急性心力衰竭的诊断和治疗(1)

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1、心衰增加沉重负担v急性心衰是一种由心脏急性病变引起心排血量急骤而显著降低所致的组织器官灌注不足和受累心室后静脉床急性淤血综合征。2005年欧盟指南：AHF定义为心脏功能异常导致症状和体征的急性发作。心功能不全是指收缩功能不全、舒张功能不全心律失常SS前后负荷过重v1.老年人60%70%冠心病瓣膜病2.年轻人扩张性心肌病先天性心脏病心肌炎v1.失代偿心衰,60天内死亡率9.6%2.继发AMI心衰,12月死亡率30%3.死亡预测指标I.PCWP升高II.低钠血症III.左室扩大IV.峰耗氧量下降v临床类型很多,最好其具体指明,未具体指明的急性心衰即指急性肺水肿。急性心衰都具有明确病因,因此“急性心

2、衰”心衰只能附于病因诊断后,不能成为独立诊断。1.急性失代偿性心衰2.高血压性心衰3.肺水肿伴严重呼吸困难4.心源性休克心衰5.高输出量性心衰6.右心衰竭vSKILLP分级:评估AMI患者的心功能不全程度I级无心衰体征II级 有心衰有罗音肺野1/2以下有S3III级 严重心衰罗音肺野1/2以上IV级 心源性休克、低血压外周血管收缩vFORRESTER分级外周组织灌注肺淤血血液动力学指标v1.症状2.体征3.辅助检查X线ECG生化标志物UCGv外周循环静脉充盈未梢体温左室充盈压的估计:肺部听诊心脏的触诊和听诊:奔马律和杂音的出现v提示:心脏血供、心脏负荷、心包炎症、心肌肥厚、心律情况。评估基础疾

3、病、鉴别肺部感染心脏大小肺栓塞主动脉夹层心脏形态其他肺疾疬肺部淤血v1.血气分析判断PO2 Pco2PH2.无创血氧检测3.潮气末CO24.静脉氧饱和度5.BNP明确诊断和判断预后重要的阴性预测价值v1.评估心脏局部和整体功能2.诊断心包疾病3.机械并发症4.测定肺动脉压5.判断左室动脉压v1.冠状动脉造影2.急性冠脉综合症3.AHF多次发作无法解释4.漂浮导管v1.来势凶猛,发展迅速;2.常 伴极度烦躁;3.极易引起呼吸衰竭而致死;4.常规治疗病死率高：70.6%78.1%;5.治疗的及时、正确与否对预后影响极大。v目标:主要-使肺血减少;次要-使组织器官供血改善。v使回心血减少;使左心排血

4、增加(忌右心排血增加);纠正急性心衰并发症-呼衰。v1.感染2.糖尿病3.肾功能4.负氮平衡v氧疗原理维持SaO295%98%促进组织氧合无创通气CPAPNIPPVSS气管内插管机械通气v具有肯定疗效的几种措施1.快速性心律失常所致者-电击复律。2.缓慢性心律失常所致者-心脏起搏.v急性肺水肿治疗1.减少回心血的操作(1)坐位腿下垂(2)轮扎四肢:扎30分;松5分。v1.高流量吸氧,必要时去泡(50%酒精或二氧化硅);2.机械支持通气。v注意不宜肌注度冷丁;机理:镇静-躯体活动减少-回心血减少;交感张力降低-左心排血增加。扩静脉-回心血下降。扩小动脉-左心排血增加。适用于早期有烦烦躁呼吸困难的

5、患者应在建立静脉通道后尽快应用;必要时可重复应用.510mg,iv,老年者适当减量。v1.扩静脉-血储在周围静脉-回心血减少-肺血下降。特点:起效迅速(肺血转移)(1)硝普钠:2040ug/分,每5分增510ug/分维持。(2)硝酸甘油:510ug/分开始,每10分增5ug/分,以50100ug/分维持。两药也扩动脉-心射血阻力降低-心搏出量增加;血压下降(合用多巴胺纠正)还有奈西立肽、5-单硝酸酯、二硝酸异山梨酯等。v机理:利尿-使血容量减少-回心血减小-肺血减少;扩静脉-使血容量下降-回心血减少-肺血减少;静注速尿:药量无上限,尿量是观察指标而不是目标;目标:心衰症状缓解;心衰体征好转或消

6、退。v使用原则:不首选;左室肌对强心剂反应差者(如大面积心梗、二窄、重症心肌炎等)不用;尽量利用同时拥有的负性频率、负性传导作用。原理:提高左心排出量增强心肌收缩力-左心排血增加-组织灌注增加;肺血减少。危害:左心排血不能增加而右心排血增加-肺血增加,心衰加重。v1.静注西地兰:0.20.4mg,须一周内末服洋地黄。2.静脉米力农:50ug/kg,iv;025ug0.75ug/min/kg,iv/ivd。3.静滴多巴胺:兴奋多巴胺受体,增加内脏和肾血液及尿量:24ug/min/kg(小剂量);兴奋B受体,增加心肌收缩力:410ug/min/kg(中剂量)兴奋a受体,增加外周血管阻力而提升血压:

7、1020ug/min/kg(大剂量)。v硝普钠、大剂硝酸盐类。v1.静注氨茶碱:支气管解痉、强心、利尿、扩血管。危害:推注过快易致心律失常而猝死;须高渗糖推15分,廷误其他措施。原则:应在其他措施完成后使用,以免延误治疗。2.静注激素:支气管解痉、降低毛细血管通透性。3.适当抗炎治疗。4.呼衰继发于肺血多所致的渗出,呼吸兴奋无效甚至加重负担。v适应症1.急性期不稳定(不推荐)2.高危患者可应用3.选择时机(有争议)v1.降低血管紧张素II2.降低醛固酮水平3.升高缓激肽水平4.减少外周血管阻力5.逆转左室重塑6.促进尿钠排出v1.起始剂量要小2.病情平稳48小时后逐渐加重3.监测血压和肾功能4

8、.病程6周以上应注意ACEI能显著降低肾小球滤过率与作甾体消炎药合用;合并双侧动脉狭窄患者禁用v1.对湿性罗音超出肺底部的AHF患者慎用2.存在心肌缺血和心动过速可静应用3.AMI患者在AHF稳定后尽快应用4.由小剂量增至靶剂量5.剂量个体化v1.作用于B1B2受体3:12.直接剂量依赖的正性肌力作用3.降低血管阻力4.小剂量扩张动脉减轻心脏负荷5.大剂量导致血管收缩6.注意心律失常7.注意可加胸痛8.可导致心肌细胞坏死v1.显著的正性肌力作用2.扩张外周血管3.降低肺动脉压和肺毛压4.米力农首剂25ug/kg注射1020分钟0.3750.75ug/kg/min持续静点v1.对a受体高亲和力2

9、.增加体循环阻力3.所介导的心率加快比肾上腺素少见0.2-1ug/kg/min用于阻力下降导致的低血压4.可用多巴酚胺合用改善血液动力学5.减少器官灌注一一v绝大多数肺水肺治疗能很快见效,此时应寻找病因和清除病因,作进一步处理,以防再发。慢性心衰者发生急性肺水肿,应判断是否血容量短时内增多和原来治疗是否恰当。v1.主动脉内球囊反搏(IABP)2.机械通气用于顽固急性左心衰相对轻症:无创正压辅助通气;危重病例:有创机械支持通气。机理:1.增加胸内压,减少回心血-肺血减少,左室前负荷减轻2.增加气道内压-毛细血管渗出减少,通气及气体弥散增加3.减少呼吸作功,减少总耗氧22%,心肌耗氧减少效果:与常

10、规治疗相比,病死率下降50%以上9、静夜四无邻，荒居旧业贫。22.9.222.9.2Friday,September 02,202210、雨中黄叶树，灯下白头人。2:39:122:39:122:399/2/2022 2:39:12 AM11、以我独沈久，愧君相见频。22.9.22:39:122:39Sep-222-Sep-2212、故人江海别，几度隔山川。2:39:122:39:122:39Friday,September 02,202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。22.9.222.9.22:39:122:39:12September 2,202214、他乡生白发，旧国见青山。2022年9月

11、2日星期五上午2时39分12秒2:39:1222.9.215、比不了得就不比，得不到的就不要。2022年9月上午2时39分22.9.22:39September 2,202216、行动出成果，工作出财富。2022年9月2日星期五2时39分12秒2:39:122 September 202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。上午2时39分12秒上午2时39分2:39:1222.9.29、没有失败，只有暂时停止成功！。22.9.222.9.2Friday,September 02,202210、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。2:39:1

12、22:39:122:399/2/2022 2:39:12 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。22.9.22:39:122:39Sep-222-Sep-2212、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。2:39:122:39:122:39Friday,September 02,202213、不知香积寺，数里入云峰。22.9.222.9.22:39:122:39:12September 2,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年9月2日星期五上午2时39分12秒2:39:1222.9.215、楚塞三湘接，荆门九派通。2022年9月上午2

13、时39分22.9.22:39September 2,202216、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2022年9月2日星期五2时39分12秒2:39:122 September 202217、空山新雨后，天气晚来秋。上午2时39分12秒上午2时39分2:39:1222.9.29、杨柳散和风，青山澹吾虑。22.9.222.9.2Friday,September 02,202210、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2:39:122:39:122:399/2/2022 2:39:12 AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。22.9.22:39:122:39Sep-222-Sep-2212、越是

14、无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2:39:122:39:122:39Friday,September 02,202213、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。22.9.222.9.22:39:122:39:12September 2,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年9月2日星期五上午2时39分12秒2:39:1222.9.215、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2022年9月上午2时39分22.9.22:39September 2,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年9月2日星期五2时39分12秒2:39:122 September 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午2时39分12秒上午2时39分2:39:1222.9.2MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉