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1、附件1编号 中小学优秀外语教师出国留学奖学金项目2018年全国统一选拔考试申 请 表（此表可复印，可于网站下载后打印）姓 名 省(市、区) 工作单位 中小学优秀外语教师出国留学奖学金项目管理办公室年 月 日填 表 说 明一、填表前请先详阅下面各项说明；二、本表所列项目，一律用钢笔逐项如实填写，字迹要工整清楚，如栏内填写不开，可另加附页；三、表格必须贴有近期、正面免冠白底1寸彩色照片；如果发送电子表格，请另附JPEG格式照片；四、请申请人务必提供有效传真号码，以备急用，如需他人代接转传真，请务必注明：请*转交*收；五、在“学历”栏内，请准确填写：高中、中专、大专或本科。如获学士或硕士学位，请同时
2、注明；六、凡需在“是否在境外学习或工作过”、“接受高等教育情况”、“工作业绩”、“科研和学术成绩”等栏内填写内容者，请附有效证明的复印件；七、如曾在境外学习或工作过，请注明是通过何种途径；八、在所在单位意见栏内，请负责人务必签字后再加盖单位公章；九、填妥后请寄至项目管理办公室。详细地址请见本申请表末页。姓名性别民族生日 年 月 日出生地 省 市身份证号码身份证有效期 年 月 日申请方式教育主管部门推荐个人申请现工作单位名称邮编详址（含街名及门牌号码）选择您的职务（请在方格内划）小学教师 初中教师 高中教师县级教研员 地级教研员 省级教研员单位电话（含区号）宅话（含区号）有效传真（含区号）手机E
3、mail专业技术职称行政职务参加工作时间政治面貌住宅地址（中文）（含街名及门牌号码）住宅详址（英文）（含街名及门牌号码）配偶情况姓名有效联系方式（手机、电话、传真、Email）工作单位邮编单位电话外语水平你曾经参加过何种正规的英语水平考试？如TOEFL、IELTS等。考试种类： 考试时间： 考试成绩：境外学习及工作情况国家或地区时间（自/至）任务使用语言年 月至 年 月年 月至 年 月教育背景学校名称（请注明是否属函授或自考）时间（自/至）主修专业获何种学历、学位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历工作单位时 间年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至
4、年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月工作业绩工作和职务获何种奖励 科研和学术成果主修论文和著作名称在何处发表发表时间首选留学国家英国 美国 是否接受调剂是 否申请人意见如获准出国留学，对回国后开展工作的打算：申请人保证以上各项中所提供的情况真实无误。如被国家基础教育实验中心外语教育研究中心录取，本人保证遵守本项目的各项规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划，按期学成回国。为我国基础外语教育事业而奋斗。 申请人签字： 年 月日中 小 学 优 秀 外 语 教 师 出 国 留 学 奖 学 金 项 目项目管理办公室备注负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 年 月 日结果同意（不同意）于20 年 第 批派往 （国家）留学 请粘贴身份证复印件(您的详细信息将由项目管理办公室负责保密,不对第三方公开)中小学优秀外语教师出国留学奖学金项目管理办公室通讯地址：北京市海淀区大柳树路17号富海国际港707室邮政编码：100081联系电话：010-88375156/ 88375849传 真：电子信箱：; 网 址：联 系 人：蒋 力
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