黑龙江省环境内业统一格式

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1、黑 龙江 省建筑工程室内环境质量检测统一内业表格黑龙江省建设工程质量监督管理总站二一年三月委托编号检测编号工程名称联系电话委托单位委托日期建设单位检测日期监理单位完工日期设计单位建筑面积施工单位建筑类别类 / 类工程地点通风形式集中空调 / 自然通风检验项目检测形式初试 复试房间总数类（ 间）类( 间)如有样板间请填写下面两行,无样板间不填测试房间数量类（ 间）类（ 间）样板间数量类（ 间）类( 间)测试房间检测点数类（ 点）类( 点)样板间检测点数类（ 点)类（ 点）整个工程检测点数量(样板间检测点数+测试房间检测点数） 点检测准备1. 采用集中空调的民用建筑工程，在空调正常运转条件下进行室

2、内环境中氡、游离甲醛、苯、氨、总挥发性有机化合物（OC）浓度检测。2. 采用自然通风的民用建筑工程，在对外门窗关闭小时后进行游离甲醛、苯、氨、总挥发性有机化合物（TVOC）浓度检测、房间对外门窗关闭4小时后进行氡浓度检测.备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期:委托检测单位(公章）:日期:接样员(签字)：联系电话：日期：室内环境污染物检测委托单32 / 32室内环境污染物检测委托单附表委托编号检测编号采样点号采样房间位置房间使用面积（）房间布点简图备注见证员(签字盖章)：联系电话：日期：委托检测单位(公章）:日期:接样员（签字）：联系电话：日期：装修材料有害物质检测委托单委托编号试验编号委托

3、单位委托日期工程名称检测日期使用部位出厂日期材料名称品种规格生产厂家牌号等级代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目1673451备注:见证员(签字盖章)：联系电话：日期:取样员(签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位(公章）：日期：接样员（签字)：联系电话：日期：室内环境污染物氡、甲醛、氨、苯、TVO采样记录检测编号：201-K 工程名称： 采样日期：采样点号采样地点或房间使用面积采样温度采样时大气压采样湿度采样项目 封闭时间（）采样仪器型号编号采样管(盒）号采样时间采样速度(Lmin)备注 2 kPa %甲醛/苯时分 时 分/氨/TVOC/时 分 时 分/氡日 时 分 日时 分- m2

4、kPa 甲醛苯时 分 时 分/氨/TOC/时 分 时 分/氡日 时 分 日 时 分 m2 Pa %甲醛苯/时 分 时 分/氨/VC/时 分 时 分/氡日 时 分 日 时 分- m2 ka 甲醛/苯/时 分时 分/氨/TO/时 分 时 分/氡日 时 分 日 时 分- 2 kPa %甲醛/苯/时 分 时 分/氨/T/时 分 时 分/氡日 时 分日 时 分注：氡的采样记录，使用直接出数据仪器时，将结果填写在备注栏里。 采样人: 监理工程师或现场负责人: 氡浓度测定原始记录（室内空气）委托编号检测编号委托日期检测日期仪器名称型号建材放射性检测仪型仪器编号094仪器工作时间时 分 时 分设备运行情况测量

5、道Ra：0520692Th:1.23K：1。30-1.60测量时间（秒）255放大倍数128本底序号道址Th道址R1计数Th1计数（Ra）1计数11061516895522241210718175091431018712462214107117014902191平均值/16计算公式 n Cn氡浓度(B/m3）；a响应系数，随湿度变化；r净计数率(个分）= (Ra+h）计数减去本底（Ra+Th)1计数再除以测量时间（42。分);t1采样时间(4);b常数。49；常数。00755；常数2.71828; ;t采样结束到测量时用的时间采样点号道址Th道址Ra计数h计数ah计数t小时t小时湿度(%）CR

6、n(Bm3）房间浓度值(B/m3）执行标准结 论检测: 审核:活性炭盒领取记录检测编号:2010Q-工程名称联系电话工程地址采样结束日期/时间采样点号领取地点炭盒号备注：应领取炭盒数量实际领取炭盒数量领取人： 委托方现场人员对领取炭盒数量进行确认签字：甲醛浓度测定原始记录（室内空气）委托编号检测编号委托日期检测日期仪器名称型号：可见分光光度计V-723G仪器工作时间： 时 分 时 分仪器编号：098设备运行情况：方法名称：酚试剂分光光度法测定波长： 60n比 色皿:石英比色皿贮备液配制日期：20年09月12日贮备液浓度（ug/m)：1050中间液的配制贮备液体积(mL）1。使用液的配制中间液体

7、积(L)0稀释体积（m)200稀释体积（m)0浓度值(g/L）9.9浓度值（g/m）0.998配制日期2009年09月日配制日期209年0月1日吸收液浓度(L）：005吸收液配制日期：校准曲线管号234568标准工作液(ml)00.120。.60.81。01.520甲醛含量(g）0。09980.160.390。59。7864。981。471.99吸光度A0。02。0370.60.135。2060。00.5260.693a= b= r= Bg=空白溶液吸光度（0）采样点号标准状态采样体积（L）吸光度A各点计算结果（mg/m3）扣除室外空白后浓度值（mg3）房间浓度值(g/m）执行标准结 论检 测

8、: 审 核:氨浓度测定原始记录（室内空气)委托编号检测编号委托日期检测日期仪器名称型号:可见分光光度计VIS723G仪器工作时间： 时 分 时 分仪器编号：098设备运行情况：方法名称:靛酚蓝分光光度法测定波长： 6975 nm比色 皿：石英比色皿贮备液配制日期：209年0月1日贮备液浓度（ug/mL):10中间液的配制贮备液体积(）1使用液的配制中间液体积（mL）10稀释体积（mL）0稀释体积(L）10浓度值(gL）0浓度值（ug/m）1配制日期209年09月12日配制日期9年09月12日吸收液浓度（mol/）：0005吸收液配制日期： 校准曲线管 号123456标准工作液(mL）00。51

9、.03。05.010.0氨含量(g)0051.305.7.0吸光度A0.030。060。070。2670。4360.680.855a b B=空白溶液吸光度（0）采样点号标准状态采样体积（L）吸光度A各点计算结果(mg/m）扣除室外空白后浓度值（mg/)房间浓度值（/m3）执行标准结 论检 测: 审 核：苯浓度测定原始记录（室内空气)委托编号检测编号委托日期检测日期仪器条件仪器名称型号：气相色谱仪P100仪器编号：093检 测 器：氢火焰检测器色 谱 柱:毛细柱（055m）仪器工作时间： 时 分 时 分设备运行情况：柱 温： 50 进样器温度: 0 检测器温度: 00 进样方式:气体进样载 气

10、:氮气密度测定容量瓶质量(g）：186813容量瓶及苯质量（）：23.729苯在 1. 时的质量(g)：。3916苯体积（L):苯在 19.0 时的密度(g/L):0。8783标准曲线配制日期29年0月08日标准曲线序号134浓度(g/)001004920。087830。175峰高(mm）2348013820572。361605.65a157 313946 r=0.994 B1.20105活性炭管空白峰高（mm）峰高平均值（m)60762。145。6826.014采样点号标准状态下采样体积（L）峰高（mm）峰高平均值（mm）各点浓度值（mg/3)扣除室外空白后浓度值(mg/m3)房间浓度值(/

11、m3)123执行标准结 论检测： 审 核:总挥发性有机化合物浓度测定原始记录（室内空气）委托编号检测编号委托日期检测日期仪器名称型号:气相色谱仪GC14C仪器编号:27标准曲线配制时间：0年9月08日仪器工作时间： 时 分 时 分设备运行情况：苯标准 曲 线含量m（ug）0。150.3001.003。0.003峰面积A8081641822171103281a=909.3 b=5495 r0。997甲苯标 准 曲 线含量m（u）.50033.5123。0216.045峰面积A93607833118617313076。99 b=3201 r=0.9995乙酸丁酯标准 曲 线含量（ug)。1。015

12、63.0096。0峰面积29425382881716115773a=-365 b116 r=0.8乙苯标 准曲线含量（ug)0150030。553。0276。057峰面积A608311755901112118a=90919 =39830 r=0.9999间、对二甲苯标 准 曲 线含量(ug）0.1530。361。533.0636.2峰面积A81919780561954433277a=-538.03 b5454 r=0.999苯乙烯标准 曲 线含量m（g)0.1500331。503。086.33峰面积A5781036818111367222195a=0.9 b3820 r=0。9999邻二甲苯标

13、准 曲线含量m（u)0500.301563126.024峰面积77710996131219236147a=76.2 b=3353 r=0。98十一烷标 准 曲线含量m(）0150.3001.3066.02峰面积A175387820116549=270.11 b2743 r=0.997总挥发性有机物浓度测定原始记录(室内空气）委托编号检测编号采样点号样品苯甲苯乙酸丁酯乙苯间、对二甲苯苯乙烯邻二甲苯十一烷其它非识别峰标准状态下V (L)各点结果（mg/m）房间结果（mg/3)检测时间峰面积时分浓度值（g)峰面积时分浓度值(g/m3）峰面积 时分 浓度值（mg/m3)峰面积时分浓度值（mgm3)峰面

14、积时分浓度值(g/m3）峰面积时分浓度值（mg/3)峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值(mgm3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值(mg/m3)峰面积时分浓度值（mm)执行标准结 论检 测： 审核:放射性核素测定原始记录委托编号检测编号委托日期检测日期样品名称仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况参数设置测量道RaThK刻度峰峰位及能量K峰位Th峰位能量能量其它参数测量时间（秒）稳谱精度稳谱峰位稳谱时间稳谱范围解谱测量道室内分析模型参数测量参数测量时间(10秒）放大倍数测试参数模型a计数h计数K计数1计数U含量Th含

15、量K含量aThKO样品峰位K 放射性比活度（Bq/kg）RTK内照射指数Ra=R20外照射指数Ir= CRa/70+ Ch260+CK200执行 标 准结 论检测: 审核：第1页 共1页游离甲醛释放量测定原始记录(干燥器法)委托编号检测编号委托日期检测日期样品名称仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况测定波长参比比色皿贮备液浓度（g/L)贮备液取出体积（L）贮备液稀释体积（m）使用液浓度值（mL）使用液配置日期标准曲线序 号123456吸光度A甲醛浓度（L )a= b= r=待测液吸光度As空白溶液吸光度Ab甲醛浓度（g/L）c=（AAb）执行标准结 论检测： 审核：游离

16、甲醛含量测定原始记录(穿孔法)委托编号检测编号委托日期检测日期样品名称仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况测定波长参比比色皿贮备液浓度（mg/L）贮备液取出体积(）贮备液稀释体积(m）使用液浓度值（g)使用液配置日期标准曲线序号1345吸光度A甲醛浓度（mg/L)a= b= =测定次数123烧杯恒重m0（)烧杯及试块质量1(）（烘干前）烧杯及试块质量（g）(烘干后)含水率(）Hi=100（m1-m2)/（m1-m0)含水率平均值H（%）萃取液吸光度空白溶液吸光度Ab试块质量M0(g）甲醛含量（mg100g)E=（sAb）(100）执行标准结 论检测： 审 核：环境测试舱

17、法测定板材中游离甲醛释放量原始记录委托编号检测编号委托日期检测开始日期样品名称检测结束日期仪器名称型号；仪器编号；仪器使用时间 时 分 时 分设备运行情况温 度相对湿度空气交换率空气流速抽气速度抽气时间贮备液配置日期贮备液浓度(gm）使用液的配置贮备液体积（m)稀释体积(mL）浓度值（g/mL）配置日期校准曲线管 号23456体积（m)吸光度A甲醛浓度（g/mL )a b r=检测日期吸收液(mL)抽气体积（）舱内本底吸光度样品吸光度测定浓度（mg/m3）浓度下降百分比吸收瓶A1吸收瓶0吸收瓶A1吸收瓶A2游离甲醛释放量计算结果(g/m3）检测： 审核:水性涂料中总挥发性有机化合物含量测定原始

18、记录委托编号试验编号委托日期检测日期仪器名称型号样品名称仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况不 含挥 量发 测物 定测定次数12带有玻璃磅的圆盘质量(g)带有玻璃棒的圆盘及试样质量(）（加热前）带有玻璃棒的圆盘及试样质量(g) (加热后)加热前样品质量w(g）加热后样品质量w（）不挥发物含量（） V=10w/ w1不挥发物含量平均值（%）密度测定试验时温度（）空比重瓶的质量m（g)1平均值注满蒸馏水的比重瓶质量(g)水的密度（g）比重瓶的容积(ml）=（m1-m0）/空比重瓶的质量m1(g)12平均值注满样品的比重瓶质量m2(g)样品密度(gL） s（m21）/V水分含量测定水的质量W2O

19、（g)异丙醇质量Wi(g)水峰面积AHO异丙醇峰面积Ai响应因子样品中水峰面积A1异丙醇峰面积A1样品质量W(g）异丙醇质量W（g）水的质量分数（）V水=TVOC含量（gL)： VOC=(1NVV水)s10执行标准结 论检测: 审 核：水性涂料中游离甲醛含量测定原始记录委托编号试验编号委托日期检测日期仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况参 比测定波长贮备液配置日期贮备液浓度（m/mL）使的用配液置贮备液体积（mL）稀释体积(mL）浓度值（/mL)配置日期校准曲线序 号123456取样体积（mL）甲醛含量(mg)吸光度 a= b= r=样品名称样品吸光度A样品中甲醛质量C

20、（mg）样品质量W(g)样品中甲醛含量(g/kg）FC/执行标准结 论检测: 审 核:第页共页溶剂型涂料中苯含量测定原始记录委托编号试验编号委托日期检测日期仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况色谱柱检测器检测器温度进样器温度初始温度持续时间mi升温速度mn最终温度进样方式进样量（L)相因对子校测正定苯质量m（）正戊烷质量mc5（g）苯峰面积A正戊烷峰面积Ac5mc5/A样品名称样品瓶质量m0（g)样品瓶装样品后质量1（）样品质量m(g)正戊烷质量mc5(g)样品测定次数1正戊烷峰面积c样品中苯峰面积样品中苯质量分数(）=00fmc5/mc5样品中苯质量分数平均值(）样品

21、中苯含量（g/g)执行标准结 论检测： 审核：第1页 共页溶剂型涂料、胶粘剂中总挥发性有机化合物测定原始记录委托编号试验编号委托日期检测日期仪器名称型号样品名称仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况不 含挥 量发测物定测定次数12带有玻璃棒的圆盘质量()带有玻璃棒的圆盘及试样质量（g）（加热前）带有玻璃棒的圆盘及试样质量(）(加热后)加热前样品质量w1()加热后样品质量w2(）不挥发物含量（） NV=1002/ w不挥发物含量平均值(%）密度测定试验时温度 （)空比重瓶的质量m（）12平均值注满蒸馏水的比重瓶质量1(）水的密度（g/L)比重瓶的容积（mL） V=(-m0)/空比重瓶的质量m0

22、1（g)12平均值注满样品的比重瓶质量m2（g)样品密度(gmL) s=（m2-m0)VTVOC含量(g/L） :VC=（1-NV）s1000执行标准结 论检测： 审核:第1页 共1页胶粘剂中苯含量测定原始记录委托编号试验编号委托日期检测日期仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况色谱柱检测器标准曲线序号1345苯浓度(/mL)峰面积A= b= =样品名称50ml容量瓶质量0（g）50ml容量瓶装样品后质量m（g)样品质量m(g）样品峰面积样品溶液中苯浓度(/L)样品中苯含量（g/kg）XcV100m执行标准结 论检测： 审核:第1页共1页* *建 设 工 程质量 检 测

23、有 限 公 司室内环境污染物检测报告委托编号检测编号委托单位联系电话工程名称委托日期工程地点检测日期建设单位完工日期监理单位建筑面积设计单位建筑类别施工单位房间总数检测项目测 试房间数通风形式测试房间检测点数样板间样板间检测点数样板间检测结果检测总点数主要仪器设 备见证员执行标准结论检测单位(章）：检测人： 审核人： 技术负责人： 批准人：施工技术负责 人:监理工程师(建设单位代表):单位地址：邮政编码： 联系电话: 联系人：* 建 设 工程 质 量 检 测 有限 公 司室内环境污染物检测报告（附表)委托编号检测编号房间地点房间使用面积(m2)标准要求及检测结果备注氡（Bq/3)甲醛(mg/m3） 苯(mg/m)氨（mg/）TVO（mg/m)200080。20。0905类4000.120.50。090。II类单位地址： 邮政编码: 联系电话: 联系人：* 建设工 程 质 量 检 测有限 公 司装饰装修材料有害物质试验报告委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品名称生产厂家品种规格主要仪器设 备代表批量见证员执行标准检测项目标准要求检测结果检测方法结论检测单位(章)：检测人： 审核人： 技术负责人: 批准人：施工技术负 责 人：监理工程师(建设单位代表）：单位地址:邮政编码： 联系电话： 联系人：文中如有不足，请您见谅！