和手术治疗，对

53、于那些甲状腺激素抑制和糖皮质激素治疗后仍有压迫症状，或在进行抑制治疗后影响美观的肿大的甲状腺依然存在，或甲状腺单个结节病人不能除外甲状腺恶性病变者，应当采取手术治疗。大多数病人术后可能发生不可逆的甲减，应当持续使用左旋甲状腺激素或甲状腺片，使血中TSH保持在正常范围。为减少因手术引发的甲减，可仅进行部分甲状腺切除或行甲状腺峡部松解术即可。 甲状腺功能亢进症伴糖尿病的诊断和治疗甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)与糖代谢紊乱之间的关系早就受到密切的关注。研究发现，有257的甲亢患者可出现糖耐量减退，部分出现高血糖症和高胰岛素血症，甚至达到糖尿病诊断标准，引起继发性糖尿病。1992年，近藤弓子报道66

54、的甲亢患者糖耐量降低。但甲亢患者糖尿病患病的流行病学调查并不十分清楚。1997年，Didier Maugendre等观察了600例新诊断的Graves病(GD)高加索人中临床型糖尿病的发生率为17。1998年，国内林宏献报道586例甲亢患者中合并糖尿病17例，占29。目前对甲亢合并糖代谢紊乱的确切机制尚未完全阐明。本文对甲状腺功能亢进症合并糖尿病的发病机制、诊断和治疗做一介绍。1 甲亢合并糖尿病的发病机制11肠道葡萄糖吸收增加 甲亢时高代谢使患者出现食欲亢进，易饥饿。50多年前，Ahhansen和Stockholm发现甲亢鼠肠道吸收葡萄糖、半乳糖和木糖增加，甲亢患者肠道吸收葡萄糖增加。同时甲亢

55、时肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加，致使肠道葡萄糖吸收增加而使血糖升高。12肝脏输出葡萄糖增加 甲亢时肝脏葡萄糖输出增加，可能与交感神经活性增强有关。甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，尤其是甲亢时超生理量的甲状腺拮抗胰岛素的作用，致使肝脏输出葡萄糖增加，肝糖原分解加强。另有研究发现，甲亢时肝脏对胰高糖素的反应性增加或高胰高糖素可引起肝脏葡萄糖输出增加。Kemp等发现，甲亢小鼠肝血窦膜小泡葡萄糖的转运活性是正常小鼠的21倍，同时伴有肝细胞的GLUT2表达增加。相反，甲状腺功能减退症小鼠葡萄糖的转运活性是正常小鼠的075倍，同时伴有肝细胞的GLUT2表达减少。13胰岛素抵抗甲状腺功能亢进症时可引起明显

56、的胰岛素抵抗。有学者研究发现，甲状腺功能亢进患者存在肝胰岛素抵抗和外周脂肪组织抵抗。外周脂肪组织胰岛素抵抗主要表现为空腹时脂解异常而餐后脂解能迅速恢复正常，从而减轻餐后游离脂肪酸的负荷，有利于肌肉组织葡萄糖的摄取。甲亢时常伴有基础状态高胰岛素血症及B细胞对葡萄糖的反应敏感性增高，C肽清除率明显增加。甲状腺功能亢进可导致脂解作用和脂质氧化增强，但其机制尚不明确。Riis等M 0研究发现，甲亢时脂质中间产物和脂质氧化产物增加。甲亢时腹部和大腿脂肪组织的甘油水平升高，并呈现胰岛素抵抗。Gasinska等p。研究发现，甲亢患者游离脂肪酸水平升高与糖耐量降低相关，发现组织利用葡萄糖系数低下的甲亢患者游离

57、脂肪酸水平较正常明显升高。甲亢治疗后，急性期胰岛素分泌明显下降，而利用葡萄糖正常系数的甲亢患者治疗前后游离脂肪酸水平、血糖、胰岛素浓度没有变化，因而认为，游离脂肪酸抑制外周组织对葡萄糖的利用。 Jenkins等研究发现，甲亢患者普遍存在胰岛素抵抗，67的甲亢患者存在糖耐量受损。认为是由于在血糖稳态中发挥作用的胰岛素样生长因子结合蛋白一1在甲亢患者中增高，并与n、口服葡萄糖耐量试验血糖峰值、静脉葡萄糖耐量试验，胰岛素峰值呈正相关。14胰岛B细胞功能损害胰岛素原水平升高，被认为是B细胞功能损害的早期标志。Beth等”。发现，甲亢患者空腹及餐后血糖均升高，提出甲亢患者胰岛B细胞存在双重缺陷：胰岛素分

58、泌不足和空腹及餐后胰岛素原分泌增加。在GD的葡萄糖耐量试验中，观察到总血浆葡萄糖总免疫源性胰岛素(IRI)比率较低，提示GD虽然在糖耐量试验中观察到较高的胰岛素值，但胰岛素的分泌仍不能满足机体的需要。15 自身免疫缺陷和遗传易感性 目前甲亢的发病机制主要认为与自身免疫缺陷有关，而l型糖尿病与免疫也有非常密切的关系。故认为，甲亢和糖尿病具有自身免疫的共同基础。甲亢和l型糖尿病都有一定的家族遗传性，而且有研究表明这两种疾病的基因缺陷经常在同一对染色体上。故可能是由于遗传缺陷和易感性，以及免疫平衡受到破坏，而导致自身免疫性疾病的重叠现象，加上二者均可受到病毒、饮食、环境、情绪等因素的影响及相互影响，

59、可能导致二者的同时发病。2 甲亢合并糖尿病的诊断甲亢合并糖尿病的诊断目前尚无明确标准。WHO的糖尿病分类中，其他特殊类型糖尿病的病因之一为内分泌病，其中之一为甲状腺功能亢进症。甲亢患者的OGGT特点：其空腹血糖可以正常或者增高，但口服葡萄糖后多数在30 min达血糖峰值，其峰值水平、60 min及120 min血糖值较正常人均有不同程度升高。治疗后甲状腺功能恢复正常时，糖耐量一般随之恢复正常。甲亢合并糖尿病的诊断标准：(1)甲亢患者血糖升高达到1999年WHO糖尿病诊断标准，糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平111 mmolL或空腹血浆血糖70 mmolL或OGTr试验中2 h血糖111mmo

60、lL。(2)甲亢患者血糖增高为胰岛素依赖性，甚至发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。(3)甲亢控制后糖代谢紊乱明显改善；或部分甲亢患者在甲状腺功能控制后血糖仍然升高，达到糖尿病的诊断标准。甲亢与糖尿病的临床表现均有其相同之处，但两种疾病各有其相应症状。二者并存时，症状重叠，相互影响。若患者以某一疾病的症状为主诉，则很容易造成误诊和漏诊，从而使治疗效果欠佳。所以，对甲亢患者经正规治疗后，消瘦、乏力、食欲亢进等临床症状无好转甚至加重者均要及时检查血糖，对空腹血糖正常或轻度升高者，应做葡萄糖耐量试验以协助诊断糖尿病。同样，对血糖控制不良的糖尿病患者，或者有体重明显减轻的老年糖尿病患者，以及伴有高代谢症状的糖

61、尿病患者，则应考虑是否合并有甲亢，并做相关的甲状腺功能检查。3 甲亢合并糖尿病的治疗甲亢合并糖尿病时，互相影响治疗效果。原则上甲亢和糖尿病应同时治疗，两者兼顾，才能达到理想的治疗效果。一些由甲亢导致的糖尿病或糖耐量减退(IGT)在甲亢控制后糖代谢明显改善。但由于二者均是消耗性疾病，多数患者体形偏瘦，故在应补充高蛋白和各种维生素，适当增加总热量。病情稳定后则再适当控制饮食。治疗上应首先控制甲亢，改善患者的高代谢症状及糖代谢紊乱。当抗胰岛索的甲状腺激素释放水平控制后，口服降糖药或胰岛素的需要剂量会有所下降。抗甲状腺药物的剂量，其维持时间一般要比单纯甲亢者长l一2倍。对于合并早期糖尿病患者，予口服降

62、糖药即可很好的控制血糖，但较重的患者应该改用胰岛素或两者合用。胰岛素的剂量开始治疗时比单纯糖尿病患者要大些。在治疗过程中，应密切观察和定期检查甲状腺功能、空腹及餐后2 h血糖，及时调整降糖药和抗甲状腺药物的剂量。甲状腺功能亢进症伴妊娠的识别与处理甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)是一种十分常见的甲状腺疾病，指各种原因导致甲状腺合成和(或)分泌过多甲状腺激素导致全身多个系统、器官兴奋性增高，代谢亢进。各个年龄组人均可发生甲亢，但以育龄期妇女最多见。妊娠期间甲亢不少见，文献报道患病率达01一02。近年随甲亢患病率增加，妇女生育年龄普遍推迟，妊娠期间甲亢患病率呈增加趋势。 业已证明，妊娠期间甲亢，尤其

63、是妊娠期间甲亢未得到控制，对孕产妇及其后代可产生严重不良影响。而正常妊娠生理性改变所致的某些临床变化与甲亢导致部分高代谢临床表现相类似，从I临床表现鉴别二者有一定困难。因此，提高对妊娠期间甲亢的识别能力，掌握妊娠期间甲亢的诊断、治疗原则，对减少妊娠期间甲亢对妊娠妇女及其后代的不良影响，保护母婴健康有着极为重要的临床实用价值和巨大的社会、经济意义。1 妊娠期间甲状腺激素代谢的变化妊娠期间母体内多个系统发生相应的变化，以满足胎儿在宫内正常发育、生长需要。正常妊娠期间甲状腺激素代谢改变是多方面、多层次的。掌握妊娠期间甲状腺激素代谢的生理性变化，是正确诊断妊娠期间甲状腺疾病的前提。正常妊娠期间甲状腺激素代谢相关方面改变如下。 (1)尿碘排泄量增加。妊娠期间，母体肾血流量增加，肾小球滤过率增加，导致尿碘排泄量增加，尿碘量增多。(2)甲状腺结合球蛋白水平升高。甲状腺结合球蛋白在肝脏内合成，雌激素和孕激素促进肝脏合成甲状腺结合球蛋白。妊娠期间，雌激素和孕激素，尤其是孕激素水平显著增加，导致肝脏合成甲状腺结合球蛋白增加，血中甲状腺球蛋白水平增加。(3)血清总甲状腺素和血清总三碘甲腺原氨酸水平升高。妊娠期间由于甲状腺结合球蛋白水平增加，导致血清结合甲状腺激素，即总甲状腺素和总三碘甲腺原氨酸水平增加。(4)血清游离甲状腺素和游离三碘甲腺原氨酸水平无显著变化。血清游离甲状腺