急性胸痛的评估--发现和诊断ACS

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1、急性胸痛的评估与处理急性胸痛的评估与处理-发现和诊断发现和诊断ACSACSAssessment and management of Assessment and management of acute chest pain(ACP)acute chest pain(ACP)急性胸痛的流行病学急性胸痛的流行病学及基本概念及基本概念Epidemiology and concept of acute chest pain295,000,000 ED Visits annually3,000,0005,000,000Sent home(40%)Possible or actual MI(60%)40,

2、000(MI)2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60%)(20%)(20%)Group%All Claims Mean PaymentFamily Practice 32%$162,000Internal Medicine 22%$252,000Emergency Medicine 15%$181,000Cardiology 7%$155,000急性胸痛的流行病学急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP 8.4%of ED visits5 million pts/yr识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一I

3、dentification assessment and management of ACP is one of the important missions准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战Challenge for EP to Identify and assess effectively 5急性胸痛的分类急性胸痛的分类1 features of ACP1 features of ACP 内脏性的疼痛 Visceral 多牵扯痛 心绞痛、压迫感、不适 难于定位 躯体性的疼痛 Somatic 锐痛，易于定位6急性胸痛的分类急性胸痛的分类2 features of ACP2 feature

4、s of ACP1.胸壁痛 尖锐、定位准确 可复制:触诊、活动2.胸膜或呼吸性疼痛 躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重3.内脏性胸痛 不易定位，心绞痛、压迫性痛7急性胸痛的定义急性胸痛的定义CONCEPT OF ACPCONCEPT OF ACP 急性胸痛急性急性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续24 hrs胸部胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间疼痛疼痛 不舒服的感受 疼痛或不适8急性胸痛与急性胸痛与ACS的识别的识别IDENTIFICATION OF ACP9危险分层的参数危险分层的参数 胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP 既往冠心病史Prior

5、 Medical Conditions 危险因素 Risk factors ECG 酶学指标 enzymes 10需询问并记录的胸痛特点需询问并记录的胸痛特点？性质：挤压、烧灼、刀割样？Character of ACP 程度：1-10级？Degree：110?特征：突发、渐起？持续时间：数分或数小时？Duration;放射：背、臂、颈？Radiation:arm(s),neck,jaw?影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors:exertion;Relieving factors:rest,nitroglycerin 伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated symp

6、toms:diaphoresis,dizziness,nausea11其他可能考虑其他可能考虑ACSACS症状症状Associated symptoms 晕厥syncope、晕厥前兆 恶心nausea、呕吐vomit 虚弱weakness 出汗diaphoresis 气短short of breath12典型的缺血性胸痛典型的缺血性胸痛“Classic”AnginaClassic”Angina 胸骨后压榨感 放射到左肩和/或下颌 伴随：恶心、虚弱、出汗 持续15-30分钟 休息会缓解，劳力后加重我们仍然面临诸多问题？我们仍然面临诸多问题？13基本观点基本观点 几乎所有AMI都有胸痛 真正的无症

7、状性心梗几乎不会发生 几乎大部分急性心梗都有典型症状 急性心梗时ECG几乎不可能完全正常 CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确率几乎达到100%以上观点全部错误！以上观点全部错误！14病史病史historyhistory胸痛胸痛ACPACP 胸痛是急性心梗的标志 但是：可能缺失可能短暂可能不是胸骨后：胸膜痛、刺痛、触痛15病史病史History History 不典型情况不典型情况 持续时间超过48小时 可以触诊时复制类似疼痛 刺痛 低于40岁 向背部、腿部、腹部放射 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和AMI的疼痛 NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用16

8、不典型情况不典型情况AMIAMI可能性可能性（6000病例）持续时间超过48小时 新ST20%无新ST1%触诊时复制类似疼痛1%刺痛3%低于40岁2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM 1994,CHEST 199217无胸痛的无胸痛的ACSACS GRACE：全球注册研究 20881最终考虑ACS病例 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 其中1/4最初未考虑ACS 无胸痛症状者死亡率更高：13%vs.4.3%(p S、ST压低、T直立，尤其是在下壁AMI时33ECG Findings in ACSECG Findings in ACSECG Findings in ACSECG Fi

9、ndings in ACS355 5种方法在种方法在ECGECG诊断诊断AMIAMI 邻近2导联出现ST抬高 对应导联ST段压低 Q波 与先前ECG比较（包括新发BBB）与20分钟后ECG比较36补充导联的作用补充导联的作用 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI 右侧（V4R、V5R、V6R）：右室AMI 后壁（V7R、V8R、V9R）：后壁AMI 敏感性增加8.4%，特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改变时 寻找细微的ST抬高，而非明显的 用于帮助急诊决定去留 最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI37ECGECG：永远不要犯的错：永远不要犯的错 胸痛患者没有做ECG 老年、有下

10、述症状者没做ECG：晕厥、晕厥前兆虚弱恶心呕吐出汗呼吸困难 没有认真确证5种AMI缺血模式 未重复，尤其是不正常或高危病例 未与旧图比较（哪怕传真件）38AMIAMI的正常的正常ECGECG 1578例胸痛患者 462例有正常范围内ECG 117（25%）收入院 21%正常范围ECG病例有AMIBr Heart J 1977;39:212-21739正常或接近正常正常或接近正常ECGECG 775例AMI病例 107例正常范围ECG 73例轻度非特异性改变 10%正常范围ECG有AMI 8%轻度非特异性改变有AMIAm J Cardiol 1987;60:766-77040心肌标志物指标心肌标

11、志物指标CARDIAC MARKERCARDIAC MARKER10001001010Relative Marker IncreaseHours After Chest Pain OnsetUpper Reference IntervalAntman EM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook in Cardiovascular Medicine,5th ed.Philadelphia,Pa:WB Saunders;1997.41心肌标志物指标心肌标志物指标标志物标志物最早升高最早升高峰值时间峰值时间恢复正常恢复正常Myoglobin1-3h6-

12、9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w42标志物的联合应用标志物的联合应用 前瞻性，纳入1005病例，6个CPC 比较CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白价值 入院后检测0,3,6,9-12,16-24h 推荐床旁多种标志物检测 多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一指标 肌红蛋白有助于早期快速诊断Circulation 2001;103:1832-183743肌钙蛋白在肌钙蛋白在CPCP的单独评估作用的单独评估作用 3项ACS研究：1852病例，无ST抬高 即使所有指标阴性，1.1%短

13、期死亡或AMI风险 30d时风险增加到9.5%Trop+/CK-MB+预后差 Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率为9.6%Am J Cardiol 2003;91:936-94044肌钙蛋白肌钙蛋白TroponinTroponin与与AMIAMI 在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白 在后期是目前最敏感的酶学指标 3-6h时敏感性50%10-16h时几乎100%敏感性 持续7-10d45肌钙蛋白肌钙蛋白TroponinTroponin与急诊与急诊 单一的阴性结果不能排除AMI或ACS 首次肌钙蛋白检测可能漏掉16-25%AMI 假阳性高达3-13%JACC 1998;32:8-14N E

14、ngl J Med 1997;337:1648-165346酶学指标的不一致酶学指标的不一致 研究了8769病例，其中ACS1614例 CK-MB和肌钙蛋白不一致7%两者都阳性：80%可能ACS 两者都阴性：12.7%可能ACS Trop(+)but CK(-):41%风险 Trop(-)but CK(+):24%风险Ann Emerg Med 2006;48:660-547酶学检查的优化检测方案酶学检查的优化检测方案 目前尚不统一 0,6,120,3,6,90,2,4 强烈建议采用“”法 注意CK-MB与肌钙蛋白的不一致 在胸痛发生后6h至少检测一组指标48酶学指标酶学指标-总结总结 不要以

15、早期单一指标判断是否AMI 时间是最有助于诊断 对诊断UA不可信 只有1/4-1/3非AMI的ACS会出现肌钙增高 值比单一数值更准确 注意不一致的标志物49ACSACS的检查的检查 超声心动图超声心动图 非侵入性，动态 可评价心脏功能、主动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、PE 胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低50ACSACS的检查的检查-运动负荷试验运动负荷试验 负荷试验用于经观察后、心梗检查结果阴性、冠心病可能性小的胸痛病人 用于低危患者，但由于假阴性增加不适合极低危患者51ACSACS的检查的检查核素扫描核素扫描 核素灌注扫描可帮助了解心肌

16、细胞的功能：正常与受损心肌细胞摄取差别52多排螺旋多排螺旋CTCT 高效无创冠脉成像，64排CT受呼吸影响小 多需要静脉或口服阻滞剂 适用于排除阻塞病变 冠脉钙化可能影响判读53胸痛病人的危险分类胸痛病人的危险分类胸痛病例胸痛病例/可能可能ACS病史、体检、系列病史、体检、系列12导导ECG、标志物、标志物中危中危休息时胸痛10m，现缓解CAD中高度可能T波倒置2mm标志物轻度升高（TnT0.01但0.1ng/ml）低危低危无中高危特点休息时胸痛10m有CAD危险因素12导ECG无诊断意义改变标志物正常范围年龄70高危高危标志物升高新发再发ST压低缺血伴心衰运动试验高危结果血流动力学不稳定持续

17、VT6月内PCI、既往搭桥术54ACSACS的预后分类策略的预后分类策略1.AMI=需要立即考虑血运重建2.可能急性缺血:高危(任何下列一项)临床不稳定进展性疼痛休息时疼痛伴有缺血性EKG改变心肌标志物阳性灌注扫描检查阳性55ACSACS的预后分类策略的预后分类策略3.可能急性缺血：中危 病史提示缺血休息时胸痛，现已消失 新发生疼痛渐强性疼痛缺血性 EKG不伴有胸痛56ACSACS的预后分类策略的预后分类策略4.A.可能不是缺血:低危需满足以下每项病史不提示缺血EKG正常,与以前比较无变化EKG 无特异性改变心肌标志物阴性 57ACSACS的预后分类策略的预后分类策略4.B.稳定型心绞痛:低危

18、需满足以下每项 2周以上症状无变化 长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变EKG正常、无变化、非特异性心肌标志物阴性58ACSACS的预后分类策略的预后分类策略5.确定性非缺血:不良事件非常低危满足每项明确的非缺血性症状病因的客观证据ECG正常，无改变,非特异性心肌标志物阴性59ACS ACS 急诊观察单元急诊观察单元 经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以离院 0,3,6,9 h序列酶学检查 系列EKG检查 可继以超声心动图和负荷试验排除 ACS60易漏诊的易漏诊的ACSACS“错误”的年龄：50或65-70 不典型症状 症状少 先前无心绞痛或冠心病史 几乎正常或非特异性ECG 女性

19、少数民族反复被引用的容易漏诊的高危因素反复被引用的容易漏诊的高危因素61漏诊的漏诊的AMIAMI 3077病例，多中心研究 入院58%，其中26%为AMI 漏诊率4%，另17例为延迟诊断 总漏诊率为7.3%漏诊病例可通过更好地ECG判断而避免Am J Cardiol 1987;60:219-22462尸解证实漏诊的尸解证实漏诊的AMIAMI 约1/2的AMI被漏诊（47/100）四个关键因素：对实验室结果过分依赖未重视有提示意义的实验室结果不典型症状未将AMI纳入诊断考虑JAMA 1983;250:1177-1181 63ECGECG漏诊导致漏诊导致AMIAMI漏诊漏诊 CCU多中心研究 UA

20、未纳入 的漏诊AMI有ST段抬高 70%的漏诊AMI有ECG异常Annals of EM 1993;22:579-58264急诊早期漏诊急诊早期漏诊AMIAMI 421例AMI病例，22.3%延迟入院 四个因素导致早期漏诊：患者认为症状为良性原因有先前可以缓解的相似症状患者并未因症状而受扰到急诊后症状缓解患者的感受会影响医师判断Cardiology 2002;98:75-80 65处理处理 AMI漏诊率=2%CP单元、系列酶学标志物检查、影像学检查和负荷试验有助于将漏诊率降到0%在做出判断前应收集足够的信息66处理处理 安全出院:尖锐，定位明确，可因体位、呼吸、触诊复制疼痛，无既往心绞痛和心梗

21、诊断 密切留观:难以解释的内脏性疼痛 除非辅助检查排除ACS 密切随访!67谢谢聆听！谢谢聆听！9、静夜四无邻，荒居旧业贫。22.9.222.9.2Friday,September 02,202210、雨中黄叶树，灯下白头人。2:39:462:39:462:399/2/2022 2:39:46 AM11、以我独沈久，愧君相见频。22.9.22:39:462:39Sep-222-Sep-2212、故人江海别，几度隔山川。2:39:462:39:462:39Friday,September 02,202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。22.9.222.9.22:39:462:39:46Septem

22、ber 2,202214、他乡生白发，旧国见青山。2022年9月2日星期五上午2时39分46秒2:39:4622.9.215、比不了得就不比，得不到的就不要。2022年9月上午2时39分22.9.22:39September 2,202216、行动出成果，工作出财富。2022年9月2日星期五2时39分46秒2:39:462 September 202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。上午2时39分46秒上午2时39分2:39:4622.9.29、没有失败，只有暂时停止成功！。22.9.222.9.2Friday,September 02,202210、很

23、多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。2:39:462:39:462:399/2/2022 2:39:46 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。22.9.22:39:462:39Sep-222-Sep-2212、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。2:39:462:39:462:39Friday,September 02,202213、不知香积寺，数里入云峰。22.9.222.9.22:39:462:39:46September 2,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年9月2日星期五上午2时39分46秒2:39:4

24、622.9.215、楚塞三湘接，荆门九派通。2022年9月上午2时39分22.9.22:39September 2,202216、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2022年9月2日星期五2时39分46秒2:39:462 September 202217、空山新雨后，天气晚来秋。上午2时39分46秒上午2时39分2:39:4622.9.29、杨柳散和风，青山澹吾虑。22.9.222.9.2Friday,September 02,202210、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2:39:462:39:462:399/2/2022 2:39:46 AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。22.9

25、.22:39:462:39Sep-222-Sep-2212、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2:39:462:39:462:39Friday,September 02,202213、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。22.9.222.9.22:39:462:39:46September 2,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年9月2日星期五上午2时39分46秒2:39:4622.9.215、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2022年9月上午2时39分22.9.22:39September 2,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年9月2日星期五2时39分46秒2:39:462 September 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午2时39分46秒上午2时39分2:39:4622.9.2MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉