医嘱书写要求及格式

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1、医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱， 应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其 胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输 入微机，护士不得转抄转录。3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当 具体到分钟。4.医嘱不得涂改。需要取消时，

2、应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在 长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物 (名称、剂

3、量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体 日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“”代替。3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写， 如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的 医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ ”代替。5.患者转科、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，表示以上医嘱作废，然后在

4、红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线， 然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。（三）长期医嘱单格式X X医院长期医嘱单姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：开始停止日期时间医嘱医师 签名护士 签名日期时间医师 签名护士签名第页（四）长期医嘱单示例X X医院长期医嘱单姓名：陈X X性别：男年龄：76岁科别：普外一科床号：普通17住院号：410920开始停止日期时间医嘱医师签名护士 签名日期时间医师 签名护士 签名2017-12-1408： 14普

5、外科护理常规陈X陈X X2017 -12-1408： 14II级护理2017-12-1408： 14普通饮食2017-12-1408： 14陪床一人2017-12-1408： 14测血压bid陈X刘X X2017-12-1612： 05普外科术后护理常规陈X赵X X2017-12-1612： 05I级护理12-208： 32陈x李X X2017-12-1612： 05禁饮食12-178： 27陈X李X X2017-12-1612： 05陪床一人2017-12-1612： 05持续导尿12-178： 10陈X李X X2017-12-1612： 05会阴护理bid2017-12-1612： 05引

6、流管更换频率8： 10陈X李X X2017-12-1612： 05无创血压监测陈X12-1621： 30韩X刘X X2017 -12-1612： 05无创指脉血氧饱和度监测2017-12-1612： 05面罩吸氧2017-12-1612： 05无创心电监测赵X X12-1621： 30韩X刘X X2017-12-1612： 050.9%氯化钠注射液（双阀）100ml赵X X2017-12-1612： 05（开林）注射用美洛西林钠舒巴坦钠3. 750g静滴bid陈x赵X X第页三、临时医嘱及临时医嘱单（一）概念临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时 医嘱单上

7、。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（二）临时医嘱书写注意事项1.临时医嘱的内容包括：（1）各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)项目。（2）特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。（3）拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。（4）药物敏感试验。（5）即刻应用的药物。（5）会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。2.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标表示阴性。3.其他要求同长期医嘱。（三）临时医嘱单格式X X医院临时医嘱单姓名：性别：年龄：科别：床号： 住院号:日

8、期时间医嘱医师 签名执行 时间执行者 签字第页（四）临时医嘱单示例X X医院临时医嘱单姓名：范X X性别：女年龄：58岁科别：外科床号：28 住院号：28548日期时间医嘱医师 签名执行 时间执行者 签字2017-12 -0422： 50全血分析程X X12 -56： 05焦X X2017-12 -0422： 50尿液分析+尿沉渣22： 55焦X X2017 - 12 -0422： 50大便常规22： 55焦X X2017-12-0422： 50肝功+肾功12-56： 05焦X X2017-12 -0422： 50血脂+游离脂肪酸12 -56： 05焦X X2017-12-0422： 50输血

9、前感染全套12-56： 05焦X X2017-12-0422： 50术前凝血检查（PT、APIT、TT、FIB、DD）12 -56： 05焦X X2017-12-0422： 50血型鉴定12 -56： 05焦X X2017-12 -0422： 50心电图22： 55焦X X2017-12-0422： 50（泰勒宁）氨酚氢考酮片53. 25mg 口服22： 55焦X X2017-12-0422： 50左踝关节CT平扫程XX22： 55焦X X2017 - 12 -0507： 38通知今日接台在麻醉下行左踝骨折复位内 固定术程X X12-514： 30程X X2017-12-0507： 38术前禁

10、饮食8： 00陈X X2017-12 -0507： 38术区备皮8： 00陈X X2017-12-0507： 38氯化钠注射液10ml8： 00陈X X2017 - 12 -0507： 38注射用头弛曲松钠2gJ皮试用8： 00侯x X2017-12-0507： 38头弛曲松钠皮试（-）10： 22李 XX2017 - 12 -0507： 380. 9%氯化钠注射液（双阀）100ml 2017-12 -0507： 38注射用头抱曲松钠2g静滴11： 35林X X2017-12 -0507： 38术前导尿程X X14： 30林X X2017-12 -0513： 00左侧踝关节正侧位程x X14： 30林X X2017-12-0707： 32换药（大）徐X X07： 32徐X X2017-12-0907： 57换药（大）程X X08： 30程X X2017-12-1008： 50出院程X X09： 00尹X X