双向转诊单表格
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1、附件1 四川省医疗机构双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要,转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生(签字): 年 月 日-双向转诊(转出)单 (机构名称):现有患者 性别 年龄 因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。初步印象: 主要现病史(转出原因):主要既往史:治疗经过: 转诊医生(签字): 联系电话: (机构名称)年 月 日-填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过:
2、经治医生对患者实施的主要诊治措施。-存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要,转回 单位 接诊医生。转诊医生(签字): 年 月 日-双向转诊(回转)单 (机构名称):现有患者 因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果:治疗经过、下一步治疗方案及康复建议: 转诊医生(签字): 联系电话: (机构名称)年 月 日-填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。2.主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。3.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。4.康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
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