天津市医疗卫生制度改革的探索

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1、摘要：医疗卫生事业改革是一项关系民生民权、体现社会公平的政治设计，需统盘考虑和精心设计。执政理念决定着改革的目标，制度安排制约着改革的进程，组织落实关系着改革的成效。政府作为医疗卫生资源配置的主体，必须坚持医疗卫生的公益性和普惠性。社会公益部门是公立医院的基本属性，资金运作要实行收支两条线管理。要建立以社区（乡镇）医院为中心的医疗服务体系，实行逐级转院制和差别费率制。关键词：政治设计；理念；制度；组织医疗卫生事业已成为中国体制改革之痛，它牵扯到政府职能的界定、财政预算管理体制的完善、社会保障和福利政策的调整、社会分配公平等诸多方面利益关系的协调和社会资源的整合问题。医疗卫生事业改革的部署属于一

2、项关系民生民权、体现公平正义的政治设计。政治设计从社会层面纵向结构考察，主要包括理念、制度和组织三个轴心性指向。理念是社会价值的判别标准，制度是社会活动的规则体系，组织则是理念与制度的承载体。一、执政理念决定改革目标政治理念作为社会发展和变革导向作用的价值系统，它是决定政治活动导向的标准尺度。医疗卫生事业改革的设计首先要在确立价值标准的前提下明确改革目标，才有可能少走弯路，不走歧路。我国医疗卫生事业恰恰是在改革目标不甚明确的情况下进行的。天津市医疗卫生体制改革与全国大致同步，基本上是沿着这样的一条路径在探索：扩大医院创收自主权（1985年1992年）T昌导产业化、市场化（1993年1999年）

3、鼓励以产权为纽带的资本整合（2000年2003年）。在过去的改革中，全国主要格调是“扩大公立医疗机构的运营自主权”、“加强医疗机构的经济核算，使其成为具有独立经营的利益主体”、“对条件成熟的公立医疗机构进行产权制度的改革”，由此，不少省市将大批的公立医院拍卖、承包，医院成了按商业模式运行的经营机构。据统计，从1998年到2003年，全国医疗费用以每年30以上的升势在上扬，远远超过了7的人均收入增长速度。在这种大环境下，天津市先后产生了1549家非公立医疗机构，其中有353家为营利性的机构，1196家为非营利性的机构。与此同时政府资金投入比例在缩减。近几年天津市医院大规模的新建和改扩建资金总投入

4、33亿元，其中政府投入约为20，其余80即26亿多元由医院自筹，医院只能将资金缺口的负担转嫁给患者。“非典”过后的2022年，开始对改革中的偏误进行反思：现行的医疗卫生体系难以应对重大的突发性的医疗事件，预防保健体系基本不复存在；老百姓“看病贵、看病难”的呼声高涨，医疗已被排在十大暴利行业之列，医疗价格连年被列入消费价格投诉的首位；医德医风问题层出不穷，医患矛盾日益突出。凡此种种，直接影响了社会的和谐与稳定。中国在上世纪七十年代和八十年代曾建立起覆盖城乡的医疗保障体系，使85左右的人口享有基本医疗保健（天津市为95%以上），当时按人均GDP中国排名靠后，但按健康水平则排名在前，赢得了世界卫生组

5、织的高度评价和赞誉。而今天，卫生绩效总评价却排在世界卫生组织191个国家和地区的第144位，卫生负担公平性排在了倒数第4位（2000年），这与改革方向走偏有很大关系。党的十七大进一步强调和突出了“和谐社会”、“以人为本”和“科学发展观”的理念，并强调“健康是人全面发展的基础，关系到千家万户”，提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，为医疗卫生事业的改革指明了方向。恩格斯在家庭、私有制和国家的起源中指出国家的基本特征就是它的公共性及其公共权力。向社会提供基本的公共物品被认为是政府义不容辞的责任，从根本上说也是政府存在的依据和理由。公共医疗卫生机构是受政府之托提供具体公共产品的行为主体，其组织行

6、为直接映现了政府的价值观念和执政意图。因此公立医疗卫生机构必须把如何更好地履行政府交付的提供公共产品的职责、最大限度地满足社会公众的需要作为改革的首要目标。医疗的终端价值是生命的存续。医疗服务不能听凭市场安排，因为医疗除了显著的外部性（疾病的传播、健康水平对经济的影响等）之外，主要还存在着医患之间严重的信息不对称性、医疗机构的垄断性、医疗费用的价格弹性、医疗科学技术的非严密性和非可释性以及医务人员的道德风险等显著特征。追溯历史，医院的滥觞是扶危济困、解救穷苦病人的救济所。中外近现代史显示，各国政府无不出资举办若干免费或低收费的官办医院，这是维护社会公德和政权巩固的客观要求。医疗卫生事业绝不能走

7、市场化的道路，必须由政府直接组织生产或由政府向市场购买提供给社会公众，以克服市场失灵现象。二次世界大战之后，各国政府社会管理的职能一再强化，即使市场机制完善的发达国家，也从来没有只是听凭市场对资源随意分配，国家总是进行必要的干预和调节的,对医疗资源尤其是这样。因为医疗是投入与产出相较效果最为突出的项目，且属于需求总是大于供给的稀缺资源，而它们又是直接关系着公民的生存权，关系着民族的整体素质，乃至国家的富强昌盛的资源，所以由政府作为资源配置主体是最理想的选择。基于以上分析，天津市医疗卫生事业的改革目标应确立为：政府作为医疗卫生资源配置的主体，必须坚持医疗卫生的公益性和普惠性，构建覆盖城乡的医疗卫

8、生保障体系，将公立医疗卫生构建成真正的社会公益部门，使城乡居民享有基本的医疗保健服务。二、制度安排制约改革进程合理的制度是保证社会政治经济有序进行的规则，制度设计和安排的实际意义在于向公众提供明确且具有持续性的行为规制，增强人们对未来政策导向的可预见性，以降低各利益主体行为的盲目性和社会成本，达到激励和约束的双重效果。无论是发达国家还是发展中国家，都对医疗卫生制度设计极为关注。西方国家在福利制度实行了近半个世纪后，大多数国家都迫于财政压力，开始对福利制度实行改革，改革的重点是遏制成本和重新校准“福利”项目，并对部分项目进行再商品化的变革（经济自由体制国家）。但是所有国家对于医疗并未做大的调整，

9、只是在遏制成本、提高服务质量和效率上采取了若干措施。国家保证公民享有基本医疗的格局不仅没有削弱，而且还有所加强。在改革目标已经明确的前提下，医疗卫生保障体系在制度安排上有四个方面主要问题亟待解决：（二）资金供给机制。在资金供给上如果鼓励公立医院去创收，即便缩减了政府预算成本，但却需付出额外的社会成本一一社会公平失衡、公共道德缺失、政府声誉遭损、国民素质下降、社会发展滞缓，这种潜移默化的损害是十分危险的。包括医疗、教育等事业单位的改革，这方面的教训是沉重的。所以，要建立以财政资金、医保基金为主体的政府资金供给机制，不应主张让公立医疗卫生机构去创收，以防止其公益性的行为遭受扭曲。此外对医疗和药品价

10、格严格控制，医疗费用支出会有较大幅度下降，改革的成本较低。（三）收费制度和资金运行模式。公立医疗卫生机构既然是政府出资专门为完成政府交付的具体任务而设立的组织，其收费标准自然应由政府按法律程序去制定。费用标准可根据居民的整体收入水平、医疗产品的外溢程度和财政承受能力等方面综合考虑。费用标准要在全市范围统一。公立医疗卫生机构要严格按着收支两条线的资金运行模式进行管理，收费不再与医务人员的收益挂钩。各单位不设立经济核算会计，只是由上级部门委派专门审核报销日常费用开支的出纳人员。（四）监督机制与问责制度。对公共医疗卫生机构的服务质量、服务态度、收费价格，可通过政府、媒体、服务对象三个行为主体从不同角

11、度进行监督。政府作为举办主体，它能以行政权力的形式决定公立医疗机构的组织变更、人事任免、资金供给等事项，监管强度和力度最大。为克服目前管办不分、因组织链过长而监管失察或疏漏，可专设医疗监督管理机构，主动听取服务对象的意见和投诉，密切关注媒体的反映，以保证监管的有效性和及时性。向服务对象和政府负责是公立医疗卫生机构工作的出发点。为保证监督机制的约束效果，在施以激励机制的同时必须加强问责制度。问责不仅要针对直接责任人，还要追究单位责任人和政府主管部门的责任，这是构建廉洁政府、效率政府、福祉政府不可或缺的制度安排。三、组织落实关系改革成效组织是人格化的社会工具，它是价值观念、制度取向的一种社会契约形

12、式。社会公益性是政府和社会公众对公立卫生机构所签定的社会契约，所以其组织机构的设置和工作程序必须按这一契约行事。参考目前国内一些地区所出台的医疗卫生改革方案，具体到天津市医疗卫生事业的改革，在组织实施上可采取如下举措：（一）实行管办分开的管理运行机制。市卫生局下设两个中心：一是医疗卫生机构管理中心，专司全市公立医疗卫生机构运行之职。它是医疗卫生事业国有资产的管理部门，对所属单位的资产、人事、业务统一进行组织、计划、指挥、协调，它要对政府、市民直接负责。另一是医药采购中心，专司全市药品和医疗器械采购之职。市内各医院由市医药采购中心直接供应药品和医疗器械，全市实行统一药价，并在媒体上公布，让公众监

13、督。医药采购实行公开招标制，医药采购中心给医院、医院给患者提供药品实行零差价进销差率，患者用药价格即为采购中心的进价。采购中心的日常管理费用由财政拨付，它不是经营单位，只是药品的采购分拨站。市卫生局专门负责对全市医疗卫生工作的监督检查（范围包括管理中心、采购中心和非公立医疗机构），受理公众的投诉、解决裁定医患纠纷，卫生局不再直接管理医院。（二）建立以社区为中心的医疗服务体系，实行逐级转院制。据统计，患者80以上是常见病，一般常规用药即可治愈，所以为方便市民，节约费用，必须重点建设社区和乡镇医院。做到小病不出社区（乡、镇），一般病不出区县或就近定点医院，特殊病和重病患者可直接到市级医院就诊。在不

14、同级别的医院就诊实行差别比率报销制，医院级别越高患者报销比率越低。采取轮训和到大医院等多种形式不断提高社区医务人员的业务水平。市级医院有责任有义务对社区医务人员进行业务指导和培训，可实行划片定点帮协制度，承担技术、管理等方面的指导任务，并选派技术骨干到社区医院定期巡诊或挂职。（三）公立医疗机构实行收支两条线的资金管理模式。公立医院所有收费直接划入财政医疗专户，收入由市财政统一用于医疗卫生事业；医院按规定的各项支出由财政专项资金、财政医疗专户资金（患者个人负担缴费部分）及医保基金列支。医务人员的奖金福利不再与医院收益挂钩。医院的日常开支，由管理中心所委派的出纳审核报销。（四）明确公立医疗卫生机构

15、工作人员属于政府公职人员。将公立医疗机构工作人员列入政府公职人员范围，可增进其荣誉感和责任感，也便于进行严格考核和管理。医疗机构工作人员的工资参照公务员的标准实行阳光工资，杜绝一切灰色收入，重新树立医务人员“白医天使”的社会形象。对医务人员的考核侧重医德、医风和医术，内部考评与社会公众评判相结合。（五）进一步扩展医保覆盖面，保证医疗服务的普惠性。根据居民收入水平，在城乡实行不同的医保形式，要填补空白点，力争医保覆盖率达100。市区的医保空白点主要是婴幼儿、在校学生、非在职人员及外来打工者；农村主要是偏远地区和经济落后地区的村民。对本市未参保的户籍人口，财政应给予适当补贴，对外来打工者要督促用工

16、单位参保。力争95以上的常住人口、100的户籍人口能够参加医疗保险，扩展医疗服务的可及性。（六）采取有效措施，切实减轻市民医疗负担。尽管人的生命是无价的，但是社会能够为护卫生命所支付的费用却取决于经济发展水平。医疗资源永远是需求大于供给的短缺资源，所以合理的医疗卫生制度应该是与社会经济发展水平相匹配的制度。在现阶段，可采取以下具体措施，以提高市民健康水平。（七）合理配置医疗资源。1.彻底清查全市的医疗卫生资源，根据人口分布密度、就诊人次和病床使用率等指标合理规划医疗资源。医疗卫生投资重点放在社区和乡镇医院。2.严格公立医院高档医疗器械、进口药品的审查。规划全市各大医院高档医疗器械的配置，实行资

17、源共享制，加强医院之间资源调配与协作，提高器械的使用率，降低费用总支出。3.倡导在高端医疗服务领域引入市场机制，允许各种资本进入，有选择地实行产权制度的改革，这样既可以促进高精尖医疗技术的引进和医疗水平的提高，又能满足不同层次的医疗需要。四、结语医疗卫生事业改革需要必要的物质保证，天津市已经具备相关条件。2022年末，全市有医院2383所，医院病床4.4万张，医务人员6.2万人，按常住人口计算每千人拥有4.09张病床，每千人有5.77名医务人员（按户籍人口则分别为4.64和6.53）。同时，所拥有的医科大学、中医药学院、卫生医药研究机构以及制药厂都具有较强的实力，位居全国同业的前列。2022年，天津市财政收入925.62亿元（2022年已达1204亿元），且每年以20%以上的速度递增，社会医疗保险收入52.1亿（含财政补贴4.03亿元）。对于医疗费用总支出如果财政、医保基金和按3.5:3.5:的比0例分担，各方面是能够承受的，以后逐步调整为4：4:或4:5,：1也是可以做到的。如果目标取向正确、制度安排合理、组织实施得当，医疗卫生事业改革不会出现大的曲折，同时肯定会得到民众的赞同和支持的。