内科教学检查考核评分标准

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1、2006年内科教学检查考核评分标准一、 病历书写考核标准 附：病历书写评分细则二、 查房考核标准三、 问诊考核标准四、 体格检查考核标准1、局部体格检查考核标准2、全身体格检查考核标准五、 基本技能操作 1、腹膜腔穿刺术考核标准2、胸膜腔穿刺术考核标准3、腰椎穿刺术考核标准4、骨髓穿刺术考核标准5、徒手心肺复苏术考核标准 六、综合考核评分标准：1、问诊考核标准2、全身体格检查考核标准3、病历书写考核标准 内科教研室 2006年10月一 病历书写考核标准姓 名：学 号：实 习 医 院：内 容满 分得 分一般项目4主诉(主要症状或体征及发病时间)5现 病 史18 l、起病日期及方式，可能病因或诱因

2、4 2、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素3 3、病情的发展及演变3 4、诊疗经过及效果3 5、与鉴别诊断相关的现病史3 6、发病后的一般状况2其 他 病 史6男女 l、既往史32 2、个人史11 3、月经史O1 4、婚姻生育史l1 5、家族史ll体 格 检 查(考查手法、体征准确性、查体顺序合理)17 1、一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)3 2、头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)2 3、颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)2 4、胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)3 5、腹部检查(视、听、叩、触)3 6、脊柱及四肢2 7、神经系统检查(至少有两个生

3、理反射和两个病理反射及脑膜刺激征)2辅 助 检 查(能明确诊断的检查在回答问题时提供)：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如：脑脊液常规、X光、血生化、心电图等10病 历 书 写(规范性、是否与问诊查体时一致，错别字)5诊 断20 l、主要诊断5 2、次要诊断3 3、排序(包括诊断规范)2 4、病程记录10回答三个问题（每题5分）15提问诊断依据、鉴别诊断及治疗原则等相关问题 总 分100教师签名： 考核时间： 年 月 日附：病历书写评分细则：1、 一般项目：(1)姓名、（2）性别、（3）年龄、（4）婚姻、（5）出生地、（6）民族、（7）职业、（8）工作单位、（9）地址、（10）病史

4、提供者、（11）可靠程度、（12）入院日期、(12)记录日期 注：每缺一项扣0.3分，满分为4分。2、主诉：简明扼要不超过20字； 体现出主要症状（或体征）+时间；与第一诊断相符合； 症状不用诊断名词； 注：某一项不符扣1分，满分为5分。3、 现病史：起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因；主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度；病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间息性发作，使进行性加重还是逐渐好转、化解或加重因数等；伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状时间，特别是主要症状之间的相互关系：记载与鉴别诊断有关的重要的阳性或

5、阴性资料：诊疗过程：何时、何处就诊、做过何种检查、诊断为何病、经过何种治疗、药物剂量与效果：一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况：凡与现病直接有关的病史，年代久远也应包括在内：若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆 测； 注：缺一条内容各扣2分，、根据病情而定，对现病史描述、考核老师可以酌情加分，满分为18分。4、既往史：预防接种及传染病史； 药物及其他过敏史；手术、外伤史及输血等； 过去健康状况； 系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神

6、系统、肌肉骨骼系统。 注：每缺一项扣0.2分，满分为2分5、 个人史：出生地及居留地，是否到过其它地方病或传染病流行地区及接触史；生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、一般药品、麻醉药品）及其用量和年限；职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；冶游史：有无婚外性行为、有无性病；6、婚姻史：记录未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况等； 经期天数 7、月经史、生育史：纪录格式：初潮年龄 月经周期天数 末次月经时间（或闭经年龄） 并记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等。 生育按顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数、记录计划生育措施。 儿科：要记录出生史、生长发育史及喂养史。8、家

7、族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，是否有与患者同样的疾病：如以死亡，应记录死亡原因及年龄。家族史中有无结核、肝炎、性病等传染病等：有无家族性遗传性疾病，如：糖尿病、血友病等： 注：个人史、家族史每缺一项扣0.3分，婚姻史、月经史各占1分；儿科：出生史、生长发育史、喂养史占2分。上述58满分为4分9、体格检查：（1）生命体征、T、P、R、BP；一般状况：发育、营养、神志、体位、面容与表情、检查能否合作：皮肤、粘膜、淋巴结。 注：每缺一小项扣0.2分（生命体征及一般状况），满分为2分（2）头部及其器官、（3）颈部、（4）胸部（指胸廓）、（5）肺、（6）心、（7）周围血管体征、（8）腹、（9）

8、肛门、直肠、外生殖器、（10）脊柱、四肢、（11）神经反射，专门或重点检查。 注：1.（3）、（4）、（7）、（9）各占0.5分；2.（2）、（5）、（6）、（8）、（10）、（11）各占1.5分； 3.专科或重点检查占1分；满分为14分。10、辅助检查：化验结果书写规范；、结果阳性需著名；化验单张贴整齐 注：一条不符扣2分，满分为5分11、主要诊断：诊断规范、主次分明、排序合理、不能简写或代号。 注：一条不符合扣3分，满分为十分。12、病程记录：及时记录病程变化情况；危重病人根据病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天一次，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性疾病的患者至少

9、5天一次；实习生转科必须要有交接班记录。 注：无病程记录扣10分；不按时记录每次扣2分；记录不规范的扣2分；应有而无交接班记录的扣3分满分为10分13、其他： 注：不用蓝黑墨水、炭素墨水笔书写，扣1分；字迹潦草、错别字、乱涂改、污损等，扣1分；语句不通，各扣1分；不签名扣1分；签字无法辨认的扣一分；满分为5分14、问题由考核老师现场提出；每题5分二 查房考核标准姓 名： 学 号： 实 习 医 院：内 容评分标准得 分一般项目：姓名、年龄、职业、入院日期等。4分主诉。 3分现病史：详细描述主要病情的进展；8分既往史、个人史、月经和生育等与现病史有关的病史。4分家族史简明介绍。2分体格检查：T、P

10、、R、BP及一般情况，有诊断及鉴别诊断意义的阳性及阴性体征。10分辅助检查：阳性和阴性结果。5分入院时的初步诊断。5分入院后诊治经过及日常情况（简要叙述）。5分诊断（按主次排列）。6分诊断依据。15分鉴别诊断（主要与那些疾病进行鉴别）。10分治疗原则及主要措施。5分提问相关问题三个（每题6分）。18分总分100分提问问题：123 教师签名：考核时间： 年 月 日三 问诊考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容评分标准得 分一、现病史介绍自己，请患者或家属给予配合2分一般项目：姓名、年龄、职业、入院日期等2分发病时间2分有无相关诱因或病因5分全身与局部症状10分伴随症状5分有无重要疾病鉴别诊断症

11、状5分诊断、治疗经过，用药情况5分二便，饮食，睡眠情况4分二、相关病史既往史：传染病史，药物过敏史，手术史，预防接种史5分系统回顾：阳性病史5分个人史5分月经及婚育史5分家族史5分三、归纳汇报主诉 5分现病史 15分提问三个问题（每题5分）15分总分100分教师签名：考核时间： 年 月 日四 体格检查考核标准（局部）头颈部检查考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容评分标准得 分自我介绍，请患者配合检查。 2分头颅外形、大小，有无畸型，缺损和压痛，毛发情况。（每项1分）5分眼部检查：眉毛有无脱落，眼睑有无下垂、水肿，及眼睑闭合障碍（3分）。结膜检查(包括眼睑结膜、穹窿结膜及球结膜) ，巩膜检查

12、，角膜观察（3分）。眼球外形；眼球运动及有无震颤。(手指或棉签距受检者眼3040cm，受检查头固定。眼球随目标移动，顺序一般左左上左下，右 右上右下) （4分）；瞳孔大小及形态（4分）；直接和间接对光反射检查，调节反射，辐辏反射检查方法正确（从1米以外开始移至距眼球20cm处）（4分）。18分耳部检查：外耳道有无流脓（2分）， 有无牵扯痛（2分），耳廓乳突有无压痛（2分）； 听力检查（4分）。10分鼻部检查：检查鼻中隔有无偏移（2分）， 双侧鼻腔是否通畅（1分），有无异味（1分）， 副鼻窦有无压痛（6分）。10分口腔及咽部：口腔有无异味，有无龋齿、义齿（2分），口腔粘膜有无疱疹、溃疡（2分）；

13、舌苔、舌质情况（1分）。 咽部是否充血（2分），咽后壁有无滤疱（2分）、 溃疡（2分），扁桃体大小（2分）， 有无分泌物或脓点（2分）。15分颈部：有无颈静脉怒张（2分）和颈动脉异常搏动（2分），颈部活动（1分）及颈部有无抵抗（1分），颈部淋巴结情况（10分），气管是否居中，甲状腺有无肿大（检查手法及甲状腺分度）。（6分）22分提问相关问题三个（每题6分） 18分总分100分提问问题：1 2 3教师签名：考核时间： 年 月 日胸部检查（不包括心脏）考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容评分标准得 分自我介绍，请患者配合检查。 2分患者取坐位或仰卧位，解开衣服充分暴露胸部。2分胸部视诊：(1)

14、 皮肤有无异常，静脉有无曲张，有无皮下气肿。（5分）(2) 呼吸运动是否均衡，节律是否规整，两侧是否对称。（5分）(3) 肋间隙宽度，胸廓外形(有无扁平胸、桶状胸等)，胸廓前后径与左右径比较，两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常、乳头位置、大小及对称性。（10分）20分胸部触诊：(1) 胸廓扩张度，语音震颤(用手掌尺侧检查、要交叉变换双手)。（7分）(2) 胸膜摩擦感。（3分）(3) 乳房触诊。（5分）15分胸部叩诊：(1) 以胸骨角为标志，确定肋间隙，板指与肋骨平行，前胸由第一肋间至第四肋间由外向内，由上而下，两侧对照的原则叩诊。（5分） (2) 侧胸壁叩诊时病人举起上臂置于头部，至上向下叩诊。

15、（4分） (3) 背部叩诊时，双手交叉抱肘，至上向下叩诊。（4分） (4) 肺下界叩诊(注意左侧不叩锁中线)，肺下界移动度。(只叩肩胛下角线) （10分）23分胸部听诊：(1) 先检查健侧，然后患侧，一般先上后下，先前胸后侧胸后背，左右对比，上下对比听诊，一个部位最好听两个以上呼吸时相变化。（5分）(2) 正常呼吸音，异常呼吸音，啰音，语音共振，胸膜摩擦音。（15分）20分提问相关问题三个（每题6分） 18分总分100分提问问题：123教师签名：考核时间： 年 月 日心脏检查考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容评分标准得 分自我介绍，请患者配合检查。 2分患者取卧位，医生站在病人右侧。2分

16、心脏视诊：（1）检查者下蹲，以切线方向观察心前区隆起及凹陷。（5分）（2）心尖搏动位置、强弱及范围，心前区异常搏动。（5分）（3）说出正常人心尖搏动的位置及范围。（2分）12分心脏触诊：（1）检查者用右手掌、手掌尺侧(或示指、中指和环指并拢以指腹触诊)。（4分） （2）心尖搏动、位置、范围，是否弥散，有无心前区异常搏动、震颤。（8分）（3）心包摩擦感(触胸骨左缘4肋间)。（5分）17分心脏叩诊：（1）叩诊顺序：先左界后右界、先下后上、由外向内。（4分）（2）叩心脏左界：心尖搏动最强点外23厘米处开始，由外向内叩诊，当叩诊音由清音变浊音时用笔作一标记，逐一向上肋间叩诊，直到第2肋间。（8分）（3

17、）叩心脏右界：从锁中线先叩肝肺相对浊音界，于肝肺相对浊音界上一肋间开始由外向内自下而上叩至第2肋间(每一肋间作标记)，用直尺测量左右浊音界，距前正中线垂直距离。用直尺测左锁中线与正中线的距离。（8分）20分心脏听诊：（1）先把听诊器体件放在心尖搏动最强部位听诊，然后再听其他部位。（3分） （2）心率(1分钟)，心律，心音、(强度、心音分裂、额外心音)，杂音（如有，应辩别最响部位、时期、性质、传导强度及与体位、呼吸及运动的关系），心包摩擦音（15分） （3）听诊位置及顺序正确，二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。（7分）25分提问与上述检查相关问题三个（每题6分）。18分总分

18、100分提问问题：123 教师签名：考核时间： 年 月 日腹部检查考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容评分标准得 分自我介绍，请患者配合检查。2分病人仰卧位，医生立于患者右侧。2分腹部视诊：（1）一般按至上而下的方向观察，还须蹲下平视腹部外形。（4分）（2）腹部外形，腹部皮肤，呼吸运动。（5分）（3）有无腹壁静脉搏曲张，胃肠型和蠕动波及疝。（5分）14分腹部触诊：（1）患者两腿屈起并稍分开，一般从左下腹开始，逆时针方向按顺序触诊各部位，但病痛部位应最后检查。（4分） （2）腹壁紧张度，压痛，反跳痛，麦氏点定位（15分）(3) 触诊内容：肝脏，脾脏，胆囊（包括Murphy征）（10分）（4）

19、腹部有无包块，液波震颤，振水音。（10分）29分腹部叩诊：（1）患者取平卧位，从左下腹开始，逆时针方向叩诊。（2分）（2）肝上界(即肝肺相对浊音界) 。（2分）（3）有无肝区叩击痛，肋脊角叩痛。（4分）（4）移动性浊音（5分）（5）膀胱叩诊。（2分）15分腹部听诊：肠鸣音(最少听1分钟)，血管杂音，摩擦音10分提问与上述检查相关问题三个（每题6分）。18分总分100分提问问题：123教师签名：考核时间： 年 月 日皮肤、浅表淋巴结、脊柱考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容评分标准得 分自我介绍，请患者配合检查2分皮肤：颜色、湿度、弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕注：

20、考试时，每漏一项扣1分10分浅表淋巴结：触摸耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结注：考试时，每漏一项扣3分，漏一侧扣1分，手法错误一项扣2分30分脊柱检查： 视诊：观察脊柱椎体有无变形，有无过度前凸，后凸及侧凸（10分）脊柱活动度检查（5分） 脊柱压痛（5分）直接叩击痛（5分）间接叩击痛（5分）30分四肢：只作浮髌试验10分提问相关问题3个，每题6分18分总分提问问题：123教师签名：考核时间： 年 月 日一般状态、神经反射考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容评分标准得 分自我介绍，请患者配合检查2分一般状态（生命征除外）：发育与体型（5分）营养状态（5分

21、）意识状态（5分）面容（5分）体位（5分）25分浅反射：腹壁反射（5分） 提睾反射（检查不方便可描述）（5分）深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝反射，跟腱反射（20分）30分病理反射：Babinski征（5分）Oppenheim征（5分）Gordon征（5分）15分脑膜刺激征： 颈强直（3分）Kernig征（5分）Brudzinski征（5分）13分提问相关3个问题，每题5分15分总分100分提问问题：123教师签名：考核时间： 年 月 日体温、脉搏、呼吸、血压检查，水冲脉及奇脉检查考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容评分标准得 分自我介绍，请患者配合检查2分测体温(腋测法)注意先将水

22、银柱甩至350C以下。（15分）15分检查脉搏(检查者以示指、中指、环指指腹平放在病人桡动脉近手腕处)至少数30秒。15分测血压。袖带下缘距肘弯横纹上23cm听诊器胸件不能置于袖带中。20分观察呼吸。计数胸廓起伏的频率，计数30秒。10分水冲脉10分奇脉10分提问三个问题，每题6分18分总分100分提问问题：123教师签名：考核时间： 年 月 日腹膜腔穿刺术考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容满 分得 分一、准备18 1、术前排尿（排空膀胱）3 2、自我介绍，请患者配合2 3、物诊复查及血压、脉搏测量4 4、X光片、B超检查定位4 5、穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药5二、消毒18 1、消毒

23、顺序和范围6 2、脱碘3 3、铺巾3 4、消毒及铺巾过程中无菌观念6三、部位16 l、体位选择5 2、穿刺点选择6 3、麻醉方法5四、进针18 l、穿刺针选择3 2、穿刺针通畅3 3、穿刺部位及方向8 4、观察病人反应及处理4五、抽吸15 l、抽液量4 2、抽液结束后处理5 3、观察病人反应及处理6六、提问相关问题三个（每题5分)15总 分100教师签名： 考核时间： 年 月 日胸膜腔穿刺术考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容满 分得 分一、准备18 1、自我介绍，请患者配合3 2、物诊复查及血压、脉搏测量6 3、X光片、B超检查定位4 4、穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药5二、消毒18 1

24、、消毒顺序和范围6 2、脱碘3 3、铺巾3 4、消毒及铺巾过程中无菌观念6三、部位16 l、体位选择5 2、穿刺点选择6 3、麻醉方法5四、进针18 l、穿刺针选择3 2、穿刺针通畅3 3、穿刺部位及方向8 4、观察病人反应及处理4五、抽吸15 l、抽液量4 2、抽液结束后处理5 3、观察病人反应及处理6六、提问相关问题三个（每题5分)15总 分100教师签名： 考核时间： 年 月 日腰椎穿刺术考核标准姓名： 学号： 实习医院：内 容满 分得 分一、准备14 1、自我介绍，请患者配合3 2、物诊复查及血压、脉搏测量63、穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药5二、消毒18 1、消毒顺序和范围6 2、脱

25、碘3 3、铺巾3 4、消毒及铺巾过程中无菌观念6三、部位20 l、体位选择6 2、穿刺点选择8 3、麻醉方法6四、进针18 l、穿刺针选择3 2、穿刺针通畅3 3、穿刺部位及方向8 4、观察病人反应及处理4五、引流脑脊液15 l、引流脑脊液量4 2、引流脑脊液结束后处理5 3、观察病人反应及处理6六、提问相关问题三个（每题5分)15总 分100教师签名： 考核时间： 年 月 日徒手心肺复苏（成人）考核标准姓名： 学号： 实习医院：项目操作要求标准分实得分1、评估环境观察周围后诉环境安全12、判断意识拍病人双肩1分别对双耳呼叫、呼叫声响有效13、摆放体位医生与病人体位正确14、开放气道清理口腔方

26、法正确1压额抬颏方法正确15、人工呼吸判断自主呼吸动作规范1判断时间510秒钟1人工呼吸方法正确4有效人工呼吸首次人工呼吸2第一周期2第二周期2第三周期2第四周期2第五周期2观察病人胸廓起伏情况16、胸外心脏按压检查颈动脉搏动方法正确1检查循环征象方法正确1判断时间510秒钟1胸外心脏按压方法正确4有效按压第一周期12第二周期12第三周期12第四周期12第五周期12按压时观察病人面色17、复检判断大动脉搏动是否恢复1判断呼吸是否恢复1判断有无循环征象1判断时间510秒钟18、总时间170180秒得3分165169秒或181185秒得2分；160164秒或186190秒得1分；少于159秒或超过

27、191秒不得分。3合计100分记分标准：记时从第一次拍打病人开始，以复检完成后起身报告为结束。人工呼吸无效一次扣1分；胸外心脏按压无效一次口0.4分。操作时仅绿灯亮为有效；其余均为无效。每组多或少做均记为无效。不跨项目扣分。教师签名：考核时间： 年 月 日骨髓穿刺术评分标准姓名： 学号： 实习医院：内 容满 分得 分一、准备10 1、自我介绍，请患者配合4 2、检查穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片6二、消毒15 1、消毒顺序和范围6 2、脱碘3 3、铺巾3 4、消毒及铺巾过程中无菌观念3三、部位20 1、穿刺点选择10 2、麻醉范围及方法10四、进针15 l、穿刺针选择3 2、穿刺针通畅4 3、穿刺部位及方向4 4、观察病人反应及处理4五、抽吸骨髓15 1、抽液量6 2、抽液结束后处理5 3、观察病人反应及处理4六、推片10l、骨髓量22、推片与玻片的角度23、片的厚薄34、片的头、体、尾3七、提问相关问题三个（每题5分)15总 分100教师签名： 考核时间： 年 月 日