纯化水制备系统风险报告

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1、纯化水制备系统风险报告风险名称纯化水制备系统文件编号 参与人员起草人/日期审核人/日期批准人/日期一、目的 1确定公司订购的纯化水机的关键部件及关键部件所产生的风险,为验收及验证确认活动提供参考。 2为纯化水机的正常运转及关键控制点提供参考。二、范围 纯化水制备系统三、职责姓名职务组长组员四、内容1、评估设备关键组件1.1组件识别通过对设备部件构成进行识别,进而确定关键部件,从而找到关键部件的潜在风险点。利用历史数据、理论分析、收到的建议、利益相关者所关注的问题等确定哪些方面会出现问题,包括识别可能的后果,为进一步质量风险管理进程的其它步骤提供基础。1.2组件风险分析根据2012-2013年验

2、证项目风险评估报告(FXPG-2012-001),确定纯化水机为直接影响,根据以下问题确定纯化水机的关键组件,以下问题1-7中若有一项回答为“是(Y)”则确定为纯化水机的关键子系统/组件;若回答都为“否(N)”则为纯化水机的非关键系统/组件。序号描述1部件是否与产品、产品成分或产品内包材直接接触?2该部件是否用于证明符合性(产品特性/规格,注册工艺,用户需求等)要求?3功能/部件的正常操作或控制是否对产品质量或功效具有直接影响?4功能/部件是否用于获得、维护或测量/控制来可以影响产品质量的关键工艺参数?5部件的故障或报警是否对产品质量或功效具有直接影响,且没有由该系统中另一个部件或另一个单独的

3、系统对其故障或报警进行检测?6从部件获取的信息,被记录为批记录、批放行数据或其他GMP相关数据/记录的一部分?7功能/部件是否用于创建或保持某种系统的关键状态?纯化水机关键部件分析序号组件名称问题是否为关键子系统/部件1234567原水贮罐YNNNNNNY原水送水泵NNYNYNNY板式换热器NYYNNNNY温度控制阀NNNNNNYY温度传感器NNNYNNNY呼吸器NNNNNNYY取样阀NNNNNNNN液位计NNNNNNYY液位开关NNNNNNYY絮凝剂加入装置NYYNNNNY计量泵NNNNNNYY配药罐NNYNNNNY多介质过滤器YYYNNNYY手动切换阀门NNNYNNNY压力表NNNYNNN

4、Y活性炭过滤器YYYNNNYY阻垢剂添加装置NYYNNNNY全自动软水器YYYNNNYY硬度检测仪NNNYNNNY气动蝶阀YNNNNNNY树脂YNNNNNNY树脂捕捉器YNNNNNNY保安过滤器YYYNNNYY滤芯YNYNNNYY防震压力表NNNYNNNY一级高压泵NYYNNNNY止回阀NNNNNNYY手动隔膜阀NNNNNNYY一级高压泵NYYNNNNY一级反渗透装置YYYNNNNY一级反渗透膜YYYNNNNY化学清洗装置YNYNNNNY中间水箱YNNNNNNY二级高压泵NNYNNNNY二级反渗透装置YYYNNNNY反渗透清洗装置YNYNNNNY加碱装置YNYNNNNY纯化水贮罐YNNNNNN

5、Y喷啉装置YNYNNNYY紫外灭菌装置NYYNNNYY膜过滤器装置YNNNNNYY触摸屏NNNNNNYY1.3结论:通过对问题1-7的回答,找到纯化水机关键组件(如上表)。2、关键组件风险评估通过对已找到的关键组件,失效模式(FMEA)对风险发生的严重性进行定性分析,即分析风险发生的可能性以及监测它们的可能性以及会造成什么后果(严重性)。2.1风险识别关键部件名称风险点风险发生的后果原水贮罐原水贮罐材质不符合要求造成微生物污染原水送水泵送水泵不能开启或压力不够送水流速不稳,有细菌滋生的危险板式换热器板式换热器材质不符合要求或不能承受压力不能承受压力和温度,造成安全隐患温度控制阀温度控制阀的阀门

6、损坏或失灵水源不能加热,不能有效进行消毒温度传感器温度传感器损坏或失灵不能控制水源加热温度,有效进行消毒呼吸器呼吸器故障或损坏不能对空气进行过滤,导致微生物,尘埃粒子污染液位计液位计指示不准导致水位过高或过低,影响制水系统正常工作液位开关液位开关损坏或失灵水位过高或过低不能进行排水和加水絮凝剂加入装置絮凝加药装置故障或损坏不能把原水中的小颗粒凝结为大颗粒,降低多介质过滤器过滤效果计量泵计量泵损坏,计量泵最大流量不符合要求导致原水中絮凝剂的量超出范围,影响原水配药罐配药罐设计、材质不符合要求造成微生物污染多介质过滤器多介质过滤器损坏或性能不符合要求导致石英砂进入活性炭过滤器中,降低活性炭过滤器效

7、果,损坏阀门手动切换阀门手动切换阀门损坏或失灵不能对设备的运行流量控制以及设备的死水排空,造成污染压力表压力表损坏或失灵当多介质过滤器进水压力和出水压力的压差超出范围时,不报警,没有及时清洗导致SDI值超标活性炭过滤器活性炭过滤器材质不符合要求,活性炭过滤器未及时进行反洗或损坏余氯滤料层悬浮物堵塞活,性炭表面活性降低,导致吸附能力下降。活性炭进入软化器中,使软化器不能正常工作阻垢剂添加装置阻垢剂添加装置故障或损坏不能向进水中加入阻垢剂,导致膜浓水侧因浓缩而结垢,缩短反渗透膜使用寿命全自动软水器全自动软水器再生装置故障或损坏无法再生,影响一级水质,导致未经软化的水进入一级反渗透膜,使一级水不合格

8、,也可能损坏一级膜或一级泵影响反渗透膜的寿命及出水量硬度检测仪硬度检测仪故障或损坏手动蝶阀手动蝶阀损坏或失灵导致流量小于标准范围,水质硬度过高树脂树脂失效水质软化效果低,水质硬度过高树脂捕捉器树脂捕捉器故障或损坏如果树脂管壁破损,树脂会进入整个水系统,对系统其它设备正常运行造成影响保安过滤器保安过滤器损坏导致不能有效过滤水体细颗粒,影响软化水利用率滤芯滤芯堵塞或破损防震压力表防震压力表损坏或失灵压差过高,影响反渗透装置的稳定运行止回阀止回阀损坏或失灵导致浓水水倒流,使出水电导率超标手动隔膜阀手动隔膜阀损坏或失灵导致不能控制RO装置的流量,影响反渗透效果一级高压泵一级高压泵故障或损坏导致不能向反

9、渗透装置提供大于渗透压的水压,反渗透不能正常进行一级反渗透装置一级反渗透装置故障或损坏一级水电导率超标,不合格一级反渗透膜一级反渗透膜破损化学清洗装置化学清洗装置故障或损坏导致纯化水菌落数超标,影响产品质量中间水箱中间水箱材质不符合要求,水箱下部结垢造成微生物污染二级高压泵二级高压泵故障或损坏导致不能向反渗透装置提供大于渗透压的水压,反渗透不能正常进行二级反渗透装置二级反渗透装置故障或损坏二级水电导率超标,不合格二级反渗透膜二级反渗透膜破损反渗透清洗装置反渗透清洗装置故障或损坏导致纯化水菌落数超标,影响产品质量加碱装置加碱装置堵塞或泵损坏纯化水电导率不合格,PH值超标纯化水贮罐纯化水贮罐设计不

10、符合要求造成微生物污染喷啉装置喷啉装置材质不合理、堵塞、旋转角度不合理导致未能冲洗罐体每个角落,容易滋生微生物紫外灭菌装置紫外灯光强随时间衰减或损坏导致效果下降;无法灭菌使纯化水菌落超标膜过滤器装置膜过滤器堵塞或损坏导致纯化水杂质增加,触摸屏触摸屏不能进行正常运行、人员可以随意改动参数无法反应制水情况,及制水参数2.2风险分析、评价与控制根据失效模式效果分析(FMEA)进行风险分析、评估和评分,进而确定风险等级。2.2.1风险评级标准风险发生的严重性、可能性与可测定性的评级标准(见下表):分数严重性(S)可能性(P)可测定性(D)5毁灭性经常发生(发生频次为每周一次)整个过程不能被发现4严重很

11、可能(发生频次为每月一次)抵达下一工序很可能被发现3中等有可能(发生频次为每一年一次)抵达下一工序被发现2微小不太可能(发生频次为每五年一次)很可能被发现1可以忽略,没影响极小(发生频次小于每五年一次)立即被发现2.2.2风险等级划分的标准根据风险系数即Ac=S*P*D,可划分为三个等级,即高、中、低三种风险。风险系数风险等级行动37-125高此风险必须降低9-36中此风险应适当的降至尽可能的低1-8低可以接受的风险风险评价与控制潜在风险点发生的严重性(S)发生的可能性(P)发生的可测定性(D)风险系数(Ac=S*P*D)风险级别(分为高、中、低)控制措施原水贮罐材质不符合要求51210中确认

12、时检查材质证书;定期进行清洗、消毒送水泵不能开启或压力不够43112中定期进行维修、维护板式换热器材质不符合要求或不能承受压力42216中确认时检查材质证书;定期进行维护、保养;必要时进行压力测试温度控制阀的阀门损坏或失灵43112中确认时检查其合格证书;定期对阀门进行检查或更换温度传感器损坏或失灵43224中确认时检查校验合格证,生产合格证;定期进行维护、校验呼吸器故障或损坏53460高定期检查疏水性呼吸器起泡点,定期检查或更换液位计指示不准44232中定期进行校验或更换液位开关损坏或失灵43112中定期进行维护、测试絮凝加药装置故障或损坏43224中定期进行检修、保养计量泵损坏,计量泵最大

13、流量不符合要求43448高定期进行维护、测试、保养配药罐设计、材质不符合要求51315中确认时检查材质证书;定期进行清洗、消毒多介质过滤器损坏或性能不符合要求43448高定期进行检修、保养、反洗手动切换阀门损坏或失灵43224中定期对阀门进行检查或更换压力表损坏或失灵53460高确认时检查校验合格证,生产合格证;定期进行维护、校验。活性炭过滤器材质不符合要求,活性炭过滤器未及时进行反洗或损坏43448高确认时检查材质证书,定期进行反洗、余氯监测、活化或更换阻垢剂添加装置故障或损坏42216中定期进行清理、检修、保养全自动软水器再生装置故障或损坏53460高定期进行检测水质硬度,定期检修、保养硬

14、度检测仪故障或损坏43112中确认时检查校验合格证,生产合格证;定期进行维护、校验手动蝶阀损坏或失灵3319中定期对阀门进行检查或更换树脂失效52330中定期更换树脂捕捉器故障或损坏42432中定期进行维护、保养保安过滤器损坏43448高定期进行检修、保养滤芯堵塞或破损43448高装卸滤芯注意组件安装到位,定期更换滤芯,当压差超出范围更换滤芯防震压力表损坏或失灵33218中确认时检查校验合格证,生产合格证;定期进行维护、校验止回阀损坏或失灵43224中确认时检查其合格证书;定期对阀门进行检查或更换手动隔膜阀损坏或失灵43112中确认时检查其合格证书;定期对阀门进行检查或更换一级高压泵故障或损坏

15、43224中泵内为充满水时严禁启动;定期进行维护、保养一级反渗透装置故障或损坏43448高定期进行检修、保养一级反渗透膜破损43448高定期更换滤膜、长时间放置后在使用前消毒化学清洗装置故障或损坏42216中定期进行维护、保养中间水箱材质不符合要求,水箱下部结垢51315中确认时检查材质证书;定期进行清洗、消毒二级高压泵故障或损坏43224中泵内为充满水时严禁启动;定期进行维护、保养二级反渗透装置故障或损坏43448高定期进行检修、保养二级反渗透膜破损43448高定期更换滤膜、长时间放置后在使用前消毒反渗透清洗装置故障或损坏42216中定期进行维护、保养加碱装置堵塞或泵损坏44232中定期进行

16、清理、维护、保养纯化水贮罐设计、符合要求51210中确认时检查材质证书;定期进行清洗、消毒喷啉装置材质不合理、堵塞、旋转角度不合理43112中确认喷淋球的制造、设计一致性,定期清洁与维护紫外灯光强随时间衰减或损坏43224中记录灯管工作时间,定期更换膜过滤器堵塞或损坏33327中定期更换滤芯触摸屏不能进行正常运行、人员可以随意改动参数43112中设置密码保护,并定期对密码进行更改五、结论通过以上分析确定组件的影响程度,将制定的措施运用到验证及文件制定中,使风险降到最低,措施实施后的效果根据风险回顾结果进行评估。六、风险回顾 通过分析及评价,采取了相应降低风险的措施,为了确保风险得到控制和不引入

17、新的风险,通过以下相关项进行风险点重新评价:风险回顾表风险点风险级别措施确认采取措施后的风险评分是否引入新的风险严重性可能性可测定性风险系数结论: 膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂

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22、芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆

23、薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀

24、莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄

25、蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁

26、蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅

27、芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀

28、薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄

29、莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈

30、薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂

31、蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇

32、蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄

33、薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈

34、莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节

35、薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇

36、葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁

37、蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅

38、蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂

39、莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆

40、蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁

41、蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅

42、蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁蒀蚀袆膃莆虿羈荿蚄虿肁膂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂螆羅莅芈螅肇膈薇螄螇莄薃螄罿芇葿螃肂蒂莅螂膄芅蚃螁袄肈蕿袀羆芃蒅衿肈肆莁袈螈芁芇袈羀肄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈袅袄莈莄袄羇膁蚃羃聿莆蕿羂膁腿蒅羂袁莅莁薈肃膇莇薇膆蒃蚅薆袅芆薁薅羈蒁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂蚃袂节薈蚂羄肅蒄蚁膆芁

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