小儿麻醉的气道管理

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1、小儿麻醉的气道管理温州医学院附二院 连庆泉一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道；2. 舌相对大，喉相对小，位置高；3. 会厌短，常呈形或U形；4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处；5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm；6. 小儿扁桃体和腺样体在46岁时达最大形状；7. 头大，颈短；8. 氧耗增加和氧储蓄低；9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降；10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻；11.小儿呼吸道开放活动的调节。二. 面罩

2、通气1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况；Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。2. 面罩通气的操作要点： 正确放置面罩： 手法：3. 面罩通气时的监测 监测呼吸音或呼吸运动 监测PETCO2波形 监测呼吸囊的运动4. 口咽通气道的使用： 小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。注意点：在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度；选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。三. 气管内插管

3、1. 插管前器械和物品准备气管插管基本器械的准备预氧和通气器械 1. 麻醉机或通气装置的准备 2. 准备小、中、大号面罩 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道气管导管及相关物品 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管 5. 准备柔韧的插管芯（大小各一） 6. 准备润滑剂（最好含局麻药） 7. 喷雾器（含局麻药） 8. 准备注气注射器喉镜操作相关设备 9. 打开吸引器，并连续硬质 10. 插管钳 11. 光源正常的1、2、3Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片 12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫固定气管导管所需的物品 13. 胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带 14. 牙

4、垫（大、小）确定气管导管位置所需的器械 15. 听诊器 16. PETCO2监测仪17. 脉搏氧饱和度仪2. 喉镜检查 保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。 6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。 仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉松动牙齿能保证小孩在麻醉中的安全，拔出的牙齿在术后归还给家长。 在婴幼儿和儿童声门可能因会厌难以暴露，需用喉镜片抬高会

5、厌才行，如使用直喉镜片则会变得非常容易，在小婴儿有时会出现会厌从喉镜片滑出，此时可把喉镜插深些，再慢慢往外退直到暴露出声门，固定喉镜。 在新生儿和婴儿不要一下子将喉镜置得过深，而找不到会厌，应顺序渐进，这是初学者常犯的毛病。 3. 气管插管 选择一条能毫无阻力地通过声门和声门区域的最大气管导管，在气道压达到20cmH2O时有漏气（不带气囊气管导管）。在决定管子的适合程度上更多的临床医生喜欢用管子通过环状软骨的阻力程度而非听漏气程度，实际上在手术室儿童应用带气囊的气管导管在不断增加。 选择薄壁的PVC管子较好，“Murphy eye”型管子因其有侧孔而非令人满意，这会增加分泌物的积聚，使气道容易

6、堵塞。 带气囊气管导管比较适合于大手术、需人工通气和返流危险性大的病儿，并不增加术后的并发症，并能降低换管的概率、手术室的污染和误吸的危险，避免了为了保证良好通气而必须选择较粗的管子。基上优点，那些有声门下狭窄的病儿可选用带气囊细些的气管导管，目前小号带气囊的管子已经应用，其壁厚度同不带气囊一样。 气管导管接头的内径必须等同于导管，能较牢固接合。 一定要听诊双肺呼吸音。婴幼儿和小儿气管长度较短，新生儿仅5cm长，导管头必须正好处于气管中段以最大限度减少插入支气管导管和滑出的危险。仔细注意通过声门的长度和标示至门齿的长度。 正确握持气管导管，以防导管滑出或过深。 必须妥当牢固地固定气管导管。螺纹

7、管和导管必须仔细固定以防止任何因素的造成管道扭折。 记住头颈的曲伸均使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴幼儿最大移动幅度为13厘米。仔细确定导管的位置和充分考虑到头位置发生变化时的影响，每次头位发生变化时均应仔细通气情况。 新生儿以前常用清醒插管，目前一般麻醉诱导插管。清醒插管会引起血压和颅内压增高。早产儿清醒插管有发生脑室出血的危险。四. 喉罩通气1. 标准型号有七种Size 1： 新生儿或5kg婴幼儿（充气2-4ml）Size 1.5： 5-10kg（充气4-6ml）Size 2： 10-20kg（充气10ml）Size 2.5： 20-30kg（充气14ml）Size 3： 儿童、青少年

8、、小个成年人（充气25ml）Size 4： 成人（充气35ml）Size 5： 大个成人（充气40ml） 2. LMA的插入方法 LMA的标准插入方法：在合适吸入麻醉诱导或静注异丙酚麻醉后插入喉罩，插前检查气囊，完全抽瘪气囊，喉罩进行润滑，盲探下沿腭部插入至咽喉部，直至感到阻力，充气囊，检查通气情况。 LMA的反向插入方法：喉罩面朝下，气囊部分充气，当插到咽部时旋转180度，对导管进行正确调整时，导管上近中心的黑线应位上门齿的中点。3. 常见插入困难的原因麻醉深度不满意，可致LMA的插入操作失败。呛咳和喉痉挛在浅麻醉时易发生，婴幼儿和小儿的发生率大于成人；张口受限，可使LMA插入和推送发生困难

9、；会厌被LMA的前端推向喉口，可导致部分性呼吸道梗阻(图-A)；LMA前端的通气口未对向喉口，如LMA的插入位置太深或太浅(图-B)；LMA的通气罩向上疝起造成声门阻塞，可导致部分性呼吸道梗阻(图-C)。此问题最常发生在LMA被反复性应用时；LMA通气罩的钟向位置不正确(图-D)：此是婴幼儿使用LMA时最常发生的问题，主要原因是小儿头部位置移动或通气环路意外性移位。因此，小儿使用LMA时应经常观察通气导管后面的黑线，应保持其位于上切牙正中的位置，如果其偏向一侧，高度提示通气罩在咽喉部发生扭转的可能。LMA钟向位置不正确导致的主要问题是部分性呼吸道梗阻和胃胀气。LMA受阻于咽后壁(图-E)：主要

10、与在垂直方向上插入LMA有关，不仅可导致通气效果不良，而且可导致严重的胃胀气；头颈部活动受限。A病人头、颈部处于正中位或屈曲位 B病人处于颈部屈曲和头部后仰位4. LMA到位可提供良好通气，气道阻力较气管导管更低，同时避免对声带的刺激和解脱了麻醉医师扣面罩麻烦。它也可应用于影像学检查，放射性治疗和其他短小操作需面罩吸入麻醉而保留自主呼吸的病人。有些人发现在做腺样体扁桃体切除术时应用喉罩比不带气囊的气管导管发生误吸入血液要少； 5. 喉罩常应用于一些特殊病例如困难插管时可作为插入纤支镜和插管的引导管。喉罩也可在婴幼儿中进行清醒插入，气管插管前为麻醉诱导和加深麻醉时提供气道保障。有气管狭窄的婴幼儿

11、，喉罩有一定的优点，因气管导管会进一步减少内径很小的狭窄内腔。必须记住喉罩不可能如气管导管那样保证气道，不能防止返流；6. 手术结束时喉罩可能在保护性反射恢复以后拔管或在深麻醉时拔管，麻醉状态下拔喉罩，很少发生气道并发症和氧饱和度下降，但之后必须面罩给氧直到病人能维持较好的通气。术后发生喉痛LAM和气管导管相似。 五. 小儿困难气道的处理1. 原因和分类 头部异常 脑脊膜膨出 严重脑积水 粘多糖蓄积病（Hurler综合症） 联体婴儿 面部畸形 上颌骨和下颌骨疾病 上颌骨发育不良 下颌骨发育不良和增生正常（A）和小颌畸形（B）患儿上呼吸道解剖学特征的比较 颞颌关节疾病u 活动度降低u 关节强直

12、口腔和舌畸形 小口畸形 Whistling面部综合征 疤痕挛缩 颌下脓肿 舌部疾病u 舌增大u 水肿u 肿瘤 鼻、腭和咽部畸形 鼻畸形：后鼻孔闭锁；肿块：脑膨出、胶质瘤、异物。 腭部畸形：腭弓畸形；腭裂；腭水肿；血肿。 咽部畸形：腺样体增大；扁桃体增大；其他，如肿瘤和扁桃体周围脓肿。 咽后壁畸形：咽后和咽旁脓肿；咽部大疱或瘢痕：大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa)、多形红斑性大疱症(erytnema multiforme bullosum)。 喉疾病 声门上疾病：喉软化；会厌炎。 声门疾病：先天性病灶：声带麻痹，喉部蹼状物 形成、囊肿等；乳头状瘤；肉芽肿形成；异物。

13、声门下疾病：先天性狭窄；感染(哮吼)；炎症疾病：水肿、创伤性狭窄。 气管和支气管疾病 主要有：气管软化；哮吼；细菌性气管炎；纵隔肿瘤；血管畸形；异物误吸；其他：气管狭窄、气管蹼、气管瘘、气管息肉等。 颈部和脊髓畸形 颈部 肿块：淋巴管畸形、血管瘤和畸胎瘤；皮肤挛缩：烧伤后、炎症。 脊柱 颈部活动受限：先天性疾病，如Klippel-Fiel综合征；后天性疾病，如手术融合、创伤性脊椎骨折；炎症性疾病，如小儿类风湿性关节炎；颈椎不稳定：先天性疾病，如Down综合征；后天性疾病，如创伤所致的颈部脊柱半脱位或骨折。 2. 术前气道评估对那些看起来不正常或有综合症或有缺陷者，均应考虑有气道异常可能。对任何

14、有怀疑者，均以困难插管者对待；要仔细询问病史和体检，尤其要注意以前的麻醉记录，对以前安全的麻醉记录尤其是非全麻者不要产生安全的错觉。通过检查下列几项可以判断插管的难易度 张口程度；颈后伸程度；下颌骨和颚骨的形状大小；检查口腔和舌。 3. 小儿气道困难的处理 一般原则 麻醉处理及方法小儿和不合作成人几乎全选择全麻，儿童一般是不会合作故清醒气管插管不适合，小婴幼儿清醒插管应激反应较大，还不如在麻醉下更容易气插。必要时可在插入LMA后行麻醉诱导，再完成气插； 传统处理小儿困难气道是吸入麻醉诱导并加深，保持自主呼吸、直接喉镜检查； 麻醉诱导应采用吸入麻醉和少量静脉麻醉药如氯胺酮，禁用肌松剂。麻醉诱导时

15、舌肌和喉头肌发生松弛，可出现上呼吸道梗阻，此时需要立即处理。a面罩通气：通过增加下颌骨前突以托离舌根于咽后壁保持气道通畅，经常使用双手法；一根手指放在下颌骨二侧的下缘，插入下颌骨后突与乳突之间，耳屏下方的三角形区域，把下颌骨往前、往头侧托起，这个方法通过转动颞下颌关节使其半脱位，从而张开嘴巴，两个大拇指固定住面罩。 b插入口咽通气道但要注意浅麻醉会引起呛咳和喉痉挛，通气道大小适合病人。保持气道通畅，吸入加深麻醉。插管前3分钟静注利多卡因以减轻屏气和呛咳反应。 c.下面几点有助于提高插管成功率：喉镜到位时，可轻压环状软骨区域以更好显示喉区；有时可以两人配合插管，其中一人持喉镜片并用另一手轻压环状

16、软骨以更好显露声门，让另一人看清声门并插入气管导管；严重缩颌患者可从右嘴磨牙后方插入直喉镜片，头向左侧转动把喉部推向右侧，以更好的显露会厌。 如喉镜检查显露不完全，应立即给予面罩通气，加深麻醉，考虑选择更好办法或请人帮助，绝不能反复多次试插而致出血和损伤。 其他处理方法 1）喉罩（LMA）：在气管插管失败后，可即插入LMA能成功地保持上呼吸道通畅，进行人工呼吸，给O2、实施麻醉或作为光导纤维等其他设备的引导通道以完成气插，但注意插入LMA时发生喉痉挛。 2）纤维支气管镜（FOB）：FOB在小儿麻醉中的主要通途是气管插管，小儿最常用FOB的镜干外径为2.24.0mm。4.0mm，3.5mm和2.

17、8mm的镜干带有吸引通道和可曲性前端。虽然2.2mm和2.7mm的超细FOB带有可曲性前端，但无吸引通道。2.2mm的超细FOB可套入外径为2.5mm的气管导管，从而能够用于极小婴儿的气管插管操作。虽然镜干直径2.2mm（如1.8mm）的FOB业已用于临床，但其前端无可曲功能，操作较为困难。大部分小儿FOB的工作长度为60cm，从吸引孔至远端的距离大约为75cm。如果选择经鼻插入，应滴入血管收缩剂，采用慢诱导，保持自主呼吸，达到一定的麻醉深度时，经鼻插入被润滑和加温软化的气管导管至声门附近。此时经导管腔内插入纤支镜，观察到会厌时再插入气管内。如没有细的纤支镜，可选择粗的纤支镜显示会厌声门，在直

18、视下插入管芯，随后以管芯为引导插入气管导管。3）可曲性导丝：在小儿困难气道的处理中，可曲性导丝(flexible guidewires)是应用FOB和逆行引导气管插管技术的重要附件，用FOB进行气管插管的导丝法需要一根能够通过其镜干吸引通道的长且细的导丝。另外，导丝还应该有足够的韧度，以引导气管导管或气管导管交换器。对于从吸引孔至前端长约75cm的FOB，100cm长的导丝即可进行满意的操作。直径为0.89mm的导丝适用于镜干直径为3.5mm和4.0mm的FOB，因为其吸引通道的直径分别为1.2mm和1.5mm。逆行引导气管插管技术中所需导丝的选择部分取决穿刺环甲膜针的大小。外径为0.8mm、

19、0.64mm和0.53mm的导丝分别适用于18号、20号和22号的穿刺针。4）Bullard 喉镜： Bullard 喉镜和其他类似的设备装置对暴露会厌有帮助，从而使气插得以成功。 小儿应用Bullard喉镜进行气管插管的操作技术操作者握持小儿Bullard喉镜的正确（A）和错误（B）方法 5）光 索： 在小儿困难气道的处理中，已证实光索相当有用。其应用原则和技术类似于成年人。目前生产的新型光索相当细，可套入内径为2.5mm的气管导管。6）经鼻盲插： 由于各方面的技术和设备的进步，这门技术目前已很少应用，但当各种办法均失败时可以尝试。7）逆行插管：此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线，通过声门

20、由口腔引出，然后由导引线把气管导管引入气管内，对于儿童由于气管较软，很难定位，成功率不高。气插失败：苏醒病人，准备另选时机；此病例能否面罩吸入麻醉；能否使用LAM作气道支持；是否需气管切开。 拔 管应注意：u 拔管前充分准备各种能有效通气装置以及必要时再插管的可能；u 小儿完全清醒时拔管（如有必要，可在深麻醉下拔管）；u 浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过度刺激；u 小儿是否有足够的“清醒”可以拔管，主要观察病儿能否主动呼吸、张嘴、肢体的活动和呛咳后自主呼吸的恢复；u 苏醒期尽量少刺激病儿，以最大程度减少咳嗽和导管的刺激；u 完成拔管前应保留所有应有的监测。 下列病儿应完全清醒后拔管： a. 所有插管困难的病儿；b. 所有外科急症病儿，这些病儿在麻醉恢复期易发生呕吐返流；c. 所有婴儿。困难气道的病儿的拔管： a. 拔管前应允许准备各种必要的应急设备和作好重新插管的准备。b. 可作试验性拔管。如允许先在管腔内置一根导管以备重新插管。c. 对这类病人均应在完全清醒、确定气道无肿胀后才能拔管。d. 拔管前应给皮质类固醇以减少喘鸣的发生。e. 拔管后给予吸入湿化氧气。