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1、施工单位安全保证体系审查记录号:项目名称:施工单位合同编号审查内容审查情况描述监理评价安全管理规章制度制定情况安全操作规程制定 情况安全生产责任制落 实情况现场安全 生产监管 机构建立 情况安全生产管理人员配备情况监理审查意见核查人签名：日期：年 月 日监理工程师签名：日期： 年 月 日（章）监理单位:株洲市华信监理有限责任公司监理合同编号:施工单位“三类人员”核查记录项目名称： 编 号：监理单位：一株洲市华信监理有限责任公司_监理合同段：_施工单位合同段合同价万元核查日期年 月 日核查人员类别、岗位姓名核查情况说明评价到位情况技术职称证书 原件查验证书 有效性其他说明项目负责人项目经理项目副
2、经理安全负责人技术负责人专职安全员汇总项目负责实际人数：符合人数：符合率：，配备是否符合要求：专职安全员实际人数：符合人数：符合率：，配备是否符合要求：监理 核 查* 意见核查人签名：日期：年 月 日监理工程师签名：日期：年 月 日（章）施工组织设计、专项施工方案审查记录项目名称：编 号：监理单位：株洲市华信监理有限责任公司监理合同编号：施工单位合同编号方案名称工程地点审查内容审查情况描述监理评价安全管理制度、责任制、操作规程制定情况强制性标准（条文）执行情况安全技术措施情况安全验算情况及验算结果临时用电方案设计情况施工场地布置是否符合安全要求施工设备进场验收（检测）情况特种作业人员配备数量及
3、持证情况安全防护用具施工机具是否符合安全规定施工人员安全教育、安全交底计划安全技术措施费使用计划危险源、重大安全隐患监控措施情况应急预案及应急人员及应急设备、资情况监理审查意见审查人签名：审查日期：年 月 日监理工程师签名：日期：年 月 日（章）特种作业人员核查记录项目名称：编 号：监理单位：株洲市华信监理有限责任公司监理合同编号：施工单位合同编号工种施工 申报 人数核查实际人数原件查验人数有效 证书 人数不符合人数符合 率 （%）核查意见或整改要求电焊工电工垂直运输机械作业人员起重工信号安装拆卸工架子工施工船舶作业人员爆破作业人员监理审查意见核查人签名：日期：年 月 日监理工程师签名：日期：
4、年 月 日（章）施工作业人员三级安全教育情况核查记录项目名称：编 号：监理单位：株洲市华信监理有限责任公司监理合同编号：施工单位合同编号施工班组（或施工队）公司安全教育落实情况项目安全教育落实情况班组安全教育落实情况监理审查意见核查人签名：日期：年 月 日驻地监理工程师签名：日期：年 月 日（章）注：应对照人员名册及安全教育记录等，逐个进行核查。AQ-JT307危险性较大工程监理检查记录项目名称：编 号：监理单位：株洲市华信监理有限责任公司监理合同编号：施工单位合同编号工程内容工程地点检查内容检查情况描述监理评价专项施工方案编制及审查情况安全技术交底落实情况工程建设强制性标准（条文）执行情况危险部位安全警示标志及防护设施情况施工现场临时用电安全措施落实情况施工现场危险品使用安全措施落实情况机械设备定期检查、维修、保养情况特种作业人员持证上岗情况作业人员个人防护用品佩戴情况施工专职安全员到岗监督检查情况其它施工安全措施落实情况其它有关情况：主要问题及处理意见：监理人员签名：日期：年 月 日监理安全巡查记录项目名称：施工单位：监理单位株洲市华信监理有限责任公司监理合同编号记录人检查日期工程地点、部位隐患或危险因素描述处理意见施工 责任人复查日期
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