护理质控检查表

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1、上海市护理质控标准病区管理医院 科室 日期 分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分病区环境30 分1护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.各工作室物品放置有序办公室、治疗室、换药室、检查室。4. 铃牌齐全，功能良好。5. 推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定 点放置。6. 有医院统一的各种护理标记护理级别、 饮食、药物过敏等7. 有中医健康教育资料栏或册仪表不符合要求未挂牌上岗病室不 整洁、吵架有潜在不安全隐患放物 无序或工作场所有私人物品正规床位无铃牌，或功能不良推车、 轮椅、氧气架未定点放置车轮、刹 车功能不良各种护理标记不统一、 缺少无健康教育资料1分/人 1分/人

2、1分/处 2分/处 1分/处 1分/项 1分/项 2分/项 1分/项 2分药物管理30 分1. 各类药物定点放置，标签清晰2. 药柜整洁，药物无过期、变质。3. 内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点 放置。4. 氯化钾等药物有醒目的标识。5. 毒、居、麻药品有管理和登记 制度， 符合法规要求6. 危险药品易燃、易爆、腐蚀性强专 柜放置。药品混放，标签不清药柜有积灰未 严格分开，定点放置药物过期或变质氯化钾无醒目的标识未定点放置或标签模糊不清管理不符合要求1分/项1 分/只1分/项 5分/项. 5分/项1分/项1分/项护理安全40 分1. 严格执行查对制度，做到二查七对。2. 严格执行输血标准、

3、实行二人核 对并签 名，配血一次一人一管，输血一次一人 一份。3. 有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等 标识、醒目齐全。4. 有重危病人安全防护工具床栏、约束 带等，功能良好。未严格执行未按规定操作不符合医院统一要求病区内无安全防护工具1分/项1分/项1分/项1分/项汪：1. 青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡2. 中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、 专题讲座等。检查者签名上海市护理质控标准护士长管理医院 科室日期 分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分质量 管理50 分2. 有全院统一的规章制度、护士岗位

4、职责、护理常规、操作规 程等，有 专科疾病护理常规，并及时修订， 严格执行。3. 实施护理质量自控，有监控内容， 有改良。4. 有护理过失防范措施，有报告、处 理、登记、讨论制度。5. 有压疮、易跌倒等评估、预报、监 控制度并落实。6. 每月召开公休座谈会含健康 教育 和意见反馈不少于一次。无与目标匹配的计划或重点制度、常规、规程制定不齐全、未 严格执行自控项目不全，无改良无质量讲评无防范措施、报告、处理、登记 有过失无记录或无讨论记录无评 估、预报、监控制度查看病人和 记录有不符之处未召开公休座谈 会无记录1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项业务

5、培训30 分1每月业务学习不少于一次。2每月护士长业务查房不少于一次。“三基”和专科技能培训、考核。无业务学习、无记录无业务查房、 无记录无“三基”培训、考核无 专科技能培训、考核5分/项5分/项5分/项5分/项资源 管理20 分1.按要求排班，合理应用人力资 源。2定期对护理人员进行综合考评。3作息时间符合病人要求，6:00、13:30 后进行常规护理工作.4常用物品如血压计、听诊器、电 筒 以及吸引装置、吸氧装置等功能良 好。排班不合理未定期进行考评未做到听取病人反映功能缺损1分/次1分/次1分/项1分/项分级护理医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分床单 位10 分1. 床单

6、位清洁、平整、无污迹。2. 床旁柜清洁整齐。床单位不整洁床单位不干燥床单位 有污迹床旁柜不整洁1分/处1分/处1分/处1分/只病人 卫生15 分1. 病人衣、裤整洁，无污迹。2. 头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。3. 口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护 理次数。4.皮肤、会阴清洁无污迹。5指、趾甲无污垢。一级护理病人未穿医院衣裤衣裤不 洁有污迹头发不清洁胡须长口腔不清洁口腔护理次数不符皮肤不清洁会阴不清洁指、趾甲有 污垢1分/次1分/处1分/项1分/次1分/项1分/次1分/项1分/项1分/处导管护理15 分1. 导管应妥善固定无扭曲，保持通畅。2. 管壁清洁。导管固定不稳妥 导管扭曲、引流不

7、畅管壁不清洁引流袋着地1分/根1分/根1分/根1分/根褥疮 预防15 分1易发生压疮者有预报，有预防措施，并 落实。2.翻身卡记录正确。有护理不当发生的压疮易发生者无 预报无预防措施、无落实未按时翻 身病人体位与记录不符体位按置不 正确10分从1 分/人2分/ 人1分/人1分 /人1分/次安全护理20 分1. 对特殊病人有安全防氾措施。2. 病人使用的抢救用具、器械运作良好。3. 危重病人、大手术病人有运转交接程序 和记录。无安全防范措施功能缺损无运转交接程序或记录5分/项5分/项5分/项掌 握 病 情25 分1.掌握病人、诊断、主要病情、治疗、饮 食、护理问题、护理措施。2.了解并发症、潜在

8、危险及预防措施。3.按时巡回病房，观察病情，解决病人需 求，发现病情异常及时汇报处理，并做 好记录。4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少 1小 时观察记录一次，内容正确，滴速相符。5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、 用药、检查、术前术后、安全等指导。不了解诊断不了解主要病情不了解 主要并发症不了解 主要治疗不了解 饮食不了解护理措施不了解潜在危 险及预防措施不了解 未按时巡回 未及时解决病人所需未按时记录、 内容一级护理滴速不符健康宣教不 到位1分/人1分 /人2分/人 1分/人1分/人1分 /人2分/人 2分/人1分 /次1分/人 2分/人2分 /次2分/次检查

9、者签名一抢救物品医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分氧气设 备101、氧气筒有支架车。2、氧气各部分功能完好。3、备用物品齐全，消毒火菌符合要求。氧气筒无支架车氧气各部分功能 不完好湿化瓶不清洁湿化瓶未定 器消毒备用物品不全1分/只1分/处1分/只1分/只1分/件吸引器201. 外表清洁无积灰2. 吸引瓶、管道用后清洁消毒3. 各部件功能良好吸引器外表有积灰吸引器玻璃接口未置套管吸引瓶、 管道用后未消毒或有 污垢、霉点 吸引官老化、有漏气吸引器功能不良1分/只1分/只1分/只2分/只2分/只抢救车301.抢救车有物品示意图，标记清楚2抢救药品、器械等按医院统一要求 定量定点放置。

10、3.抢救车内用品、器械质量保 证，功 能良好4严格执行五定制度定期核对、定 人保管、定点放置、定 量供给、 定期消毒抢救车不清洁抢救车无物品示意图.抢救车物品 放置与示意图不符抢救车内物品标记不清楚药品数 量不符药品及无菌物过期用物缺少 血压计、接线板、手电筒等功能 不良为做到五定清点有遗漏或不准确1分/只2分/只1分/只1分/处2分/件5分/件1分/件1分/件2分/项1分/次抢救 仪器401. 抢救仪器定点放置2. 备件齐全，功能良好3. 护士能及时启动抢救仪器未正点放置备件缺少功能不良1分/件1分/件5分/件检查者签名消毒隔离医院 科室 日期 分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分无菌操作

11、20 分2.治疗车上层为清洁区，下层为污染区, 清洁物品和污染物品区分放 置，治疗 车进病室备快速消毒剂病室内无洗手池。操作前后未洗手操作时未戴口卓或佩带不标准无菌操作不符 合要求注射未做到一人一针一消毒治疗车上清洁和污染物品未分区放置静脉推 针、肌肉针未放无菌盘治疗车进病房未备快 快速消毒剂1分/次 1分/次 1分/次 1分/项 1分/件1分/次 1分阵无菌 物品 保管30 分1. 无菌物品专柜放置离地20cm,距墙 5cm，柜内清洁、无积灰，标记明 显。2. 无菌物品按火菌日期依次排列，无 菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、 火菌指示带及签名指示带圭寸在开 口处

12、。3. 储槽筒关闭严密，开启后注明日期、 时间、签名有效期不超过 24h。4. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌 液体须注明时间并签名，有效时间w 2 小时；启封抽吸的溶媒有效时间W 24 小时。5. -次性无菌物品集中定点放置，无 过期、无破损。6. 无菌持物钳镊罐加盖，罐镊配套, 消毒液面高于镊子1/2,低于2/3, 采 用干镊罐有启用时间，有效时间W 4 小时。无菌柜放置不符合要求无菌柜内不整洁无菌物品未专柜放置无菌物 品未按顺序放置尢菌包布不整洁、潮湿、有破损 无菌物品过 期无菌物品外无物品名称、有效期、签名无菌 物品外无火菌指示带指示带未在封口处储槽筒关闭不严密无菌物 品、无菌液开启

13、后未注明日期、时间、签名 抽出的药液、开启的无菌液体2小时启封 抽吸的溶媒24小时一次性物品未专柜正点放置一次性物品过期 罐镊不配套或消毒液容量不符合要求干罐镊 无启用时间或启用时间4小时1分/只1分/只1 分/件1分/只1分/只10 分/只2分/ 只2分/只1分/只1分/只1分/只2 分/只2分/ 只1分/只5 分/件1分/只2 分/只消毒 隔离40 分1. 实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿 擦床头柜。2. 污被、污物入袋放置，不落地。3. 床单位终末消毒符合要求。4床边隔离有标记，感染的物品、器械 进行特殊消毒处理。5.吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿 化瓶、湿化液每天更换，吸氧引流管每

14、周消毒一次，用毕作终末未做到一床一巾、一桌一巾湿扫擦污被、 污物未入袋放置床单位终末消毒不符合要求 床边隔离无标记隔离病人用过物品、器械未进行特殊消毒处 理氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒1分/次1分/件1分/只1分/只2分/件1分/次病人吸氧结束未作终末处理1分/次消毒；备用氧气湿化瓶每周消毒一次一 次性按说明使用。6. 治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物 品放置有序，清洁、污染物品 分开放 0=0直。7. 治疗床单位整洁。治疗室、换药室不整洁清洁物、污染物未分开放置诊疗床床单位不:主 洁1分/室1分/处1分/只8.治疗室、换药室每日空气消毒，紫 外治疗室、换药室空气未定期消毒1分/次线灯

15、管定期清洁，无尘埃，强紫外线灯管不清洁1分/只度测定符合要求并记录其他空气消紫外线强度测定不符合要求1分/支毒方法符合相应要求。9.各种消毒液配制正确，标识清晰。消毒液配制不正确5分/次J J V /rL10.各类物品浸泡时间、浓度、方法正消毒容器标识不清1分/件只 ZX/Trfi确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中,各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确浸泡5分/项Q 7V/+-加盖，关节打开，消毒液定期更换。物品未全部浸没，关节未打开浸泡容器未加2分/件11.治疗室、换药室有非手触式龙头。盖或不清洁未使用非手触式水龙头1分/件1公/ 口肥皂或皂缸不洁1 分 /只12.肥皂保持清洁干燥，有条件的使用

16、1分/只液体肥皂。未掌握洗手指征13.掌握洗手指征，不便洗手应配备快不便洗手处未使用快速消毒剂1分/人速消毒剂。1分/次污物1.污洗室地面保持整洁。地面不整洁1分/处处理102.废弃物分类放置，处理标准。一次性污物未毁型废弃物未分类放置拖把无1分件分3.拖把有标识，并悬挂。标识或未悬挂1分/件1分/把检查者签名上海市护理质控标准护理部工作医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分护 理 管 理 组 织 体 制20 分1.实行院长领导下护理部主任负责制J狐狸人员 调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘 任等。2.建立和完善护理管理体系和运行机制，实 行三级或二级护理管理制三级：护理部科护士长

17、病区护士长；二级：护理部病区护士长。3. 各级护理人员有相应技术职称和学历护理部 主任和副主任到达大专以上学历或副主任护师以上职称，护士长到达大专以上 学历比例：三级医院80%，二级医院50%。4. 全院护理人员编制占卫技人员比例应符合要求三级综合性医院、二级医院为45 50% ；三级专科医院48 55% ; 一级医 院 3542%。5. 病房床位与护士之比为1 : 0.4。ICU床位与护士之比为1 : 23。6.有紧急状态下护理人力调配方案。护理部主任有职无权人事调动、 奖惩、晋升等护理部主任未参与护理部准人未到达大专以上学历或中级以上职称护士长到达大专以上学历比例v 50%未达标2分/项2

18、分/项1分/项5分/病房5分/病房2分/项护 理 管 理 制 度20 分1根据相应的法律法规和护理专业要求， 制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，并作适 时修订。2各项规章制度必须落实，职工接受相关培 训， 对制度内容及本人岗位职责应知晓。3护理工作有目标，有年计划和总结。4有健全的会议制度科护士长或护士长会议每 二周一次，全院护士大会每年不少 于一次。5有各级护理人员考核制度并落实。未按文件规定护理常规不全制度未落实知晓率不知无目标，计划、总结或计划洛实率85%未按时召开或记录不全无考核制度或未落实1分/项1分/项1分/项1分/人1分/项1分/项1分/项护 理 质 量 管 理20 分1.

19、有健全的质控管理组织。2. 有质量管理制度和运行程序，质量抽查母有1 次，普查每季1次。3. 全院护理质量讲评分析会每季一次，参加人数 30%。4. 质量管理有实效有奖惩措施、有信息反馈、 有改良质控制度及网络不健全未按期活动未按时召开或记录不全无奖惩、无反馈、无整改1分/项1分/项1分/项1分/项20分1. 有护理过失报告、登记、处理讨论制度并落实。2. 对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、整改。3. 对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、预报、监控制度。4. 有院内紧急意外事件的应急预案、护理危险因素预案和处理流程。有重点护理环节和对象的安全管理措施。院内紧急意外时间如停电、停水、停气、火

20、灾等；护理危险 因素如跌倒、褥疮等：重点及药物不良反应 等，重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生 活不 能自理的病人等。未按规定实施或记录不全未组织未按规定实施或记录不全预防措施、应急处理、上报制度、处 理方法等未按要求进行管理1分/次1分/次2分/次1分/次20分1.制定各级人员培训计划，并负责实施，落实率 80%，有中医护理基础培训方案及实施情况。2分层次实施各级护理人员考核。 6次/年。4. 强化护理人员法律意识，将法制学习纳入 护理 教育内容中。5. 认真落实带教计划。2篇/100人/年中医内容学术论文占论文数二级医院20%，三级医院30%。7. 开展新技术新业

21、务，有准入制、培训制、项目 登记制。8. 每年举行护理学术报告会。 1项/年。无计划或计划落实率v 80%1分/项未实施分层考核或记录不儿善少于1分/项6次/年1分/项未将法制学习纳入继续教育之中或1分/项无记录1分/项落实率v 90%论文发表数v 2篇/1001分/项人/年1分中西医结合内容论人数比例：低于2分标准50%以内低于标准50%以下未1分/项按要求实施或记录不全未举行立项课题v 1项/年1分/项1分/项50分1护理人员中，中医护理及系统学习中医护 理人 员比例三级医院50%，二级医院 30%。 10 分2. 开展辨证施护比例*，提问护士本专科专 病的中医辨证分型、治则。3. 中医中

22、药临床应用*4. 开展中医护理技术操作项目 三级医院7项*。每低于标准的10%三级医院低于30%6.开展中医辨证比例作二级医院15 分2项。5分二级医院10 分二级医院低于15%低于标准 重点专病专科未开展低于标准 未开展每低于标准1项人才检杳时看5.各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果。5分中医基础理论个操临床实施记录未开展抽考，低于 合格2分全值全值3分/项3分/项2分/项全值2分/项全值 1项加分2分/项3 5个病种5分级医院7个病种：全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。林中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目口腔护理、皮肤护理、褥疮

23、护理、静脉炎护理。川中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段 /课题、论著/编写著作等。/项目、相关中医护理论文上海市护理质控标准手术室医院科室日期分数项 目分值内容和要求评分标准扣分得分仪 表10分1护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。2- 出入手术室产房更衣、换鞋，定 点放置, 分区明显。仪表不符合要求1分从出去科室未更衣、换鞋1分从外出衣、鞋未正点放置1分从卫 生 管 理15 分1布局合理，严格区分无菌、清洁、污

24、染区、 生活区域，人流、物流、洁物、污物通道 符合要求。2环境清洁整齐、安全，各室台面、地 面清 洁无积灰。3接送病人车床单位清洁，有消毒措施。4内外交换车有标识，无交换车，有消毒措 施。5拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每周消 毒。未严格区分无菌、清洁、污染区域5分无二通道或污物出手术室未呈封闭状态2分/次室内不整洁，台面、地面、物品外 表有 积灰或血迹1分/处接送车床单位有污迹、破损1分/处交换车无标识或无消毒门垫2分消毒垫无消毒液1分拖把无标识或未分类悬挂1分/把无专用拖把使用容器2分拖把未每周消毒2分各区区分不严2分待产陪伴豕属未换鞋、未穿隔离衣、未 戴帽1分从护 理 管 理20 分1各

25、项规章制度健全*，并严格执行。2各室物品定点、定位，标识明显，放 置有 序。3外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专 用盛器，专柜放置，专人保管，无 过期变 质。4仪器、器材有专人保管，定点放置，呈备 用状态。5各类气体分类定点放置，有明显标识包 括气体种类、空满。6停水、停电、停气等突发时间有应急预案。7有标准的术前访视和征求手术科室意见。制度不齐全1分/项物品放置无序、未定位、定点、标 识不 清晰1分/件各类药物未专柜、专盛器放置1分/项药品标识不清晰1分/只药品过期5分/只器材、急救用物未呈备用状态1分/只贵重仪器无专人保管2分气体未定点放置或无标识、标识不清2分/件仪器使用后未登记1分/

26、次无应急预案1分/项无术前访视和征求手术科至意见。1分/项消 毒 隔 离45 分1严格执行无菌操作和各项操作规程。2无菌物品专柜放置离地20cm，距墙 5cm，柜内清洁、无积灰，标记明显。3无菌物品按火菌日期依次排列，无菌 包清 洁、干燥、无破损，规格符合要求下排气30X 30 x 25cm，预真空30 X 30 x50cm，包外有物品名称、有效起止日期、 火菌指示带局危险性包内有操作不符合要求1分从无菌手术台铺置不标准或无菌台面潮湿1分冶无菌柜不清洁1分/只无菌物品未专柜放置1分/只无菌物品未按顺序放置1分/处无菌物品过期10分/只无菌包大小不符合要求1分/只化学指示剂及签名指示带封在开口处

27、， 无过期。4储槽桶关闭严密，开启后注明日期、时间、 签名有效期W 24h。5一次性无菌物品集中定点放置，无过期。6各种消毒液配制正确，标识清晰。7各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸 泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关 节打开，消毒液定期更换。8术后器械处理符合要求。9.手术至、无菌物品存放室母日空气消 毒， 每周总消毒一次，连台手术消毒符合要求, 有层流装置的定期清洗更换层流装置。10. 每月进行空气、无菌物品不少于4种、物体外表不少于2种、手术者 手细菌检测，合格率100%。11. 吸引等装置处理标准。12. 压力蒸汽火菌锅专人负责，持证上岗， 监测符合要求，并记录。13. 隔离病人手

28、术至外有标识，敷料、器械、物体外表、空气处理符合要求。无菌包布不洁，有破损1分/处无菌包外标签不符合要求1分/处无菌包外火园指示带或指示带未变色5分/只高危险性包内无化学指示剂或指示带未 变色5分/只无菌包内物品不洁2分/件储槽桶关闭不严密1分/只无菌物品打开无启封时间或超过有效时 间2分/只一次性物品未正点放置1分/只消毒容器标识不清1分/件各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确5分/项浸泡物品未全部浸没，关节未打开2分/件浸泡容器未加盖或不清洁1分/件术后器械未按要求处理1分/件未定期空气消毒或连台手术之间未再消 毒2分/次空气、无菌物品、手术者手细菌检测不 符要求2分/次吸引装置未做到一人一

29、套2分/次消毒员无证上冈5分从压力蒸汽锅未按要求监测或未记录5分/次隔离病人手术处理不符合要求2分/次检查者签名手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、 过失事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。上海市护理质控标准供给室医院 科室 日期 分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分环境卫生20 分1护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。2.各项制度齐全*，并严格执行。3环境、地面及台面清洁、整齐、安全, 墙面无渗水、无霉点、无缝 隙，供给 室周围环境应无污染源。4布局合理，“四区”分清，区域间有 实际屏障，标记明显，人流、物流由 污到洁不逆行

30、，设收、发二窗口。5.拖把标签明显、分开清洗。6. 清洁区、无菌区空气每日消毒层 流 洁净除外。7. 下送下收车洁、污分开标识明显，每 日清洗消毒，分区存放。仪表不符合要求1分/人未挂牌1分/人制度不全或有制度未严格执行1分/项环境不洁不整齐1分/项墙面有霉点、有渗水或有缝隙1分/项有污染源2分“四区”不清或标记不明1分人流物流逆行1分操作时未按收发窗口执行1分拖把标签不明未分开清洗1分无纱门纱窗2分/只无紫外线每日消毒1分下送下收车量洁污未分开2分/次未清洗消毒2分/次未分区存放1分/次物品 管理45 分1. 无菌物品专人负责，专柜放置离地 20cm，距墙5cm，柜内清洁、无积 灰，标记明显

31、。2. 无菌物品按火菌日期依次排列，无菌 包清洁、干燥、无破损，规格符合要求下排气30 X 30 X25cm，预真空 30 X 30 X 50cm，包无专人负责放置5分/处无菌柜放置不符合要求1分/只无菌物品未按顺序放置1分处未分类专柜放置10分/只未分开放置5分/处外有物品名称、有效起止日期、火菌 指示带局危险性包内有化学指示剂 及签名指示带封在开口处，无过期高压灭菌后有 效期为14天，霉雨季节为7天。3. 火菌包内物品清洁、干燥，物品之间 有衬垫，保持清洁。4. -次性无菌物品集中定点放置，无过 期、无破损。5.消毒与未消毒、污染与清洁物品分器械未浸没2分/次器械未打开关节2分/次无通气孔

32、1分/只火菌刖后未打开或关闭10分/只火菌包不清洁、破损、潮湿5分/只油脂类未经干热灭菌5分/次无菌包规格不符合要求5分/只无菌包标签不明或缺标签1分/只未按规定书写日期2分/次缺火菌指示带或未达标5分/只开放置。6.各种消毒液配制正确，标识清晰。7各类物品浸泡时间、浓度、方法正确, 浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加 盖，关节打开，消毒液定期更换。8.油脂类物品须经干热火菌。9灭菌物品盛器有通气孔火菌前打开, 火菌后关闭。10各种物品清洁、包装、消毒火菌操作 标准过期包消毒液浓度未达标标识不清晰消毒液未定期 更换。10分/只2分/次1分/项2分/项药品 管理10分1. 外用药、消毒剂分类定点放

33、置。2. 药柜整洁，标签清晰、排列整齐。3. 药物无过期变质。未分类定点放置1分/项药柜不洁1分/只标签不清、排列不整齐整洁1分/项药物过期变质5分/只质量 监控25 分1. 每月进行空气、物品细菌监测物 品 监测不少于4件，含凡士林纱 布合 格率100%。2. 压力烝汽火菌锅有专人负责，持证上 岗，监测符合要求，并记录。3. 环氧已烷灭菌物品包装用专用袋，操 作标准，每月生物监测，有记录。4. 定期下科室听取意见改良工作。5. 停水停电停气有应急预案。缺空气、物品监测或合格率未达标2分/次压力蒸汽锅无专人负责5分消毒员无培训合格证10分/人压力蒸汽锅未按要求监测或无记录2分/次包装未用专用袋5分/只EO火菌锅未按要求监测1分/只未下科室听取意见1分/次无应急预案1分/项检查者签名