高陵区中医医院科室质量控制记录本详解

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1、高陵区中医医院科室质量控制记录本（讨论稿）科 室： 记录年度： 高陵区中医医院临床科室质控目录序号内容组织科室医疗质量与安全管理小组组成及职责1.科室质量指标分析2.考勤情况（排班表）3.交接班管理（医、护交接班本）4.医师、护士分级管理（人员花名册、结构表）5.培训：法律法规培训、三基三严培训、业务学习培训（培训计划、会议记录、学习笔记、考核）6.合理用药管理（含抗生素分级管理、药品不良反应）7.临床用血管理8.病历、处方质控管理9.危急值管理（附：本科常见危急值范围）10.医疗技术操作质控（目录、操作、医疗技术备案、手术麻醉分级管理）11.科室不良事件（登记、分析、整改情况）12.设备管理

2、（科室设备目录、维修养护记录）13.院感14.医德医风15.科室医疗质量与安全小组活动活动记录医疗质量与安全管理小组组成及职责科室： 时间： 年 月 日组长：副组长：成员：小组职责：1在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责指控达标。2. 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单，护理等），并做好质量检查记录。3. 对交接班制度、危急值报告制度、合理用药（包括抗菌药物应用、药物不良反应、不良反应报告存在问题及整改措施、糖皮质激素类药物使用）、临床合理用血（包括输血不良事件、报废血液情况、临床用血评价）进行检查，检查中

3、发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。4. 定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。5. 定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。注：小组职责各科根据科室特点自行完善科室指标汇总表科室： 时间： 年 月 日指标名称科室指标值实际值指标名称科室指标值实际值患者满意率95%死亡、疑难病例术前讨论率100%甲级病案率100%病案首页合格率100%急危重症抢救成功率85%病案3日归档率90%危重患者护理合格率100%出院患者随访率70%门诊处方合格率100%临床路

4、径入组率50%门诊病历书写合格率100%临床路径平均住院日较前下降或持平院内急会诊到位时间10分钟临床路径入组完成率90%知情同意书签署合格率100%医疗核心制度落实率100%医嘱合格率100%三基三严覆盖率100%传染病报告率100%危急值报告制度落实率100%床位使用率90%出院患者平均住院日9.2住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物处方比例20%指标分析及整改措施（必要时附数据图，可另附页）科主任签字：高陵区中医医院临床科室医疗质控月统计表 科室： 20 年 月 门急诊人次人日均人次人门诊总收入元门诊人均费用元非药诊疗人次人占门急诊比例%门诊药品收入元门诊人均药品费用元入院人数人

5、出院人数人住院总收入元次均住院费用元治愈人数人治愈率%住院药品收入元日均住院费用元好转人数人好转率%住院人均药品费用元床位数张未愈人数人未愈率%病床使用率%病床周转次数转院人数 人转院率%病床工作日日实际开放总床日数日死亡人数人死亡率%平均开放病床数张实际占用总床日数日入出院诊断符合率%三日确诊率%出院者占用总床日数日出院者平均住院日日中药辨证治疗率%中成药辩证使用率%手术例数例麻醉死亡率%辨证论治符合率%医疗器械设备完好率%手术前后诊断符合率%无菌手术切口甲级愈合率%抗生素应用例数%使用率%主要诊断与病理诊断符合率%无菌手术切口感染率%输血例数例成份输血数例门诊中医治疗率%病房中医治疗率%单

6、病种数甲级病案率%优势病种数例优势病种中医治疗率%危重病人数例抢救成功率%临床路径例数例入径率%抢救成功数例中医参与率%完成路径数例完成率%药占比%基药占比%中药饮片占比%急救药品完好率% 填表人: 科室负责人：科室交接班记录检查汇总表 时间： 年 月 日患者姓名住院号交接班日期责任医生存在问题具体整改措施及持续改进效果评价 科主任签字抗菌药物应用月检查汇总表（ 月）科室： 时间： 年 月 日抽查病历情况内容患者姓名住院号抗菌药物应用存在的问题当事医护人员门诊住院医疗质量与安全管理小组点评意见整改措施整改效果评价注：每月门诊、住院最少各5份病历 科主任签字：药品不良反应报告存在问题及整改措施（

7、 月）科室： 填表日期： 年 月 日患者姓名住院号药品不良反应当事医护人员医疗质量与安全管理小组点评 意见整改措施整改效果评价 科主任签字：糖皮质激素类药物使用登记表日期患者姓名住院号诊断使用药品名称治疗方案给药方式治疗效果有无不良反应有无停药反应有无反跳现象临床用血量、成分输血及不良反应统计表 项目时间红细胞悬液血浆（单位）血小板（治疗量）成分输血率（%）不良反应（例）备注A型B型AB型O型总计（单位）输血不良事件统计分析表 不良事件登记上报时间输血不良事件记录上报人不良事件原因分析预防纠正措施纠正效果评价 科主任签字：报废血液情况记录 血液报废情况登记发生时间报废情况记录记录人批准人报废原

8、因分析预防纠正措施纠正效果评价 科主任签字：临床用血评价表患者姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成份及数量申请单填写是否规范是（ ）否（ ）同意书是否已签署是（ ）否（ ）用血权限合理（ ）不合理（ ）大量用血是否已审批是（ ）否（ ）输血过程记录有（ ）无（ ）输血前感染八项检查有（ ）无（ ）溶血指征：实验室监测结果：Rbc：1012/L；Hgb： g/L；HCT: %；PLT：109/L；PT：秒；APTT： 秒其他输血指征：输血疗效评价： 有（ ） 无（ ） 不完整（ ）输血治疗效果：输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型： 处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）

9、 无（ ）备注：评价： 合理（ ） 不合理（ ） 其他：检查日期检查者注：此表由科室质控员或医疗组长填写，每月最少一份。 住院病历单项否决项内容一、病案首页1、首页主要信息未填写二、入院记录2、入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录，未再24小时内完成或非职业医师书写三、病程记录3、涂改、伪造病历内容或者拷贝导致的严重错误4、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成5、无上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成6、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录7、缺病重（病危）患者护理记录8、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论9、无手术

10、记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字10、无麻醉记录11、缺手术安全核查记录12、缺手术清点记录13、缺出院（死亡）记录或死亡病历讨论记录或未在规定时间内完成14、缺患方签名的知情同意书 以上单项否决项，病历存在一项，即扣10分，也就是直接进入乙级病历，三项进入丙级病历（缺“入院记录”直接进入丙级）病历出科前质控记录表年 月住院号存在问题责任人质控员科室具体整改措施及持续改进效果本月出院病人总数，问题病历数量，存在的主要问题及各种百分比等（可附数据图及另附页）运行病历质量检查记录表（ 年 月 日）科别： 责任人签字：主管医师姓名住院号病历记录完成情况（30分）上级医师查房（10分）三级医

11、师签名情况（15分）知情同意书10分涂改代签名10分抗菌素应用5分会诊制度落实情况5分执业医师书写病历情况5分辅助检查5分其它5分合计得分入院记录10分首次病程10分手术记录5分病程记录10分主治医师查房5分副高及以上医师查房5分住院医师5分主治医师5分副高及以上医师5分住院号疾病名称诊断适应性临床检验适宜性医技检查适宜性病理及特检适宜性诊疗计划用药适应性病程记录介入诊疗记录病案讨论知情同意主治查房主任查房优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般有无优秀一般有无优秀一般差无优秀一般差无1天一周无3天一周无评价意见病房运行住院病历质量检查表科别 科主任：

12、检查人： 检查时间： 注：1诊断适应性优秀：各项主要诊断的症状描述详细，有鉴别，理学检查完整。诊断层次清晰，其名称与ICD10相称。2临床3医技检查4病理及特检适用适宜性优秀：对主要诊断所需检验项目应用适时，对主要结果有分析。5诊疗计划优秀：有明确体现个体化、有层次的诊疗方案。6用药适应性优秀；三线抗菌素应用有依据（必要时有细菌培养及药敏实验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清楚，无非必须用药现象。7病程记录优秀：病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、涂改。向家属、患者病情交代要点明确，记录频率适宜，有签名，有个体化特色。8介入诊疗记录优秀：介入诊疗项目确定及诊疗过程

13、清晰（应按手术记录要求），术前向病人告知同意明确。9病案讨论（危重、抢救、新项目、死亡）优秀：记录清晰，有分析、有结论、有教学、科研内容，参加人员有层次。10知情同意优秀：交代内容及对策明确，有上级医师签字。病房运行住院病历质量检查表（外科系统）科别 病人数： 科主任： 住 院 号手 术 名 称首程中诊断依据鉴别诊断手术方案主治医师查房主任查房术前住院天数术前讨论手术批准麻醉前随访知情同意手术记录术后记录优秀一般差无优秀有差无优秀有差无1天一周无3天一周无3天一周优秀有无主任副主任主治医住院医优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无评 价意 见注：有关内容要求见内科系统说明。手术记录优

14、秀：1.术前、术后诊断明确；2.手术主要发现有图示；3.手术过程记录详细。术后记录详细：1.对术前、术中、术后有关事宜交代清楚；2.由上级医师修改或签字；3.对术后用药交代清楚。运行病历检查评分表科室：编号项目质量要求扣分标准住院号住院号住院号住院号检查得分检查得分检查得分检查得分1基本要求（10分）不能摹仿他人、代替他人签名-10分不能越级书写各种医疗文书-10分2病历书写（15分）各项记录完成及时、无缺漏-10分入院记录四诊资料完整-5分首次记录体现理法方药一致性-5分病程记录体现理法方药一致性-5分记录及书写规范-5分3三级查房（10分）查房及时、内容记录规范-5分上级医师签名及时-5分

15、有上级医师辩证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解-10分对下级医师诊疗缺陷及时纠正-5分4疑难病例（10分）急危重疑难患者应有讨论-5分讨论有中医内容-5分5执行诊疗常规（10分）科室常见病-10分单病种临床路径-10分特色病种-10分6抗生素应用（10分）分级原则-5分合理用药-5分7中成药应用（10分）辩证使用-5分合理配合使用-5分8诊疗技术(5分)应当使用非药物诊疗技术-5分正确应用非药物诊疗技术-5分9知情同意(10分）记录完整无缺失-5分符合管理制度-5分10手术病历符合医师、手术分级规范-10分符合围手术期规范-5分术前讨论、术前小结完整-5分11辅助检查(10分）检查及时、检查

16、合理-5分报告单回收及时、黏贴排序规范-5分12得分 总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。质检者签名： 年 月 日西安市高陵区中医医院门诊病历质量检查评分表科室： 检查人： 检查时间： 年 月 日 序号病历号或患者姓名责任医师主病或主症采用中医（中西医结合）治疗方法理法方药合理用药四诊资料是否齐全病历排版是否规范其他1采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）合理（ ） 不合理（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）2采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）合理（ ） 不合理（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）3采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）

17、合理（ ） 不合理（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）4采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）合理（ ） 不合理（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）5采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）合理（ ） 不合理（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）存在问题： 整改建议： 科室危急值报告登记本 科室 时间 年报告日期患者姓名门诊/住院号检查项目检查结果报告者告知医师告知时间总值班备注 * 接电话者（告知者）填写此表，并同时上报科主任及总值班 科主任签字： 高陵区中医医院医疗过失行为登记册科室： 年序号上报时间涉事人员相关事件内容（时间地点事件经过）涉事患者可能或造

18、成后果科室初步处理备注 科主任/护士长： 医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 *事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料 性别：c 男 c 女年龄职业诊疗时间： 年 月 日 时 分临床诊断： 在场相关人员或相关科室:B不良事件情况 事件发生场所：c 急诊 c 门诊 c 住院部 c 医技部门 c 行政后勤部门 c 其它不良后果：c 无 c 有 （请写出） 事件经过(可另加附页):C不良事件类别 c 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误c 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 c 方法/技术错误

19、事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等c 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件c 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件c 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件c 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等c 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等c 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等c 营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等c 物品运送事件：如延迟、遗忘

20、、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等c 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等c 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等c 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等c 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。c 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件c 其它事件：非上列之异常事件。D.不良事件的等级 c 级事件 c 级事件 c 级事件 c 级事件 E事件发生后及时处理与

21、分析 导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F. 不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:G持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写） H选择性填写项目 （、级事件必填 ，、级事件建议填写） 报 告 人： 医 师 c 技 师 c 护理人员 c 其 他 c当事人的类别： 本 院 c 进修生 c 研 究 生 c 学 生 c 不详 c职 称： 高 级 c 中 级 c 初 级 c 士 级 c报告人签名： 科室： 联系电话： Email:1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、

22、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5、级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。7、为必填项高陵

23、县中医医院护理不良事件报告单 填单日: 年 月 日 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 在下面项目合适的内打“”1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分2.不良事件类型：运送中病情变化 误吸/窒息 院内压疮 坠床 跌倒 走失 自杀 猝死 导管脱落/拔出 咽入异物 识别患者错误 给药错误 输血 错误 输液反应 感染 暴力行为 针刺伤 咬破体温表 割伤 外伤/烫伤 烧伤（火 电) 火灾 失窃 蓄意破坏 医疗材料故障 仪器故障 争吵/打 架 其他：3.不良事件发生前诊断:4.患者情况：不良事件发生前不良事件发生后生命体征Bp mmHg P 次/min R 次/min

24、T Bp mmHg P 次/min R 次/min T 精神状况神志清 有定向力 不安 无定向力神志清 有定向力 不安 无定向力半昏迷 昏迷 其他:半昏迷 昏迷 其他:运动独立 辅助支持 限制在床/轮椅独立 辅助支持 限制在床/轮椅残疾无 听力下降 行动不便 视力 无 听力下降 行动不便 视力缺 缺损 其他:损 其他:其他说明5.不良事件发生24小时内用药：无 利尿剂 尼古丁/镇静 抗高血压 抗抑郁 其他:6.不良事件前采取的特殊预防措施:无 陪伴 已告知 床边扶栏 动作设备 标识 床边 便器 躁动约束 填报不良事件报告表 其他: 7.不良事件发生地点：病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所

25、 病区外 其他: 8.不良事件发生原因: 病患生理因素 (年老体弱 久病不愈 病情恶化) 病患心理因 素 (情绪不稳 精神失常) 人为因素 医疗材料故障 仪器故障 设备故障 场地 环境因素 酒瘾 毒瘾 与制度有关 与流程有关 其他: 9.损伤认可：无明显外伤 擦伤 撞伤 烧伤/烫伤 关节脱位 骨折 出血 剌伤 挫伤 溃烂 其他: 10.不良事件目击：无 有，目击者： 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：12.是否通知家属：是 于 时 分通知家属。 否 原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动: 做治疗护理 交接班 巡视病房 护理文

26、书写 其他: 14.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) 立即通知医生,时间:于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。 立即通知 （科室护士长 值夜班护士长 行政总值班 保安） 收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意 其他：15.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) 报告护理部 报告质控科 报告院感办 报告医务部 报告相关职能科室 个别培训 在职教育 个案分析 科室护士会讨论 常规/流程/政策改变 其他:16.科室是否发生过类似事件: 是(本年度 次), 否17.科室讨论分析：18.改进意见(科室护士长填写):19.护理部意见：报告人: 护士长: 报告时间:高陵区中医医院护理不良事件汇总表科室： 年 月序号上报时间涉事护士相关事件内容（时间地点事件经过）涉事患者可能或造成后果科室初步处理备注 科主任/护士长： 科室质量与安全管理小组活动记录时间地点主持人记录者签到会议内容本次活动内容：质控发现问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：