2018年质控月度计划表

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1、科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室:年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任（ 或质控员 ）任副组长，并设有专职质控员。2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指 标。4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控 制重点内容。5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录， 会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科 主 任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量安

2、全控制情况进行总结。天水市中西医结合医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据医疗质量管理 办 法等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任 （或质控员 ） 任副组长， 各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理 小组 设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所 有小组均 应向医务科备案。二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理 目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医

3、疗质量关键环节、 重 要岗位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、 人员岗位职责和相关技术规 范、操作规程、诊疗规范。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。 如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医 疗设 备上岗证等。（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗 工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自 查、 分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改 进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）

4、加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全 员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。（八）组织本科室医务人员进行“三基三严” （“严格要求、严密组织、 严谨态度”，“基础理论、基本知识、基本技能”）的培训和考核，必须人人 达 标。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊 疗 等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情 况进行 监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价， 持续改进医疗服务质量 （十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职

5、能部门（医务科）汇报科 室 医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。三、工作要求1 各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作， 在每 年 2 月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2. 管理小组每月至少 1 次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实 指 标进行自查、分析、整改、持续改进。3. 管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4. 各科室应在每月 20 日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行抽 查及 考核。考核奖惩办法同季度、年度考核。科室质量与

6、安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、 和 相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管 理的教 育培训。3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指 标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点 内 容。4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。 制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一

7、责任人。科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员组长：副组长：成员：质控员：具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方 法 与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议 议 题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科 室 的医疗质量进行检查和考核。20仃年度医疗质量与安全持续改进工作方案（模板）-各科室自行制定医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管

8、理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2017年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进 行入院 时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2:加强运行病历的监控与管理，落实核心制

9、度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3:落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师查房制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求

10、，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对 终末病历及环节病历进行检查、评 价。检查标准 4: 规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原 则 （2015 版）及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及医院制订 的抗菌 药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物的应用，根据医院感 染科制定相应的方 案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准 5: 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救 成功率； 严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢

11、救流程，加强急 危重病人 抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须80% 规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。 并形成重大、复杂事件 科级、院级分级响应机制。检查标准 6: 按手术诊疗管理有创诊疗操作。 考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、 骨穿、腹 穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上 符合手术管理水 平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗 技术、有创诊疗操作和人 员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管 理制度。检查标准 7: 开展重点病种质量监控管理。 考核方法及改进措施措施：

12、实行一定时段内所有病例质量考核。结合临 床诊疗实 际，应用相应临床诊疗路径、指南、诊疗技术操作等规范医疗工作。 要求质量控制病 种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用 药合理安全，急重症处理 及时、有效。每月医疗质量和安全工作计划和重点（模板）建议参照医务科安排制定2017年1月各科诊疗方案、诊疗指南、临床诊疗技术操作规范的制疋，临床路径工作的开展，核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度）的学习。科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核；手术科室医师资质评价、审核、上报。2017年2月组织科室进行“三基三严”理论知识的学习及操作的培训，

13、纠纷处理、医疗安全（不良）事件处理等规章制度的学习。2017年3月临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习。2017年4月执业医师法、核心制度（分级护理制度、值班和交接班制度、术前讨论制度）的学习。参加院内的中医适宜技术培训。2017年5月输血不良反应处理及回报制度、输血管理制度、临床输血安全管理标准与措施的学习。参加医院组织的西学中培训。2017年6月抗菌药物临床分级管理制度、临床微生物标本检测和细菌耐药 监测 规范的学习，临床路径工作进展督导。参加全院医师三基 培训（体 格检查）；参加医院组织的西学中培训。2017年7月医疗事故处理条例及流程，侵权责任

14、法，精神卫生法的学习。参加院内的西学中培训。2017年8月核心制度（疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度）的学习。参加医院组织的西学中培训。2017年9月危机值相关制度及上报流程，病历、处方书写规范的学习。核心制度（手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和 新项目准入 制度、危急值报告制度）的学习。2017年10月临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习，临床路径工作督查。2017年11月医疗事故处理条例及流程，核心制度（病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等）的学习。2017年12月临床路

15、径工作的总结，各科诊疗规范检查验收。科室医疗质量与安全管理小组工作记录科室自查情况总结专项质控评价（内容包括下列方面）（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价 ; 输血 病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过 30 天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、 审核等 （三个月）（十）手术科室手术质量评价（三个月）（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）（十二）科室质

16、量与安全指标变化趋势分析（三个月）三、 主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、 科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）注意：科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录 每月记录一次，每次填写 3 张表格:1、科室医疗质量安全管理与持续改进工作检查记录； 2、医疗质量安全管理与持续改 进工作 重点、计划和小结； 3、医疗质量安全管理月通报记录（模板见后）检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和

17、措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合

18、格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分

19、析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病

20、案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任

21、人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感

22、染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问

23、题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均

24、住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院

25、号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住

26、院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者

27、姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周

28、转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋

29、题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床

30、使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与

31、安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中

32、药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点专项质控内容

33、：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结合 治疗率

34、急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得分：二、重点

35、专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使用率中西医结

36、合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分300分）自查得

37、分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡 率中药饮片使

38、用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容检查日期检杳人员主要检查内容一、对照医疗质量安全持续改进工作考核评分标准（总分30

39、0分）自查得分：二、重点专项质控内容：医疗质量与安全存 在冋题（包括患者姓 名、住院号、存在问 题、相关责任人等）质量分析改进目标和措施效果评价（主要对上月 质控活动改进措施的落实 和成效评价、反馈）质控员签字年 月日科主任签字年 月日工作 重点 及计 划工作总 结数量指标1出勤率业务学习次 数会议与病例讨论收治病人数会诊次 数抢救次 数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标门诊与岀院诊断符合率初步与确 诊诊断符合率入院三日确诊率临床与病理诊断符合率手术前后 诊断符合率辨证论治优良率治愈好转率住院抢救成功率 无菌手术甲级 愈合率无菌手术切幵感染率住 院产妇死亡率活产新生儿死亡

40、率中药饮片使用率中西医结合 治疗率 急危重病人中药使用率病床使用率床位周转次数平均住院日术前平均住院日院内感染率 甲级病案率 处方合格 率医疗差错发生率手术并发症发 生率 区域外患者比例 药品收入占 总收入比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例临床路径入径率药占比辅助药品比例有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月日月份医疗质量安全管理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源医疗质量安全管理 存在冋题整改措施（包括处罚情况）反馈方式效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）下期抽查的重点内 容医务科医疗质量和安全检查反馈说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页

41、。检查日期20XX年XX月XX日主要检查重点1、住院部登记本；2、病历及时归档；督导信息来源1、行政查房；2、医务科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、 各职能部门的反馈。医疗质量安全管理 存在冋题1、a、35岁以上患者登记本记录间断；b、门诊日志登记不连续；c、大 型器械维修记录不元整。2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病 人讨论 记录本登记不完整，缺参加人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前 后不一致；整改措施 （包括处罚情况）1、要求交接班医生在交接班冋时要及时做好记录。3、对危重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病

42、历中存在问题对责任医师 进行 了处罚。反馈方式1、辰会通报；2、文字性反馈。效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）1通过主任督导，质控员反复抽查，基本能够完整做好记录；2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。3、通过医院继续医学教育学习，加强对危重病人管理，能够有效防止医疗纠纷。病人满意度较咼，得到院领导的冃疋。下期抽查的重点内 容1、患者病情评估制度落实情况；2、告知制度落实情况；3、手术分 级管 理；4、大型设备阳性率。检查日期20XX年XX月XX日主要质控重点1、患者病情评估制度落实情况；2、告知制度落实情况；3、手术分 级管 理；4、大型设备阳性率。督导信

43、息来源1、医务科督导检查；2、平时巡查；3、病历考核小组的考核；4、科室 自查医疗质量安全管理 存在冋题1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。b、 部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉，评估不到位。2、a、部分医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不满意；3、a、手术科室对本专业手术分级管理制度没读懂，让低年级住院医师单独去做一些手术。b、重大手术审批的原始资料不够完整。4、相关科室对CT B超阳性率经行了统计，CT B超阳性率都做的 相对 较好。5、病人满意度较咼。6病历中共性冋题a、化验单无眉 批；b、电 子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性别都不加改动，

44、出现低级错误；c、手术同意书上缺手术医师签字，d、部分科室病历 不能按时归档。整改措施（包括处 罚情况）1、相关科至加强对患者病情评估制度及告知制度的学习，做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任对临床医师的手术 分级管 理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，做好原始记录。3、要求科主任把好科室病历出科前第一关，对出现问题的责任医师进行了处罚。问题处方已处罚相关人员。反馈方式1、辰会通报；2、文字性反馈。效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）1、通过科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习，能够做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、通过相关部门对临床医

45、师的手术 分级管理，手术科室都能按手术权限实施手术。并能按规定实行重大手术报告、审批制度，做好相关原始记录。3、病历中的共性冋题得到改善。下期抽查的重点内 容1、门诊患者就诊流程；2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实 情 况；4、病历、处方考核；5、门诊服务环境。6、对门诊满意度调 查。检查日期20XX年XX月XX日主要质控重点1、门诊患者就诊流程；2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实 情 况；4、病历考核；督导信息来源1、医务科督导检查；2、平时巡查；3、病历考核小组的考核；4、科室 自查医疗质量安全管理 存在冋题1、a、门诊挂号、戈U价、收费、取药等服务囱口在周、一患者等待时间超过

46、15分钟。b、放射科做CT患者，自检查到出具结果时间大 于半小 时；C、导医台护士对全院情况了解不到位，无法正确引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者会诊做的不到位，急诊患者被急救车送到120后做完相关检查后才通知会诊，延误会诊时间。4、a、个别病历首页缺项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不够详细。c、病历中 做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺相 关辅助检查。5、门诊患者满意度较咼。整改措施（包括处 罚情况）1、a、经月质量会议分析、讨论，制定相关制度，对门诊服务流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通

47、，简短了出片时间，使患者都能在30分钟内拿到报告。2、通过对导医的培训，使导医能 够熟悉医 院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度 的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了经济处罚，病历都能按时归档；5、门诊科室满意度较咼。反馈方式1、辰会通报；2、文子性反馈。效果评价（主要针 对上期出现问题的 整改效果）1、经过改进门诊服务流程得到了优化，缩短了病人等待时间，患者满意度得到了提升。2、导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求 120出车接到病人的同 时就通知相 关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历质量得到提升。下期抽查的重点内 容1、依法执业；2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核；4、夜 间查uU岗。