麻醉性镇痛药的临床应用

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1、卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/101麻醉性镇痛药的临床应用麻醉性镇痛药的临床应用山西医科大学第二医院麻醉科山西医科大学第二医院麻醉科 苏苏 宁宁卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/102内容提要内容提要二、围手术期镇痛药物的应用二、围手术期镇痛药物的应用一、疼痛、镇痛药物一、疼痛、镇痛药物三、镇痛药不良反应和成瘾三、镇痛药不良反应和成瘾卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/103疼痛的定义：疼痛的定义：(WHO(WHO，1979)1979)组织损伤或潜在组织损伤所引起的组织损伤或潜在组织损伤所引起的不

2、愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验。一、疼痛、镇痛药物一、疼痛、镇痛药物卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/104什么是什么是疼痛疼痛？19951995年，美国疼痛学会年，美国疼痛学会-疼痛列为第五大生命疼痛列为第五大生命 脉搏，呼吸，血压，体温脉搏，呼吸，血压，体温 体征体征 20012001年，第二届亚太地区疼痛控制会议年，第二届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)-(APSPC)-“消除疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本人权基本人权。”20022002年，第年，第1010届国际疼痛研究学会届国际疼痛研究学会(IASP)-(IASP)-提出慢性疼痛是一种疾病。

3、提出慢性疼痛是一种疾病。（IASPIASP）确定确定20042004年年1010月月1111日日为第一个世界镇痛日。为第一个世界镇痛日。控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/105机体对伤害的防御反应，保护机体避免伤害。机体对伤害的防御反应，保护机体避免伤害。疼痛是一种警戒信号：疼痛是一种警戒信号：卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/106疼痛长期持续不止，便失去警戒意义疼痛长期持续不止，便失去警戒意义痛苦的折磨痛苦的折磨慢性疼痛慢性疼痛持续一个月以上持续一个月以上

4、一亿人以上！一亿人以上！卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/107镇痛药物镇痛药物(analgesics)的研究和发展的研究和发展公元前公元前40004000年年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻古巴比伦人使用阿片治疗腹泻18061806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡年：德国的药师从阿片中提取出吗啡18171817年：从阿片中纯化出那可丁年：从阿片中纯化出那可丁18321832年：从阿片中纯化出可待因年：从阿片中纯化出可待因19731973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体年：四位科学家同时证明有吗啡的受体卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/

5、3/108缓解疼痛药物分类缓解疼痛药物分类(classification)1.镇痛药镇痛药(成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药):作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识.镇痛作用强大,反复用易成瘾.代表药：吗啡2.解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药:抑制体内前列腺素的生物合成 ，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。3.局麻药和抗抑郁药局麻药和抗抑郁药镇痛药物镇痛药物卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/109u阿片生物碱类：吗啡和可待因等u人工合成：哌替啶、芬太尼族等 麻醉药品管理范围麻醉

6、药品管理范围开方、登记、余量销毁、回收安瓶开方、登记、余量销毁、回收安瓶麻醉性镇痛药分类麻醉性镇痛药分类2011、11深圳二院麻醉科事件卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1010镇痛药物（镇痛药物（analgesicsanalgesics）作用于中枢神经系统的镇痛药（analgesics）解热镇痛抗炎药 局麻药阿片生物碱（吗啡、可待因）阿片生物碱（吗啡、可待因）人工合成镇痛药（度冷丁、芬太尼）人工合成镇痛药（度冷丁、芬太尼）特点特点:镇静时镇静时,意识清醒意识清醒,其他感觉其他感觉不受影响；镇痛作用大，反复应不受影响；镇痛作用大，反复应用易于成瘾。用易于成瘾。卫

7、生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1011阿片受体阿片受体p分布分布 l脊髓胶质区、丘脑内侧、大脑导水管周围灰脊髓胶质区、丘脑内侧、大脑导水管周围灰质质 l边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核 l中脑盖前核中脑盖前核l延髓孤束核延髓孤束核 l肠粘膜下神经丛肠粘膜下神经丛p受体亚型受体亚型 :、等等痛觉传入、整合、感受痛觉传入、整合、感受 情绪及精神活动情绪及精神活动卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1012受体亚型分布位置功能代表药物mu()OP3(I)1 2脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核 脊髓:脊髓胶质区周围：1:脊髓以上镇痛

8、2:呼吸抑制,抑制胃肠蠕 动,恶心呕吐,心率减 慢，药物依赖性吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼类芬太尼类羟考酮羟考酮kappa()OP2(I)1 2,3脑脊髓 周围：脊髓镇痛 镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛喷他佐辛布托啡诺布托啡诺地佐辛地佐辛delta()OP1(I)1,2脑 镇痛镇痛 平滑肌效应，缩瞳平滑肌效应，缩瞳？（内源性脑啡 肽）阿片受体亚型与效应阿片受体亚型与效应卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1013镇痛机制镇痛机制 谷氨酸谷氨酸 P物质物质 脑啡肽脑啡肽 吗啡吗啡 阿片受体阿片受体神经突触神经突触前膜递质释放减少；前膜递质释放减少；后膜超级化后膜超级化阻滞

9、痛觉信号的传递阻滞痛觉信号的传递产生镇痛作用产生镇痛作用卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1014吗啡吗啡药理作用药理作用 中枢作用中枢作用镇痛作用镇痛作用抑制呼吸抑制呼吸镇咳作用镇咳作用其他作用其他作用缩瞳、催吐、抑制激素分泌缩瞳、催吐、抑制激素分泌n强大强大n慢性持续性钝痛慢性持续性钝痛急性间断性锐急性间断性锐痛痛n兼有镇静和欣快兼有镇静和欣快急性中毒致死的主要原因急性中毒致死的主要原因卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1015外周作用外周作用消化系统消化系统心血管系统心血管系统其他其他免疫抑制免疫抑制n提高胃肠平滑肌张力提高

10、胃肠平滑肌张力n抑制消化液分泌抑制消化液分泌n抑制便意抑制便意便便秘秘l扩张外周血管扩张外周血管l脑血管扩张脑血管扩张颅内压颅内压uOddi括约肌收缩括约肌收缩胆绞痛胆绞痛u输尿管收缩输尿管收缩u膀胱外括约肌张力膀胱外括约肌张力u延长产程延长产程排尿排尿困难困难卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1016吗啡临床应用镇痛镇痛心源性哮喘心源性哮喘止咳止咳止泻止泻疼痛，尤当其他镇痛药无效时疼痛，尤当其他镇痛药无效时内脏绞痛合用胆碱受体阻断药内脏绞痛合用胆碱受体阻断药抑制呼吸中枢对抑制呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性镇静和欣快作用镇静和欣快作用扩张血管扩张血管卫生部特殊

11、管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1017二、围手术期镇痛药物的应用二、围手术期镇痛药物的应用卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1018目的：目的：镇静、镇痛、减少麻醉药物的用量、缩短麻镇静、镇痛、减少麻醉药物的用量、缩短麻醉诱导期醉诱导期适应证：适应证：权衡利弊权衡利弊方法：方法：肌注、口服肌注、口服常用药物：常用药物：吗啡吗啡+镇静剂镇静剂+抗胆碱药抗胆碱药 吗啡吗啡0.1mg/kg;0.1mg/kg;哌替啶哌替啶0.60.61.2mg/kg1.2mg/kg注意事项：注意事项：呼吸抑制呼吸抑制术前用药术前用药卫生部特殊管理药品培训项目卫

12、生部特殊管理药品培训项目2021/3/1019全身麻醉的镇痛主全身麻醉的镇痛主剂剂-镇痛药镇痛药常用药物：？常用药物：？芬太尼族芬太尼族术中用药术中用药意识意识肌松肌松镇痛镇痛1 1、全身麻醉、全身麻醉自主神经功能的稳定自主神经功能的稳定卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1020芬太尼家族的发展芬太尼家族的发展 芬太尼芬太尼 19601960年年 舒芬太尼舒芬太尼 19741974年年 阿芬太尼阿芬太尼 19761976年年 瑞芬太尼瑞芬太尼 19961996年年 德国德国 20032003年年 中国中国 人类使用镇痛药物有人类使用镇痛药物有40004000多年

13、历史，多年历史，临床使用吗啡已有临床使用吗啡已有200200多年。多年。卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1021药药 物物作用强度作用强度吗啡吗啡 1哌替啶哌替啶 1/10芬太尼芬太尼 80-100瑞芬太尼瑞芬太尼 80-100舒芬太尼舒芬太尼 640镇痛药药效比较镇痛药药效比较舒芬太尼舒芬太尼 瑞芬太尼瑞芬太尼 芬太尼芬太尼 吗啡吗啡 哌替啶哌替啶卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1022芬太尼芬太尼(Fentanyl)(Fentanyl)芬太尼是目前临床麻醉最常用的药物。芬太尼是目前临床麻醉最常用的药物。麻醉诱导：麻醉诱导：

14、3 34g/kg4g/kg，应在插管前，应在插管前3 35 5分钟给予。分钟给予。中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于全身麻醉，整个中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于全身麻醉，整个手术过程中，芬太尼用量在手术过程中，芬太尼用量在5 510ug/kg10ug/kg。大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手术过程中芬太尼用量在术过程中芬太尼用量在50ug/kg50ug/kg以内。当芬太尼总量以内。当芬太尼总量75ug/kg75ug/kg，即出现，即出现“封顶效应封顶效应”。卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1023 19

15、761976年首次合成舒芬太尼年首次合成舒芬太尼 19841984年被年被FDAFDA批准在临床应用批准在临床应用 欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近2020年年 湖北宜昌人福药业研发生产湖北宜昌人福药业研发生产卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1024v阿片受体高选择性激动剂阿片受体高选择性激动剂 v静脉内用药的静脉内用药的效价效价比是芬太尼的比是芬太尼的1010倍倍v镇痛持续镇痛持续时间时间为芬太尼的为芬太尼的2 2倍倍v呼吸抑制弱、血液稳定性好、副作用发生率低呼吸抑制弱、血液稳定性好、副作用发生率低v麻醉诱导：麻醉诱导

16、：0.20.20.3ug/kg0.3ug/kgv中等手术用量在中等手术用量在0.50.51.0ug/kg1.0ug/kg舒芬太尼舒芬太尼(Sulfentanil)(Sulfentanil)卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1025成功研制成功研制19901990年年19961996年年德国首次上市德国首次上市欧美国家上市欧美国家上市19971997年年20032003年年19981998年年心脏手术心脏手术国内首次上市国内首次上市瑞芬太尼瑞芬太尼卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1026v阿片类药药理学上新发展阿片类药药理学上新发

17、展-理想镇痛药理想镇痛药v纯纯受体激动药受体激动药-深度镇痛深度镇痛v代谢：被非特异性酯酶水解，不受肝肾功更影响代谢：被非特异性酯酶水解，不受肝肾功更影响v麻醉诱导：麻醉诱导：1g/kg1g/kgv持续输注：持续输注：0.1-0.5g/kg/min0.1-0.5g/kg/minv停药后没有术后镇痛作用，半衰期停药后没有术后镇痛作用，半衰期3 36min6minv因其制剂含有甘氨酸，因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔禁用于硬膜外腔瑞芬太尼瑞芬太尼(Remifentanil)(Remifentanil)卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1027CONTEXT-SEN

18、SITIVE HALF TIME01002003004005006000255075100Adapted from Egan TD,et al.Anesthesiology.1993;79:881-892.Minutes Since Beginning of Continuous Infusion1007550250 0 100 200 300 400 500 600 FentanylAlfentanilSufentanilRemifentanilTime to 50%Decreasein Blood Concentration(Minutes)卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训

19、项目2021/3/1028镇痛强度大镇痛强度大血流动力学稳定血流动力学稳定 不良反应少不良反应少卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1029局部麻醉的辅助镇痛局部麻醉的辅助镇痛常用药物：常用药物：哌替啶哌替啶芬太尼族芬太尼族吗啡吗啡使用方法：使用方法：静注、泵注静注、泵注辅助镇痛辅助镇痛2 2、强化镇痛麻、强化镇痛麻醉醉卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1030常用药物：常用药物：v哌替啶哌替啶v芬太尼族芬太尼族v吗啡吗啡v部分阿片受体部分阿片受体激动剂激动剂术后用药术后用药术后镇痛术后镇痛长效！长效！方法：方法：肌注肌注静脉静脉口

20、服口服硬膜外硬膜外PCAPCA卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1031PCAv静脉静脉PCAPCA（PCIAPCIA）v硬膜外硬膜外PCAPCA（PCEAPCEA）v蛛网膜下腔蛛网膜下腔PCAPCA（PCSAPCSA）v区域神经阻滞区域神经阻滞PCA(PCRA)PCA(PCRA)v皮下皮下PCAPCA疼痛疼痛卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1032疼痛治疗发展的趋势疼痛治疗发展的趋势70年代年代80年代年代 90年代年代当前当前镇痛药镇痛药PCA+其他药物、方法其他药物、方法超前镇痛多模式超前镇痛多模式度冷丁度冷丁.吗啡吗啡肌

21、注模式肌注模式单一模式、术后镇痛单一模式、术后镇痛疼痛难忍时处理疼痛难忍时处理阶梯升级阶梯升级多模式新理念多模式新理念吗啡吗啡 硬膜外模式硬膜外模式吗啡吗啡 PCA病人病人自控制模式自控制模式 卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1033便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡、眩晕嗜睡、眩晕尿潴留尿潴留呼吸抑制呼吸抑制药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒神经毒性神经毒性成瘾成瘾三、镇痛药不良反应和成瘾三、镇痛药不良反应和成瘾卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1034呼吸抑制吗啡吗啡过量致急性中毒昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、休克昏迷、针尖样瞳孔

22、、呼吸抑制、休克抢救：人工呼吸、适量加氧抢救：人工呼吸、适量加氧 纳洛酮（阿片受体拮抗药）纳洛酮（阿片受体拮抗药）卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1035u连续反复多次连续反复多次 应用耐受性和成瘾性应用耐受性和成瘾性u麻醉药品管理条例麻醉药品管理条例，连续用药不得超过，连续用药不得超过1 1周周u耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短耐受耐受：药物反复使用后，机体对药物反应强度：药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。间缩短。可耐受正常

23、量可耐受正常量2525倍而不中毒。倍而不中毒。2010-3-12成成 瘾瘾依赖依赖：身体依赖性和精神依赖性：身体依赖性和精神依赖性卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1036成瘾性发生的可能机制成瘾性发生的可能机制卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1037u成瘾性表现：成瘾性表现：躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状。躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状。停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、虚脱等，呕吐、虚脱等，甚至意识丧失，病人精神出现变态。甚至意识丧失，病

24、人精神出现变态。给予药物，则症状立即消失。给予药物，则症状立即消失。成瘾者常不择手段以获得药品（强迫性觅药行为）。成瘾者常不择手段以获得药品（强迫性觅药行为）。u吗啡和海洛因停药后吗啡和海洛因停药后6-10h6-10h开始出现戒断开始出现戒断症状，症状，36-48h36-48h症状最严重。症状最严重。卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1038万蚁噬骨、万蝎撕筋、万刃割肉、万蚁噬骨、万蝎撕筋、万刃割肉、万刺穿心万刺穿心一个词，万劫不复一个词，万劫不复!戒断症状戒断症状卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1039珍爱生命珍爱生命 远离毒

25、品远离毒品卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1040重视不良反应，规范化疼痛处理重视不良反应，规范化疼痛处理 有效解除疼痛，提高患者生存质量有效解除疼痛，提高患者生存质量 最大程度地减少药物不良反应最大程度地减少药物不良反应 合理用药治疗疼痛合理用药治疗疼痛卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1041注重预防注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物，如缓泻剂、止吐剂等合用对症药物，如缓泻剂、止吐剂等恰当及时的对症治疗恰当及时的对症治疗密切观察病情变化密切观察病情变化不良反应的处理原则不良反应的处理原则卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目2021/3/1042Thank you!