髋关节置换术后继发脑梗的护理

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1、疑难案例查房髋关节置换术后继发脑梗塞病人的护理 骨科：易莉莉 2017-11-16 病史介绍 患者：患者：何改，女，Y92岁，住院号：90727 于入院 主诉主诉：跌倒致左髋部疼痛畸形、活动受限1天。诊断诊断：左股骨粗隆间骨折、重度骨质疏松、良性阵发性位置性眩晕、贫血 既往史既往史：患者7年前因消化道出血：钩虫病、失血性贫血于我院住院，驱虫、输血治疗后病愈。有高血压病近3年，服药控制可（具体不详）。有痛风病史，目前无关节肿痛。患者于2013年3月份因头晕在我院住院，诊断“良性阵发性位置性眩晕、颈椎病、高血压病、老年性退行性心瓣膜病、贫血”等，经治疗后症状好转,出院后在当地卫生站取降压药（具体不

2、详）。病史介绍 体查体查：体温36.1，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。专科情况专科情况：左髋关节呈外旋位畸形，左下肢较健侧短缩约3cm，左髋部肿胀，压痛，纵向叩痛，左髋关节活动受限，足背动脉搏动存，足趾活动、血运及感觉无异常。病史介绍 我院X线示：左股骨粗隆间骨折，重度骨质疏松。2017.10.18 心电图诊断：1.窦性心律 2.偶发房性早搏3.左心室高电压波改变。2017.10.18 彩超诊断：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。双下肢深静脉血流通畅。左肝小囊肿声像。检验结果：总蛋白(TP)L 55.2*g/L、白蛋白(ALB)L 31.4*g/L 肌酐（CR-r H

3、125.0*umol/L、尿素氮(BUN)H 13.07*mmoL 尿酸(UA)H 424.0*umol/L、葡萄糖(GLU)H 6.18*mmol/L 红细胞(RBC)L 2.23*10e12/L、红细胞(RBC)L 2.23*10e12/L 血红蛋白(HGB)L 62*g/L、红细胞压积百分比(HCT%)LL 18.8*%降钙素原测定(荧光定量)H 1.64*ng/ml、N端脑钠肽前体539.02*pg/ml 2017-10-19：输注去白细胞悬浮红细胞(2U)2017-10-20红细胞(RBC)L 2.70*10e12/L、血红蛋白(HGB)L74*g/L红细胞压积百分比(HCT%)L2

4、2.1%、红细胞平均体积(MCV)L81.9*fL2017-10-21 去白细胞悬浮红细胞(3U)治疗1、入院后予右下肢皮牵引对症支持治疗。2、完善检查，予止痛等治疗，择期手术。3、患者2017年10月21日在椎管内麻醉下行左侧人工股骨头置换+左股骨粗隆间骨折复位内固定术。术程顺利。4、术后第一天，病情平稳，予五水头孢唑林钠预防感染，帕瑞昔布钠止痛。术后引流量为0。术后24小时引流量为0。5、术后第二天，病情平稳，予帕瑞昔布钠止痛，醋酸钙片、骨化三醇软胶囊改善骨质代谢。2017-10-22红细胞(RBC)L3.67*10e12/L、血红蛋白(HGB)L103*g/L 红细胞压积百分比(HCT%

5、)L30.8%、总蛋白(TP)L53.2*g/L白蛋白(ALB)L27.1*g/L、总胆红素(T-BILI)H31.1*umol/L 直接胆红素、肌酐（CR-r）H119.0*umol/L尿素氮(BUN)H13.71*mmol/L2017-10-242 红细胞(RBC)L 2.84*10e12/L、血红蛋白(HGB)L81*g/L 红细胞压积百分比(HCT%)L24.2%N端脑钠肽前体 10000pg/mlpg/ml 2017-10-24 患者家属代诉患者今日气促，查体：双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音，现接检验科电话汇报危急值示NT-proBNP10000pg/ml，血常规HGB 81g/L，考

6、虑心功能不全，予吸氧，心电监护，主任医师韩亚岩：病人今晨出现气促。化验BNP增高。查体：血压116/85mmHg,双肺闻及散在湿罗音。心率80次/分，节律不齐，双下肢轻度水肿。患者前两日血压偏低，给予连续补液后出现气促。建议给予多巴酚丁胺静脉泵入，间断利尿改善心功能治疗，注意电解质、血压情况。病情变化随诊。2017-10-25 N端脑钠肽前体 N端脑钠肽前体 2017-10-28N端脑钠肽前体 HH 6629.89 pg/ml 2017-10-28 家属诉患者昨夜至今早右侧肢体活动差，精神稍差，查体：额纹对称，口角向左歪斜，鼓腮无漏气，伸舌居中，右侧上下肢肢体肌力3级，小剂量阿司匹林抗血小板聚

7、集治疗，适当改善循环，同时注意防治出血，适当护胃。2017-10-28头颅CT诊断:1.双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。2.脑萎缩，脑白质变性。必要时MRI检查。神经内科副主任医师付斌：同意贵科诊断，可给予小剂量阿司匹林抗血小板聚集治疗，适当改善循环，同时注意防治出血，适当护胃。加强监护，注意向患者家属说明病情指出有进一步加重可能。我科随诊。2017-11-29患者出现精神差，右侧肢体不能活动，查体：额纹对称，口角向左歪斜，伸舌右偏，右侧上下肢肢体肌力0级，目前考虑脑梗死，右侧肢体乏力加重考虑逐渐进入脑水肿高峰期，不排除进展性脑梗死，可继续予抗血小板、改善微循环、稳定脂质斑块治疗 诊断

8、:1.脑干、双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。2.脑萎缩，脑白质变性。与前片（2017-10-28）对比，脑干腔隙性脑梗塞为新发？必要时MRI检查。主治医师冯可样：患者昨日出现右侧肢体乏力，今早患者出现精神差，右侧肢体乏力加重，不能活动，查体：额纹对称，口角向左歪斜，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，复查头颅CT未见明显出血灶及新发脑梗灶。目前考虑脑梗死，右侧肢体乏力加重考虑逐渐进入脑水肿高峰期，不排除进展性脑梗死，可继续予抗血小板、改善微循环、稳定脂质斑块治疗，必要时1-2天后可复查头颅CT。患者年纪大、骨折手术治疗后，心脏、肾脏、脑部均有功能损害，病情较重，有进一步加重可能，建议转ICU观

9、察治疗。副主任医师陈文华 患者老年人，主要表现为右侧肢体无力，言语不清，体查构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力降低，右侧巴氏征阳性。定位左侧大脑中动脉供血区，定性缺血性，我科暂无床位，建议继续抗凝、抗血小板、稳定斑块，保护脑细胞处理，谢邀！2017-11-1N端脑钠肽前体 血红蛋白(HGB)L88*g/L 2017-11-7副主任医师陈文华患者仍有右侧肢体无力，言语不清，体查构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力降低，右侧巴氏征阳性。诊断脑梗塞明确，建议继续抗血小板、稳定斑块，保护脑细胞处理，可申请康复理疗促进恢复，谢邀！1 一、概念一、概念 全髋置换术是指利用

10、人工材料将人体的股骨头和髋臼置换，具有解除关节疼痛，保持关节活动度和稳定性以及不影响和修复肢体长度的综合优点。是治疗股骨颈骨折，髋关节疾病的一种较常选用较安全的手术方法。人工髋关节的外形人工髋关节的外形适应症适应症：1.骨性关节炎；2.类风湿性关节炎；3.创伤性关节炎；4.股骨头无菌性坏死；5.某些髋关节骨折；禁忌症禁忌症：1.有严重心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术者。2.髋关节化脓性感染，有活动性感染存在及合并窦道者。3.青少年、儿童不作此术，或80岁以上者要慎重考虑。二、术前准备 伤病的预后 手术的方法及预后 可能出现的问题 康复的时间 训练病人深呼吸、咳嗽、床边训练排二便 信心 恒心

11、 小心病人要了解一般情况病人要了解一般情况术前健康教育及准备术前健康教育及准备病人要树立康复病人要树立康复三、术后护理措施术后护理措施生命体征的监测疼痛护理体位护理引流管护理并发症的预防及护理 术后严密观察生命征变化，注意有无心肺功能异常、休克、失血及髋关节脱位等症状，有异常时及时报告医师处理。2.疼痛护理疼痛护理 人工髋关节置换术对机体的创伤较大，在麻醉作用消失后病人即感到切口疼痛，并可持续72小时甚至更长。有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好的心里状态。常使用镇静剂或止痛剂。3.体位护理体位护理 保持患肢的功能位，既可固定关节，又能减轻切口张力，减轻疼痛，同时也便于肢体活动和肿胀消退。术后患

12、肢置于髋关节外展1030度、屈曲1015度中立位，术后患肢膝关节下垫一软枕防患肢过度屈曲和伸直；患肢穿“丁”字鞋或抗外旋石膏固定，防止患肢外旋；双腿间放一楔型软枕，防患肢内收。同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。翻身时要保持髋部和膝部在同一水平线上，防止髋关节内收、内旋。4.伤口负压引流管护理伤口负压引流管护理 伤口置负压引流管的目的是吸出人工关节周围残留积血，以减少伤口内血肿形成，减少感染机会。护理时应注意：保持引流管的负压状态和引流通畅。观察引流液的颜色、性质和量，正常50250 ml/d，色淡红，若引流液300 ml/d，色鲜红，应及时处理。引流管的位置应低于切口位置30 cm

13、，以防伤口逆行感染。24h引流液50ml时，可拔出引流管。5.并发症的预防及护理并发症的预防及护理（1）局部感染局部感染 人工全髋关节置换术后感染多发生于术后早期。预防感染的关键是加强手术前后各个环节的护理。提高病5人机体抵抗力：肥胖、糖尿病、饮酒、类风湿、应用过量激素、住院时间长的病人易发生感染。术前协助病人积极治疗慢性病。指导其进食高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食。合理使用抗生素。术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染。注意观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，术后体温持续升高，尤其是术后3天后疼痛加剧，应考虑为急性感染。术后其他部位的感染可增加人工假体感染的机会，如肺部感染、泌尿系感

14、染等，都应积极预防和处理。（2 2）深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）和肺栓塞）和肺栓塞 DVT的观察和护理措施：DVT多发生在术后14天，大部分症状较轻，少数病人可有疼痛，小腿肿胀、低热，容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖。常见的护理措施有：术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动；静脉输液宜在上肢为佳，一般不使用止血药物。肺栓塞观察和护理措施：DVT继发肺栓塞是该手术最常见的死亡原因，多发生在术后23周，突发胸闷、剧烈胸痛、紫绀、脉速，咯血，动脉血气分析提示低氧血症，应考虑为肺栓塞。一旦发生，应立即给予氧气吸入，同时报告医生，配合医生给予气管插管或切开，大剂量抗凝或溶

15、栓治疗。术后鼓励病人进行深呼吸、多咳嗽可以有效预防肺栓塞的发生。（3 3）预防髋关节脱位的护理措施）预防髋关节脱位的护理措施术前指导病人进行功能锻炼，防止髋部肌肉萎缩。术后正确搬运病人。术后避免过度内收屈髋，穿矫正鞋保持外展中立位。重视康复训练指导：嘱咐病人不可过早负重，术后6周内屈髋不超过90，并避免屈曲内旋动作等内容。术后康复训练及注意事项术后康复训练及注意事项根据身体恢复状况分阶段进行（一）住院期间的康复训练（一）住院期间的康复训练1术后第1-3天，以促进下肢血液回流，防止血栓形成为主的康复措施，达到基本消除肢体肿胀，各组肌群能协调舒缩。方法（术后第1-3天）屈伸踝关节5-10次/h，每

16、一动作持续3秒转动踝关节3-4次/d，每次重复5遍健侧伸屈髋膝一组/2h、30次/组，每次持续10秒。屈伸踝关节转动踝关节 伸屈髋膝2术后第4-7天此期病人已可进食，体力渐恢复训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的方法（术后第4-7天）每天3-4次，每次10遍重复练习伸髋、膝臂部收缩髋外展股四头肌收缩直腿抬高髋后伸 伸髋、膝 臀部收缩 髋外展3术后第8-14天此期以增加关节活动度髋关节主动屈曲达900为目的。方 法（术后第8-14天）下地练习 术侧与骨盆平行移动下坐练习 屈髋90度，高椅子站立练习 患侧在前、健侧在后站立抬腿 扶手站立患肢抬高、以上每项3-4次/天站立后伸练习 每天3-4次，每次

17、2-3遍将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体 将手术腿移到床下，防止手术髋外旋 健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立 讨论如何尽早识别髋关节置术后脑梗的发生？髋关节置换术后继发脑梗主要与脑血管内血栓或其栓子形成有关，也与患者的血流缓慢、血液黏滞度增高等血液高凝状态及脑血流量灌注不足有关。髋关节置换手术过程中会产生大量脂肪颗粒、骨水泥颗粒、微血栓等。实验发现，栓子可以直接通过肺部的血管进入体循环，导致脑梗的发生，而在股骨假体置入过程中，血清凝血酶原、凝血酶-抗凝血酶复合物、纤维蛋白肽及D二聚体等浓度明显增高，术中股静脉扭曲阻塞及术后补液不等所致血液高凝状态是促发脑血栓形成的因素。脑梗死

18、一旦出现，将可能导致患者失语、肢体活动障碍、意识障碍、甚至死亡等严重后果。因此，加强对髋关节置术后脑梗患者的认识，识别其危险因素，进行相应护理干预，对于预防脑梗的发生以及发生后早期诊断和治疗非常重要。脑梗塞脑梗塞是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死所致的脑软化（与脑出血鉴别诊断）脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓、脑血栓和脑栓塞塞，后两者在

19、临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑栓塞脑栓塞常见类型：脑血栓形成常见类型：脑血栓形成 腔隙性腔隙性梗塞 脑栓塞 好发于中年以后，多见于5060岁以上动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。通常有前驱症状,约1/41/2病前有TIA史。多在安静休息时发病。注：短暂性脑缺血发作TIA 是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点。常见脑血管疾病鉴别诊断表常见脑血管疾病鉴别诊断表 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血发病年龄 多在60岁以上 青壮年多见 5065岁多 中老年多常见病因 动脉粥样硬化 风湿性心脏病

20、高血压及动脉硬化 动脉瘤 血 管畸形TIA史 常有 可有 多无 无起病状况 多在安静、血压 由静态到动态时 活动、情绪激动、同左 下降、血流缓慢 时 血压上升时 昏迷 常无或较轻 少、短暂 常有、持续较重 少、短暂头痛 多无 少有 常有 剧烈呕吐 少 少 多 最多常见脑血管疾病鉴别诊断表常见脑血管疾病鉴别诊断表 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血血压 正常或增高 多正常 明显增高 正常或增高瞳孔 多正常 多正常 患侧有时大 多正常眼底 动脉硬化 可能见动脉血栓 动脉硬化 玻璃体膜下出血偏瘫 多见 多见 多见 无颈强直 无 无 可有 明显脑脊液 多正常 多

21、正常 压力增高，压力增高，血性 含血 CT检查 脑内低密度灶 脑内低密度灶 脑内高密度灶 脑内高密度灶预后预后 脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症 腔隙性梗塞：预后良好，易复发腔隙性梗塞：预后良好，易复发 脑栓塞：病死率为脑栓塞：病死率为1525%1525%，预后极差，后遗症，预后极差，后遗症严重严重脑脑血栓形成的治疗要点(急性期)1.早期溶栓 2.控制血压 3.抗脑水肿、降低颅内压 4.改善微循环 5.抗凝治疗 6.血管扩张药 7.高压氧治疗 8.其他治疗 9.手术治疗 尽快恢复血供是谓“超早期”的主要处理原则.超早期是指发病6小时以内,应用此类药物

22、首先需经CT证实无出血灶,并应监测出凝血时间,凝血酶原时间等。常用的溶栓药有：1 尿激酶 2 链激酶 3 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)4 已酰化纤溶酶激合剂复合物（APSAC）血压维持在比患者病前稍高水平,除非血压过高,一般急性期不使用降压药,以免血压过低而导致脑血流量不足,使脑梗塞加重.血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压.三.抗脑水肿、降低颅内压梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿。如病人意识障碍加重、出现颅内压增高症状，应进行降颅压治疗。常用的药物有甘露醇、甘油果糖等。使用甘露醇时警惕肾功能的改变和注意水、电解质平衡。低分子右旋糖酐可降低血液粘度和抗血小板聚集作用,从而改善微循环

23、.用药前做好皮肤过敏试验,对于有出血倾向或左心衰竭的患者,使用改药可能引起出血或急性肺水肿,应慎用.对临床表现为进展型脑梗塞病人,可选择应用抗凝治疗,但有引起出血的副作用.必须严格掌握适应证、禁忌症。对出血性脑梗塞或有高血压者均应禁用抗凝治疗。目前多数学者认为应用血管扩张药不适当时,可加重脑水肿或使非病变区和颅外的血管扩张,反而降低了脑病灶区的血流量,故不主张脑血栓形成病人常规使用血管扩张药物.高压氧治疗脑血栓形成的作用是：1.提高血氧供应,增加有效弥散,促进侧枝循环的形成.2.高压氧下正常脑血管收缩,从而出现了“反盗血”现象,增加病变部位的脑血流灌注.3.脑组织有氧代谢增强,无氧代谢减少,能

24、量产生增多,加速酸性代谢产物的清楚,为神经组织的再生和神经功能的恢复,提供良好的物质基础.脑血栓形成病人若呼吸道没有明显分泌物,呼吸正常,无抽搐及血压正常,应尽早配合高压氧治疗.1.脑代谢复活剂:孢二磷胆碱、脑复康、都可喜、心脑通、脑活素等 2.中药治疗:一般采取活血化淤、通经活络的治疗原则，可用丹参、红花等。脑栓塞形成发生在小脑时,急性小脑梗塞产生脑肿胀积水者,可急行脑室引流术或手术切除坏死组织,以挽救生命,对大面积梗塞所致颅内高压脑危象者,可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压。脑血栓形成的治疗要点(恢复期)恢复期恢复期指病人的神经系统的症状和体征不再加重,并发症控制,生命体征平稳.治疗目的治疗

25、目的：促进神经功能的恢复 随着康复医学的进展,康复治疗应从起病到恢复期,贯穿于护理各个环节和全过程中,要求病人、医护人员、家属均积极而系统地进行患肢运动和语言功能地训练和康复治疗。后遗症的功能恢复护理（1）语言障碍 语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。必须尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。并配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。（2）肢体功能障碍 要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防止肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，

26、指导和辅助其进行功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天2-4次，每次5-30分钟。并配合药物治疗。按摩患侧肢体，针刺曲池、合谷、足三里等。帮病人经常用热水（可放入红花、艾叶）浸泡患侧肢体，促进其血液循环。临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。应同情关心病人，给予精神鼓励，以便取得信任，舒其情志。饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。配合针刺颊车、地仓、迎香、四白。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩面部。（3）口眼歪斜（4）吞咽困难 是由于主管吞咽的肌肉瘫痪引起。病人在吃饭，尤其是喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出。此时要注意不能勉强让病人进食水或药物。对轻型病人可让其进食粘稠食物，如稠粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里，避免过稀过干的食物，这样容易被吞下。口服药物如无禁忌，可研碎后拌在食物里。考考您脑梗死一旦出现，可出现什么表现？