住院病例实例

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1、住院病例 (入院志 )姓名性别：女；年龄： 72 岁；民族籍贯婚姻职业入院日期2009 年 5月 2 日 12：19；记录日期2009 年 5 月 2 日 22：40；病史陈述者：患者本人；可靠程度：可靠主诉：间断性咳嗽、咳痰10 余年，加重伴气短、气喘10 余天。现病史：患者于入院前10 余年受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，无气短气喘，自服感冒药物、抗炎药物等后，症状缓解。此后上述症状反复发作，冬春季节发作频繁，每次发作门诊治疗或自服药物可使症状缓解，未经正规治疗。于此次入院前1 月，受凉后出现咳嗽、咳痰、气短、气喘，间断咳嗽，程度轻，少量白色粘痰不易咳出，自服药物症状无缓解，并逐渐加重。与此次入

2、院前10 余天气短、气喘显著，在金塔县医院住院治疗（具体用药不详），咳嗽咳痰症状逐渐缓解，但气短气喘呈进行性加重，不能平卧，为求进一步诊治，就诊于我院急救中心，以“肺心病”收住我科。患者自发病以来，饮食、睡眠差，小便量少。病程中无胸痛，无午后潮热、盗汗，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，无咳血及血丝痰。既往史：近23 年经常自觉咽痒、咳嗽，长期口服阿莫西林，近1 年几乎每天口服阿莫西林。有高血压病史 2 年，最高 160/80mmHg 自服利血平血压控制尚可。于 1964 年因左肾结核行左肾切除术，曾取左胸两根肋骨。于2006 年因右侧肾盂积水在油田医院住院治疗，诊断为肺结核，口服结核组药物8

3、 个月。否认有肝炎、伤寒、痢疾等传染病史及其接触史，否认有糖尿病、冠心病、肾功能不全、脑出血、脑梗塞、消化性溃疡、青光眼等病史。否认重大外伤史。预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。个人史：生长于金塔县， 近 10 年定居于哈密石油基地。于今年春节返回金塔。否认疫区、 疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟史、饮酒史。月经及生育史：14 岁月经初潮， 50 岁绝经， 21 岁结婚，配偶10 年前亡故，生育1 女体健。家族史：父母亡故（死因不明），否热其他遗传病、传染病及类似疾病史。体格检查T： 36.7CP：92 次 /分R：24 次 /分BP： 118/76mmhg发育正常，营养

4、中等，平车推入病室，被动半卧体位，精神差，呼吸喘促，神志清楚，问答切题，查体尚合作。全身皮肤及黏膜无黄染、苍白，未见皮疹。未见皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正无畸形，头发花白，分布均匀，眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。结膜正常，角膜透明，无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射及调节反射均正常，耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物，鼻外观无畸形，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。口唇甲床发绀，口腔黏膜光滑，未见溃疡，腮腺导管开口无红肿及分泌物，齿龈无红肿、溢脓、出血及铅染，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。双侧颈

5、动脉无异常搏动，双侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节无压痛、震颤，上下均为闻及血管杂音。胸廓对称，桶状胸，乳房对称，无压痛及乳头分泌物，为触及包块。肋间隙增宽，胸壁无压痛及肿块，胸骨及肋骨无明显叩击痛，呈胸式呼吸，双侧呼吸运动一致，呼吸节律规则，触诊双侧呼吸减弱，为触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音低，双肺可闻及大量低调哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性罗音，未触及胸膜摩擦音，语音传导未触及明显异常。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，心尖部无震颤、心包摩擦感及抬举性心尖搏动，叩诊心界不大

6、，心率 92 次/分，率齐，剑下心音强于心尖部心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未见腹壁静脉曲张。无液波感及震水音，未触及腹部肿块。无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，murphy 征（ -），脾脏肋下未触及，双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。生殖器及直肠肛门未查。脊柱生理弯曲存在，活动自如，各椎体及脊肋角无压痛及叩击痛。四肢活动自如，四肢无畸形，四肢肌力5 级，肌张力正常。双下肢无明显水肿，双侧腹壁反射存在，双侧跖反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、 桡骨骨

7、膜反射、 膝反射、 跟腱反射正常。 双侧 babinski 征、chaddock 征、oppenheim征、 gordon 征未引出。专科情况：1.患者女性，72 岁，主因“间断性咳嗽、咳痰10 余年，加重伴气短、气喘10 余天”以“肺心病”收住我科。2.近23 年，经常自觉咽痒、咳嗽，长期口服阿莫西林，近1 年几乎每日口服阿莫西林。有高血压史2 年，最高160/80 mmHg, 自服利血平血压尚可控制。于 1964 年因左肾结核行左肾切除术，曾取左胸两根肋骨。于2006年因右侧肾盂积水在油田医院住院治疗，诊断为肺结核，口服结核组药8 个月。3.患者有慢性咳嗽、咳痰病史 10 余年，冬春季节发

8、作频繁，每发作门诊治疗或自服药可使症状缓解，未经正规治疗。4.于此次入院前1 月，受凉后出现咳嗽、咳痰、气短、气喘、间断咳嗽，程度轻，少量白粘痰不易咳出，自服药症状无缓解，并逐渐加重。于此次入院前10 余天气短、气喘显著，在金塔县医院住院治疗（具体用药不详），咳嗽咳痰症状逐渐缓解，但气短气喘呈进行性加重，不能平卧。患者自发病以来饮食、睡眠差，小便量少。5.查体： T：36.7C，P：92 次/分， R：24 次/分， BP：118/76mmHg. 平车推入病室，被动半卧体位，精神差，呼吸喘促，神志清楚，问答切题，查体尚合作。口唇甲床发绀，球结膜无水肿。双侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓对

9、称，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动一致，呼吸节律规则，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音低，双肺可闻及大量低调哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性罗音。叩诊心界不大，心率 92 次/分，率齐，剑下心音强于心尖部心音，腹平软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查:1.心电图：窦性心律，心律96 次/分，心电轴无偏移，不正常心电图ST-T改变（ II 、 III 、 AVF 、V4 6）肺型P 波2.血气分析：血钠 120mmol/L 、血钾 2.0mmol/L 、离子钙0.92 mmol/L、PH7.635,二氧化碳分压47.3 mmHg，氧分压52.0 mmHg ，剩余碱29.0 mmol/L，碳酸氢钠根50

10、 mmol/L ，总二氧化碳50.0 mmol/L ，氧饱和度91.0%入院诊断：1.COPD（急性加重期）2.慢性肺源性心脏病心功能III 级1 型呼吸衰竭失代偿性代谢性碱中毒签名：常彩虹2009 年 5 月 2 日 22：40出院小结姓名性别年龄入院时间：2009-5-0212： 35： 20出院时间：2009-05-0801:20Am住院号： 167004住院天数： 6 天入院情况：（主要记录病史、治疗经过及本次检查所得阳性症状和体征、）入院诊断：、治疗经过：依据实验室检查、辅助检查及其他检查等就诊断之病做出总的治疗原则出院情况：患者于5 月 8 日凌晨 1 时，突然出现呼吸困难、心悸。

11、查体;端坐呼吸，血压，心律，双肺不满哮鸣音及湿罗音。给与 5%GS50ml+ 甲基强的松龙125mg 静点，速尿 40mg 加管，西地兰 0.4mg 加管，先后给消心痛 10mg 含服，心痛定10mg 含服，症状不能缓解。因本地风俗，家属要求出院，由本院120送至家中。出院诊断：、出院医嘱：随诊。签名：常彩虹遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。即

12、使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你 ”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。你相不相信，人生有一种念想，不求奢华不求结果，不求你在我身边，只愿有一种陪伴暖在心灵，那，便是懂得。有人懂得是一种幸福，懂得别人是一种襟怀，互为懂得是一种境界。懂得，真好！