某省医院管理综合评价制

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2、42.shtml?工厂生产管理学院?52套讲座+ 13920份资料./Shop/43.shtml?财务管理学院?53套讲座+ 17945份资料./Shop/45.shtml?销售经理学院?56套讲座+ 14350份资料./Shop/46.shtml?销售人员培训学院?72套讲座+ 4879份资料./Shop/47.shtml河南省医院(yyun)管理综合评价细那么(n me)医院(yyun)感染管理 35分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、依据?医院感染管理方法?2006年卫生部令第48号建立医院感染管理组织和规章制度1111121、成立医院感染管理委员会，主任委员由

3、院长或者主管医疗工作的副院长担任，成员符合?医院感染管理方法?要求，履行职责。查看医院正式文件2、健全和完善医院、医院感染管理科和科室三级医院感染管理组织体系，分工明确、任务落实到位。查看医院正式文件3、医院感染管理委员会建立有会议制度，主任委员参加会议；定期研究、协调和解决本单位有关医院感染管理方面的具体问题1次/半年。查制度及会议记录，内容详实4、设立由院长或主管医疗工作的副院长直接领导的医院感染管理科办公室查看医院正式文件5、每250张病床配备1名专职人员专职人员是指专门从事医院感染监测、控制与管理，而不另外从事与医院感染监控无关工作的人员查看医院正式文件，并到有关部门了解医院核定床位数

4、6、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训查验省级以上?医院感染管理专业岗位培训证书?做不到不得分做不到不得分每年少开一次会议扣0.5分，主任委员未参加或会议未研究本院具体问题一次各扣0.3分做不到不得分每少配备一人扣0.5分，扣完为止一人无培训证书扣0.5分，可以倒扣分河南省医院管理综合(zngh)评价细那么(n me)医院感染管理 35分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、医院感染管理科办公室有年度工作方案并实施3、医院感染管理科办公室落实目标管理责任制4、根据国家有关的法律、法规，按照?医院感染管理方法?要求，结合本院实际修订和完善并执行医

5、院感染管理、消毒隔离等制度5、各科室建立医院感染管理小组，成员组成合理、职责明确；实施科主任负责制，落实医院感染管理各项规章制度111111、按照年度工作方案做好日常工作，有实施、有评价、有总结查医院感染管理科办公室有关资料及其完成情况2、加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染、多重耐药菌感染等医院感染控制重点工程的监测与管理，年度监测方案中有关于此项工作安排的内容、有实施方案、监测方法并开始实施。查看有关资料，并到相关科室查看目标性监测标准及操作流程、手术部位感染监测标准及操作流程、呼吸机相关肺炎监测流程、中心静脉导管相关血流感染监测

6、流程、导尿管相关泌尿道感染监测流程、高危新生儿医院感染监测流程见附件1115目标责任书须结合本院、本科实际，职责明确查目标管理责任书相关内容及完成情况随机抽查2个临床科室，了解医院感染管理和消毒隔离制度是否结合本院、本科室实际制定及执行情况；医院感染管理科办公室监督、管理、指导情况；是否针对存在问题制定整改措施及措施落实情况随机抽查2个临床科室，查看医院感染管理小组名单；询问小组成员对本科室医院感染管理相关制度熟悉情况、组织科室学习和落实各项措施情况、针对检查中存在的问题制定改良措施并实施的情况，有记录且内容详实无方案不得分，一项内容不完善扣0.5分，扣完为止监测方案无相关内容不得分，未按方案

7、进行监控与管理扣0.5分做不到不得分一个科室一项做不到扣0.5分一个部门一项做不到扣0.5分河南省医院(yyun)管理综合评价细那么(n me)医院(yyun)感染管理 35分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分6、依据?医院感染管理方法?要求开展有效的医院感染病例前瞻性监测7、执行医院感染病例报告制度。发现疑似医院感染病例，应由主管医师24小时内上报医院感染管理科办公室8、执行医院感染爆发及突发事件监测、报告、调查与控制制度。针对爆发事件采取相应的控制措施；工作结束后有书面的分析与总结医院感染爆发：同一科室在短时间内发生的同一部位、同种同源感染3例 3 1121、标准开展

8、前瞻性全面综合性监测开展医院发病率监测2年，须做到有监测、分析、总结及反应查看过去一年的医院感染管理科办公室监测资料2、须开展现患率调查及目标性监测限于有效的全面综合性监测已开展2年。查看过去一年医院感染管理科办公室监测资料1每年至少进行一次现患率调查，有方案、有实施、有总结。医院感染现患调查实查率96%、现患率10%2针对年度现患率调查中发现的问题选择目标性监测内容。应定期进行分析、反应、效果评价，落实改良措施，有阶段总结和终结报告。每工程标性监测时间1年查看医院感染病例报告制度随机抽查2个科室的运行病历，查看感染病例上报情况1、查看医院感染爆发及突发事件监测、调查、报告与控制制度现场抽查6

9、名医务人员医生、护士、微生物检验人员各2 人，了解对医院感染病例、感染爆发定义的认知程度2、查阅医院感染管理科办公室监测资料或细菌室登记报告资料，了解过去一年是否发生医院感染爆发事件，是否针对爆发事件进行监测，是否在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC未开展监测不得分，一项不完善扣0.5分目标性、现患率调查仅做一项扣2分，一项内容不完善扣0.5分无制度不得分，一例未上报扣0.5分，扣完为止无制度不得分；一人认知不清楚扣0.2分未针对爆发事件进行监测不得分，核准一起医院感染爆发事件漏报、瞒报事件倒扣5分，发生后果严重、影响恶劣的严重医院感染事件单项否决河南省医院

10、管理(gunl)综合评价细那么(n me)医院(yyun)感染管理 35分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分9、强化临床科室消毒、灭菌效果及重点部门必要的环境卫生学监测。医院感染管理科办公室对标本采集的方法适时进行技术指导和培训，并定期或不定期进行抽检。专职人员和临床科室要共同对不达标监测结果进行原因分析，并有追溯记录10、医院感染管理科办公室定期36月分析、总结医院感染监测资料，并向临床科室及有关部门反应、向医院感染管理委员会报告11、加强职业卫生平安防护工作，保障职工平安110.50.5211、医院感染管理管理科办公室对标本采集的方法等指导到位。监测结果不达标时应有原

11、因分析、改良措施、措施实施后的效果评价及追溯监测，再次监测符合要求并有记录提问临床科室医护人员相关标本的采样方法；查看监测结果及追溯记录，记录详实 2、当疑心医院感染爆发与环境卫生学相关时，须及时采集相关标本并采取措施以改良环境质量查看医院感染管理科办公室相关记录3、临床科室新增设空气净化设施使用前，应及时进行相关的环境卫生学监测，监测结果须达标查器械科购入记录、医院感染管理科办公室监测记录，并到相关科室查看4、使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测须1次/半年查看使用科室紫外线消毒日常监测记录及医院感染管理科办公室紫外线灯管辐照强度监测、反应记录查看医院感染管理科办公室对监测结果的分析、总结报告

12、，及向临床科室信息反应记录资料制定职业卫生平安、职业暴露防护及上报制度、暴露后处理流程；按程序上报并处理，必要时对暴露者进行追踪查看制度、职业暴露登记及处理记录，了解制度落实情况及对发病情况的追踪未指导扣0.5分，一次未追溯扣0.5分做不到不得分做不到不得分做不到不得分无总结和反应不得分，本年度缺一份扣0.5分缺一项扣0.3分，仅有登记但无定期追踪扣0.5分河南省医院管理(gunl)综合评价细那么(n me)医院(yyun)感染管理 35分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分12、医院感染管理科办公室须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核13、贯彻落实

13、卫生部?关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知?卫办医发2021130号要求，加强多重耐药菌医院感染控制工作，建立和完善对多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播14、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求15、依据?医院感染管理方法?要求，加强医务人员医院感染管理知识培训1211122抽查临床科室的样品与器械科、药剂科核对购入产品的相关证件及招标记录1、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产超广谱-内酰胺酶ESBLs的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的医院感染控制工作，建立和完善目标性监测查看医院感染管理科办公室目标性监测方案、实施方案、监测记录及有

14、关资料2、有多重耐药菌医院感染管理制度、消毒隔离措施和相关技术操作标准3、医院感染管理科办公室了解细菌室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性监测情况、耐药菌流行趋势，并根据多重耐药菌监测结果指导临床科室标准落实消毒隔离标准预防措施。查看细菌室检测结果报告和相关科室制度和措施执行情况4、医院感染管理科参与抗菌药物临床应用的管理工作，协助药剂科、医务科进行抗菌药物临床应用的监测与管理查阅相关科室有关资料查阅过去一年的医院新建、改建和扩建方案，医院感染管理委员会是否进行审查并提出意见有全院各级各类人员医院感染知识与技能的年度培训方案；有实施、有考核、有记录；培训率90、合格率80查看文字资料，现场

15、提问医务人员医院感染知识掌握情况未参加审核不得分做不到不得分无制度不得分，缺一项扣0.5分做不到不得分，记录不详实扣0.5分做不到不得分未进行审查不得分，一项未审查扣1分做不到不得分，一项不达标扣1分；一人答复不全面扣0.5分河南省医院管理综合(zngh)评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分一、重点部门根底建设符合要求执行?综合医院建筑设计标准?、?医院洁净手术部建筑技术标准?、?心血管疾病介入诊疗技术标准?、?中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南?以及国家和专业部门公布的有关设计标准、标准和规定6分建筑布局

16、、区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向符合医院感染控制要求1、手术室病房、门诊、介入、眼科：1每一手术间仅限设置一张手术床2门诊手术室必须分设无菌、隔离手术间；假设开展眼科手术须单设手术间3眼科手术室设有准分子手术间的，须执行?医院洁净手术部建筑技术标准?要求4根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施2、ICU、CCU等重症监护病房的净使用面积9.5m2/床，床间距1m；有良好的通风设备或空气净化设备3、新生儿病房分设治疗室、普通、重症及隔离等监护室区，各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房。病床使用面积：普通病室3m2/床，每床间距0.8m监护室区6m2/床，每床

17、间距1m4、内镜诊室的使用面积 20m2/间；消毒、灭菌间的设置及通风设施符合标准要求5、血液净化病房室布局合理，分设患者及工作人员通道；三区划分及区域内房间设置符合要求，分设隔离患者净化区；治疗床之间的净距1.2米，通道净距1.3米，水处理室、复用消毒间通风良好一个部门不符合要求扣1分，扣完为止河南省医院管理(gunl)综合评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分二、重点部门制度健全，管理标准61、执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度2、严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施3、标准实施职业平安防护各项措施及职

18、业暴露后处理流程4、接触患者伤口或血液器械、物品一人一用一灭菌；接触粘膜器械、物品一人一用一消毒5、加强一次性使用医疗用品的管理0.50.511111随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况1、随机抽查2个科室，查看是否根据暴露的危险性，配置必需防护用品2、随机抽查2个科室2名医务人员现场模拟操作防护措施随机抽查2个科室，现场查看医护人员执行情况1、须使用由医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品随机抽查23个科室一次性医疗用品使用及管理情况，抽查样品是否与器械科备查的生产许可证、经营许可证、产品注册证等相符2、一次

19、性使用医疗用品严禁重复使用随机抽查23个科室一次性医疗用品使用情况，重点抽查一次性导管、一次性透析器、透析管路、一次性麻醉用具等一个部门一人一项做不到扣0.5分一个部门一人一项做不到扣0.5分一个科室缺一样防护用品扣0.3分一人不标准扣0.3分一个科室一项做不到扣 0.5分一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购倒扣5分核准一处一次性医疗用品重复使用倒扣5分河南省医院(yyun)管理综合评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分三、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测6依据卫生部?医院感染管理方

20、法?、?消毒技术标准?、?医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作标准?、?内镜清洗消毒技术操作标准?、?医院洁净手术部建筑技术标准?等要求进行监测112111、使用中消毒剂、灭菌剂须进行化学浓度和生物监测生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录工程齐全、内容详实2、采用消毒剂、灭菌剂浸泡消毒、灭菌的器械定期进行生物监测生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录工程齐全、内容详实3、须对手术室门诊、眼科、介入手术室、产房、重症监护室、新生儿病房含NICU、母婴室、血液净化病房室、等重点部门的医务人员在接触患者、从

21、事医疗活动前进行手卫生效果监测，监测结果符合?中华人民共和国医院消毒卫生标准GB15982-1995?有关规定日常监测每季度一次：当疑心医院感染爆发与医务人员手有关时，应及时进行监测随机抽查科室监测报告和检验科的检测报告登记4、压力蒸汽灭菌器及可复用医疗器械、物品的消毒、灭菌效果及生物监测符合要求现场查看使用压力蒸汽灭菌器的科室监测记录及报告5、定期进行洁净手术室、洁净病房等的空气、物体外表细菌学监测现场查看洁净手术室、洁净病房等科室的检验报告，监测工程齐全、内容详实一个科室一项未监测、不符合要求各扣0.3分，一项内容不详实扣0.5分河南省医院管理(gunl)综合评价细那么(n me)重点部门

22、(bmn)管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分四、严格执行手卫生标准普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒，外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒4分五、医务人员着装符合要求2分1、接触每位患者或同一患者的不同部位须卫生洗手或手消毒，卫生洗手或快速手消毒操作标准。临床、重点科室快速手消毒剂消耗量或领用量调查表参照附件16随机抽查临床及门诊等科室的医务人员现场操作2、可复用洗手液的取液器定期清洁、消毒；使用证件齐全、有效期内的一次性单包装医用洗手液、手消毒剂随机抽查手术室、产房等3、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作标准随机抽查手术室、产房等医护

23、人员现场操作医务人员进出不同重点部门或科室、不同区域，实施不同诊疗操作时，须按照要求戴工作帽、口罩，更换专用工作服、拖鞋及穿戴所需防护用品 随机查看手术室、重症监护室、产房、血液透析室等一人操作不标准扣0.5分一处做不到扣0.5分 一人操作不标准扣0.5分一个科室一人做不到扣 0.5分河南省医院管理综合(zngh)评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分六、手术室20分刷手间的设置、刷手池材质及非手动开关、洗手水嘴数量等符合要求，高度适中，符合人体功能学；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒设施手消毒剂、无菌刷手刷、无菌

24、纱布垫或毛巾等配备符合要求协助管理组查1、病房手术室、门诊手术室10分2222 21、须对择期手术患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测查看手术室现病历或病房运行病历或手术登记本2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间现场查看手术执行情况或手术登记本3、急诊手术按感染手术对待查看手术执行情况或手术登记本4、麻醉用具定期清洁、消毒或灭菌5、非一次性使用喉镜等医疗用品应一人一用一消毒；消毒后喉镜不得放置于原包装盒内或裸露存放现场查看喉镜的清洁、消毒、存放情况一个科室一例未检测扣 0.5分一个部门一项做不到扣1分一个部门一项做不到扣 1分一个部门做不到

25、扣1分一个部门一项做不到扣1分河南省医院(yyun)管理综合评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、眼科门诊手术室6分含准分子3、介入手术室4分1110.50.50.50.512111、须对患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。查看门诊病历或手术登记本2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg或其他特殊感染患者的手术应安排在每日最后，并对手术间实施终末消毒。现场查看手术执行情况或手术登记本 3、由本科室处理手术器械须做到：1设置单独的清洗间、器械包装间、灭菌间2配备快速压力灭菌器、热水器、制作纯水设备

26、、烘干器、超声清洗设施等3进行超声清洗时，应根据器械的不同材质选择相匹配超声频率的超声波4器械清洗、灭菌流程同消毒供给中心的工作程序及操作流程5灭菌器工艺、化学、生物监测工程齐全，记录详实 4、手术工作量及器械配置量相符含准分子。查手术登记本和清洗、灭菌登记本1、必须按照手术室的相关要求实施管理。现场查看2、须对患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并记录查看手术室现病历或病房运行病历3、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或特殊感染患者安排在每日最后，并对手术间实施终末消毒。现场查看手术执行情况或手术登记本一个部门一例未检测扣0.5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门做不

27、到扣0.5分一个部门缺一种扣0.2分一个部门做不到扣0.3分不符合要求不得分一个部门记录缺一项扣0.2分，不详实扣0.5分一个部门做不到扣0.5分做不到不得分一例未检测扣0.5分做不到不得分河南省医院管理综合(zngh)评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分七、重症监护病房室 10治疗室须独立设置。治疗室、医护办公室及监护区内各监护室设置非手触式洗手及干手设施，洗手液、手部消毒设施，配备符合要求协助管理组查1、严格执行手卫生标准2、加强重症监护病房室管理2332接触每位患者或同一患者的不同部位须实施卫生洗手或快速手

28、消毒，操作标准随机抽查科室医、护人员各1人现场操作1、入住重症监护室的患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测随机抽查科室的运行病历2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染者安置在隔离监护室内，实施分组护理 3、使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求一人操作不标准扣1分一例未检测扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分河南省医院管理综合(zngh)评价细那么(n me)重点部门(bmn)管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分八、新生儿病房含NICU6建筑布局和工作流程合理，人物、洁污流向符合要求。治疗室、医护办公室及监护

29、区内各监护室设置非手触式洗手设施、洗手池、洗手液及干手设施，每床单位配备快速手消毒剂协助管理组查1、须独立设置配奶间、洗澡间；各室的内部设施、物品配置符合要求，管理标准 2、入住NICU的患儿均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。隔离新生儿重症监护室须独立设置，实施分组护理；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。查现运行病历及实施情况3、奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒或灭菌；奶瓶、奶嘴的清洗用具和装放容器保持清洁、枯燥 4、保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、枯燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水膏应固定患儿使用5、婴儿培养箱暖箱的恒温罩、婴儿床

30、垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、枯燥；每日以新鲜蒸馏水更换培养箱水槽内的存水，同时清洁水杯注水槽及连接管；每周拆卸婴儿培养箱，使用中性清洁剂彻底清洁所有外表，并采用非醇类消毒剂消毒、清水清洗、擦干备用；患儿出院实施终末消毒6、保持可复用呼吸机螺纹管、吸氧连接管、面罩及湿化瓶、吸氧头罩的清洁，及时、定期消毒；一次性物品严禁复用7、凡使用后的监护仪器、设施等严格执行本科室消毒与管理规定，清洁、消毒、灭菌与存放符合要求。出院患儿用过的所有物品应全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用以下每项做不到扣2分，扣完为止河南省医院管理综合(zngh)评价细那么(n me)重点部门(bmn)管理 115分评 价

31、项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分九、血液净化病房室61、依据卫生部?医院管理评价指南2021版?、?河南省医疗机构血液净化评审验收标准试行?的要求，加强血液净化病房室管理0.50.50.60.60.50.51、血液净化室应设置在清洁、安静的区域，符合卫生学要求。布局合理，设普通患者血液净化间区、隔离患者血液净化间区。每个透析单元设置符合要求，配套设施齐全；水处理室通风良好。现场查看2、须使用医院统一招标、采购的血液透析机、医用水处理机，且证件齐全现场查看，并查看设备科备案材料3、建立健全并执行质量管理、病历管理、消毒隔离制度和标准预防措施，有切实可行的应急管理预案。现场查看制度

32、及实施情况4、患者接受透析治疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，维持透析患者须每半年复检一次。现场查看透析患者的透析病历或透析登记本5、浓缩液和透析粉须有国家药品监督管理局公布的“准字号注册证假设医院自行配置的浓缩液必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证。查看药剂科、设备科相关证件6、有必备的抢救设备、抢救包及抢救车必备抢救物品、药品齐全现场查看一处做不到扣0.2分做不到不得分缺一项制度、措施扣0.3分，未落实扣0.2分无记录不得分，一例未检测扣0.2分做不到不得分做不到不得分河南省医院管理(gunl)综合评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理

33、 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、可复用透析器管理符合要求3、定期清洗、消毒透析机、滤罐、储水罐、反渗水管路及水处理系统4、加强透析用水、透析液制备、输入过程的质量监测，透析液、透析用水的细菌学、内毒素及透析用水化学污染物检测达标0.80.51.5可复用透析器的清洗、消毒操作标准，并标注患者姓名、复用次数、消毒日期，记录详实。宜设隔离患者透析器洗涤池。现场查看执行情况工作人员清洗、消毒操作标准，记录详实。现场提问查看登记本定期进行透析液、透析用水的质量监测，监测结果须达标。监测结果超标时须追溯原因，制定整改措施并实施，复检合格前方可使用1、透析液、透析用水每

34、月监测一次；当疑心被污染或有严重感染患者时，增加采样点、及时检测细菌总数：透析器入口液200cfu/ml、出口液2000cfu/ml；不得检出致病性微生物2、内毒素：每3个月至少监测一次，含量2EU/ml 3、透析用水化学污染物：除机器运行前外，每2年监测一次现场查看透析液和透析用水的监测报告、整改措施，登记本记录详实 做不到不得分做不到不得分未按照要求监测不得分；监测结果未追溯原因、无改良措施、未复检各扣0.3分，可以倒扣分河南省医院(yyun)管理综合评价细那么(n me)重点部门管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分十、产房4分十一、人流室管理2分1211

35、.50.5刷手间的设置、刷手池材质及非手动开关、洗手水嘴数量等符合要求，高度适中，符合人体功能学；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒装置等配备符合要求协助管理组查1、孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测查看产房或产科病房运行病历2、急产孕妇按感染者对待，分别安排在隔离待产室、隔离分娩室待产、分娩现场查看手术执行情况或手术登记本3、依据卫生部?产妇分娩后胎盘处理问题的批复?卫政法发2005123号，标准胎盘管理；传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物处置须有告知书。现场核查1、分设冲洗室、手术间一般患者、隔离患者手术床、休息观察室、处置室。现场查看2、患者术前接受抗-HIV、

36、抗-HCV、HBsAg等检测。现场查看手术登记记录一例未检测扣0.3分做不到不得分做不到不得分做不到不得分，一项不符合要求扣1分核准一人未检测不得分河南省医院(yyun)管理综合评价细那么(n me)重点部门(bmn)管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分十二、口腔科(6分)严格执行卫生部?医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作标准?、?河南省医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作及管理评价标准?(豫卫医200523号)、?河南省医疗机构、采供血机构预防与控制HIV医源性感染考评标准?10.51110.50.50.5各诊室设置非手动开关洗手池及干手设施，洗手液配置符合要求协

37、助管理组查1、医护人员诊疗操作前、后须实施卫生洗手，洗手方法正确；手套一人一用一更换。现场抽查医护人员各1人操作2、医学影像检查过程中工作人员落实标准预防措施；防辐射设施、物品须配置齐全3、在本科室处理可复用器械时须做到以下每项0.5分：1建筑布局合理，配置必备的温热水、超声清洗机、纯水设备、压力蒸汽灭菌器等2操作流程符合预防和控制医院感染管理要求，工作程序符合要求，操作标准操作流程、工作程序、操作标准检查标准见附件223供给有效期内、标识齐全的灭菌物品。灭菌合格率100%器械物品质量检查标准见附件234超声清洗 、车针、扩大针、钻头等器械时，应根据不同材质选择相匹配超声频率，防止损坏器械现场

38、查看5灭菌包存放符合要求，在有效期内使用；裸露灭菌器械的有效使用时间4h现场查看6灭菌器工艺、化学、生物监测工程齐全，记录详实。现场查看登记本记录及监测报告单一人操作不标准扣1分一项做不到扣0.3分不符合要求不得分工作程序、操作流程不符合要求扣1分、操作不标准扣0.2分每发现一个不合格诊疗包按附件扣分，灭菌合格率不达标不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分河南省医院(yyun)管理综合评价细那么(n me)重点部门(bmn)管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分十三、内镜室22严格执行卫生部?医疗机构内镜清洗消毒技术操作标准?、?河南省医疗机构内

39、镜清洗消毒技术操作标准考评标准?、?河南省医疗机构内镜感染管理制度?、?内镜清洗消毒流程?、?河南省医疗机构、采供血机构预防与控制HIV医源性感染考评标准?和?河南省医疗机构内镜清洗、消毒技术操作标准考评标准试行?1、消毒内镜13分11211111、从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作的医务人员，应具备内镜清洗、消毒灭菌方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度2、诊疗操作、清洗和消毒人员防护用品配备齐全、使用标准工作帽、口罩、乳胶手套、工作服、防水围裙、护目镜或面罩3、超声清洗机清洗活检钳等附件时，应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率，防止损坏器械1、患者接受诊疗

40、前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测查看诊疗登记本2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或其他特殊感染患者应使用专用内镜或安排在每日最后诊疗，并对诊疗室实施终末消毒。现场查看登记本3、内镜数量及附件活检钳等配置与医院规模和诊疗患者人数相匹配查看记录本，核对每日诊查患者的人数及内镜数量4、设单独清洗、消毒室，室内安装有效的排风装置，保证通风良好；不同内镜的清洗、消毒设施不得混用。现场查看一个部门一人做不到扣0.5分一个部门一项做不到 扣0.5分一个部门不符合要求扣0.5分一个部门一人一项未检测扣 0.5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门做不到扣0.5分一个部门一项做不到扣0.

41、3分河南省医院管理综合(zngh)评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.511.5115、设专用流动水清洗槽(四槽或五槽)，保持清洗槽清洁。现场查看6、清洗设施、用物配置须齐全专用毛刷、超声清洗机、酶洗液、计时器、压力水枪、压力气枪、负压吸引器等，配置符合要求的镜柜。现场查看7、清洗、消毒流程及操作方法、消毒剂使用标准；采用机器清洗、消毒前必须先行手工清洗；酶洗液须做到一镜一更换；使用后毛刷处理标准现场查看操作流程8、采用消毒剂浸泡灭菌的活检钳及附件须有定期更换消毒剂及容器的记录；容器须经过清洗、灭菌处理，且到

42、达灭菌要求；使用证件齐全的高效消毒剂现场查看9、清洗、消毒、灭菌登记工程齐全患者姓名、内镜编号、消毒剂名称、清洗、酶洗和消毒、灭菌的起止时间及操作人员签名参照附件17，内容详实、准确。现场查看记录本一个部门一项做不到扣0.3分一个部门缺一项扣0.5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门记录缺一项扣0.3分，一项不详实扣0.5分，可以倒扣分河南省医院管理(gunl)综合评价细那么(n me)重点部门(bmn)管理 115分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、灭菌内镜9分11110.511.5111、患者接受诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、H

43、BsAg等检测现场查阅手术运行病历或手术登记本2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或其他特殊感染患者应安排在每日最后进行手术现场查看手术登记本3、内镜数量及附件活检钳等配置与医院规模和接诊检查患者数相匹配抽查记录本，核对检查每日接诊数量及内镜数量4、设单独的内镜清洗、灭菌室，安装有效的排风装置，保证通风良好；灭菌设施配备齐全现场查看5、设有专用流动水清洗槽，保持清洗槽清洁。现场查看6、清洗设施、用物配置须齐全专用毛刷、超声清洗机、酶洗液、计时器、压力水枪、压力气枪。现场查看7、清洗、灭菌流程及操作方法、灭菌剂使用标准。采用机器清洗前必须先行手工清洗；酶洗液一镜一更换；使用后毛刷处理标准。

44、现场查看操作流程8、采用消毒剂浸泡灭菌的活检钳及附件须有定期更换消毒剂及容器的记录；容器须经过清洗、灭菌处理，且到达灭菌要求；使用证件齐全的高效消毒剂现场查看9、清洗、灭菌登记工程齐全患者姓名、内镜编号，消毒剂名称，清洗、酶洗和灭菌的起止时间及操作人员姓名参照附件18，内容详实、准确 。现场查看记录本一个部门1人一项未检测扣 0.5分一个部门做不到扣0.5分一个部门做不到扣0.5分一个部门一项做不到扣0.3分一个部门做不到扣0.3分一个部门缺一样扣0.3分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门记录缺一项扣0.3分，一项不详实扣0.5分，可以倒扣分河南省医院管理综合(z

45、ngh)评价细那么(n me)重点(zhngdin)部门管理 115分 评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分十四、消毒供给中心15严格执行卫生部?医院感染管理方法?、?河南省医疗机构消毒供给中心管理方法?豫卫医200698号、?关于加强全省医疗机构医用诊疗包质量控制与管理的通知?豫卫医200571号等要求2124221 11、建筑布局合理,配置必备设备、设施。现场查看医院消毒供给中心建筑布局参照检查标准见附件19医院消毒供给中心设备设施配置参照检查标准见附件202、.建立健全并认真落实工作制度和岗位职责医院消毒供给中心落实岗位职责、工作制度检查标准见附件213、操作流程符合

46、预防和控制医院感染管理要求，工作程序、操作流程符合要求医院消毒供给中心操作流程、工作程序、操作标准检查标准见附件224、供给各科室有效期内、标识齐全的一次性与非一次性消毒、灭菌物品。诊疗包符合标准要求。消毒、灭菌合格率100%现场随机抽查各科消毒、灭菌诊疗包、手术器械包、敷料包及诊疗物品医院消毒供给中心器械物品质量检查标准见附件235、所有诊疗器械、物品由消毒供给中心统一回收处理，科室不得在不具备制作条件下自行处理。现场查看6、做好各项质量检测，记录齐全。查看各种质量检测记录7、满足临床工作需要，有效劳措施。现场调查并查文字资料8、工作人员专业岗位培训到达年度内标准要求核查专业岗位培训证书及相关资料建筑布局不合理扣1分，设备设施缺一项扣0.3分无岗位职责、制度不得分，缺一项扣0.5分工作程序、操作流程不符合要求扣1分、操作不标准扣0.2分每发现一个不合格诊疗包按附件扣分，消毒灭菌合格率不达标不得分做不到不得分，发现临床科室违反标准制作消毒、灭菌诊疗包、手术包器械包、敷料包一个倒扣2分每少一项监测或记录扣0.1分一项措施不到位扣0.5分做不到不得分内容总结 可修改 欢送下载 精品 Word