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1、超声科十八项核心制度解读为加强超声科对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质 量安全核心制度得到有效落实。根据医疗质量管理办法，医 疗质量安全核心制度18项，明确定义及基本要求.18项核心制度分别是：首诊负责制度、三级查房制度、会诊 制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、 急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对 制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目 准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理 制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度根据以上18项内 容，特整理出与超声科相关的制度。一、首诊负责制度首诊医师必须根据临床医生的要
2、求做好检查工作，门诊病人应在 检查结束后立即发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复 杂报告24小时内发出。遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇 报，必要时和临床医师沟通。二、会诊制度为加强超声检查质量，提高技术水平，特制定如下：lo会诊范围： 疑难或危重病例，不能明确诊断者，超声检查结果与其他相关检 查明显不符者，超声检查结果与近期超声检查结果有明显出入者， 临床存在医疗安全隐患需要超声检查者。2. 会诊流程：超声检查医师提出会诊申请，高年资医师现场会诊、讨论，出具会诊报告单，与临床医师沟通，随访检查结果.3o说明：如遇危急值范围，按危急值管理办法执行，夜间请求会 诊，电话通知科主任或指定
3、负责人，由科主任或指定负责人安排 会诊。三、值班和交接班制度1 科主任根据具体情况安排本科人员值班，值班人员不得私自调 换值班岗位，如有特殊情况时，需向科主任请示，经同意后方可 调换。2. 值班人员必须在职在位，严禁擅离职守。3值班人员必须具备相应的职业资质，必须提前10分钟到岗，接 受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视检查室，全面详 细知晓科室情况。4值班人员要认真履行交接班工作，将当日主要医疗、设备运转、 科室安全等事项记入交接班记录本，做好交班准备.5. 值班人员要有高度的责任心，急病人Z所急，真诚为病人服务， 严格遵守操作规程，防止医疗差错事故。6。值班人员要有高度的安全观念，注
4、意科室仪器设备等公物的安 全，注意防盗、防火，不得带入闲杂人员；注意打扫科室卫生，保 持洁净的工作环境。7值班医师遇有疑难问题时，应立即执行并及时向科主任及行政 值班人员报告有关情况。&值班人员值班期间因本人原因造成重大医疗事故或其他事 故者， 将按有关规定严肃处理。四:疑难病例讨论制度1. 科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师组成，全科所有医师 参加讨论。2 讨论病例为临床常见但易误诊及罕见病例。3. 疑难病例讨论每月不得少于一次.4o具体办法：医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访 后， 报告科主任.5 .科主任对发现的病例组织全科工作人员参加讨论，记录在案并 进行反馈.五:急危重患者抢
5、救制度1配备齐全的抢救设施和药品，指定专人（护士一名）定期检查 和随时补充各种备用的急救药品。2 对于进行超声检查的患者，特别是急危重及年老体弱的患者，检 查前要详细询问病史，检查过程严格按照各项检查技术操作规范 进行，并密切观察患者生命体征急危重患者，优先安排检查，并 及时出具诊断报告。3。病人检查过程中或等待时出现病情发生急危重变化的情况，应 立即停止检查，立即给病人以紧急处理抢救，如让病人平卧、吸氧、 吸痰，建立静脉通道，胸外心脏按压、人工呼吸等。4. 在实施紧急处理抢救时，需立即通知相关临床科室医生前来协助处理或抢救，同时做好护送患者到相关科室的准备工作。5o在抢救过程中，科内所有工作
6、人员要全力配合，并同时做好其 他患者的安抚工作.6.抢救结束，超声科医生与临床医生共同完成抢救记录。六：查对制度lo严格执行查对制度,准确识别患者身份.2o在进行各项检查活动时，至少同时使用姓名、性别、年龄三种 方法确认患者身份。3 在实施特殊检查前，检查者应亲自与患者（或家属）沟通，以 确 保对正确的患者实施正确的检查。4. 对昏迷、神志不清、无自主能力、手术等患者，使用“腕带“作 为患者身份识别标识，在进行各项检查前认真核对腕带信息，准确 确认患者的身份。5对能有效沟通的患者，实行双向核对法。即除了医师核对患 者 姓名、科别、检查项目以外，还必须要求患者自行说出本人姓名， 确认无误后方可检
7、查。6。对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈 述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。七:新技术和新项目准入制度1申报条件：申报者必须是科室中级职称以上在职工作人员。申报项目必须符合本办法所规定的范围，鼓励跨学科专业的合作申报。2. 申报、遴选和审批程序：科室自行组织申报，各科室主任组织 本学科有关人员对申请进行初审，对申请者的业务水平、工作作 风，申请项目的先进性、安全性、可行性等进行评价，科主任签 字同意后以书面形式上报医疗质量管理科。涉及到医疗安全的新 技术、新项目上报医院伦理委员会及医疗质量管理委员会进一步 遴选经伦理委员会及医院医疗质量管理委员会讨论后，医疗质
8、量 管理科对申请的新技术，新项目是否通过，予以书面答复,并登记 备案。3. 新技术、新项目的实施及跟踪考核:获得医院批准后方准予实 施。要在所申请的周期内实施，实施过程中要严格按照我院新技 术、新项目准入管理制度、医疗安全管理相关规定执行。自准入 通过日起一年为一个结题周期，在实施过程中半年进行阶段总结， 并交医疗质量管理科备案实施周期内如果发生了技术性医疗不良 事件，责任科室应及时向医疗质量管理科汇报，根据相关规定中 止此项新技术、新项目严禁未经审批自 行开展新技术、新项目， 否则，将视为违规操作，事故将由当事人及科室负责人承担全部 责任。八:危急值报告制度1超声科工作人员发现“危急值”情况
9、时，需立即电话通知临床 科室人员“危急值“结果，并在危急值报告登记本上逐项“危急值”报告登记。2 超声科在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危 急值“范围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便逐步和规 范“危急值“报告制度。3 凡超声科检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时 电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常， 没有其它可能的影响因素，可将报告结果第一时间用电话告知临 床科室并同时出具常规报告.4. 临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的间、汇报医师 姓名。5o重复检查，有必要时须请上级医生复查。6.当发现门诊或者住院患者出现“危急”情况时，应当立
10、即通知门 诊医生或病区医护人员，及时告知病人或者家属,联系不到医师或 家属应及时联系医院总值班协调病人救治及时出具诊断报告，做 好“危急值“详细登记。7o危急值报告医师负责全程跟踪报告患者，交代患者家属留置一 人等待急诊报告，然后立即书写报告并督促审核医师及时审核， 半小时内出报告,亲自或由导医把超声检查报告交给患者家属。8.登记“危急值”报告与接收，遵循“谁报告（接收）、谁记录” 的原则，医护人员在接到危急值报告时应相互确认，并报告科内 负责人做好“危急值”登记及交接按“危急值”登记要求详细记 录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）出报告时间、结 果（包括记录重复检查结果）向临床报告时间、是否回读、报告 接受人员姓名和检查人员姓名等.九:信息安全管理制度1O科室信息安全管理的日常工作由指定安全员负责。2.医院信息发布严格执行登记制度。医院各科室信息的发布必须到 安全小组进行登记，登记内容包括：科室名称、科室负责人、信 息发布内容、发布日期等。3安全小组指定专人（安全员）负责对科室登记发布的信息进行 审核，依照计算机信息网络国际联网安全保护管理办法中第 五条的规定进行审核。4o安全员负责对本网站主页及链接的站点进行定期检查，发现问 题，及时备份后删除，并即使向信息科或上级领导汇 报.
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