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1、降低口服药差错降低口服药差错2012014.4.康复科康复科 目的目的 住院病人口服药差错下降住院病人口服药差错下降50%50%时间：时间：20142014年年8 8月月1 1日日20142014年年1212月月3131日日问题陈述 6月至7月份，对我科所有病人口服药服用情况做了统计。共有需要病人口服药物的有1180人次。其中漏服药的有1人次、发错药1人次，漏停药1人次，药房错发药1人次；因病人外出或检查延发口服药的有10人次；未按医嘱时间发药8人次：给药错误率为1.86%。负责人：郭秀蓉 小组人员名单：将盈盈 李营、张玉霞、王柳清、王智萍、王金娅原因分析原因分析1 1、查对制度落实不到位查对
2、制度落实不到位2 2、护士不熟悉药物的形状，剂量，不能查对、护士不熟悉药物的形状，剂量，不能查对出药房摆药错误药品更新换代快出药房摆药错误药品更新换代快3 3、护士缺乏相关药理知识、护士缺乏相关药理知识4 4、护士对给药风险意识不足，安全意识淡薄、护士对给药风险意识不足，安全意识淡薄5 5、发药速度过快，未发药到口、发药速度过快，未发药到口6 6、药物宣教欠到位、药物宣教欠到位给药错误风险查对制度未落实核对程序简单制度方法给药风险培训不足对病人及家属用药知识宣教不足其它人员护士书写不规范护士配备不足发药速度过快，缺乏责任心护士缺乏用药相关知识安全意识淡薄计划 召开全科室护士，集思广益，寻找问题
3、的根源 落实组织学习高血压糖尿病药物学习。和药房沟通，双人核对，药房摆药错误及时沟通 加强安全意识，加强给药风险知识学习，加强责任心。改进口服药卡，在卡上注明剂量和粒数，对再入院的老病人重新做口服药卡。对时间药物用红笔表明。对盒装口服药主班从药房拿回药物，由主班对药物和病历夹核对后在药物上标明剂量、用法，再由责任组发放。改进查对流程。1落实 和药房沟通，早餐、中餐、晚餐药杯分明，降低摆药错误率 规范药品放置 改进口服药卡统一规范。制定新流程。做好药物宣教新制定流程主班清理药盘-药房摆药-主班核对后拿回病房-责任组核对，辅助责任组发药-发放晚餐药物-夜班接班后核对，发放睡前药物-夜班前半夜核对，晨7：00发放早餐药物-早上8:30责任组核对中餐药物，查对晨间药物有无漏发-中餐前辅助责任组发放检查（Check）8至12月份对住院病人口服药情况调查如下：需要口服药的病人有2190人次，其中漏停药的有1人次、因延发口服药的有8人次，未按医嘱时间正确服药的有6人次。结果 给药错误率：0.06%。结论 1.住院病人给药错误由原来的1.86%降低至0.06%。2.落实查对制度及用药流程，监督有力。3.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。4.住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。谢谢！谢谢！
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