残疾人精准康复服务入户信息登记表
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1、附件3: 残疾人精准康复服务入户信息登记表姓 名性 别男 女联系方式监护人与残疾人关系父母 配偶 兄弟姐妹 祖父母 其他残疾证号(非持证残疾儿童填入身份证号)残疾类别视力 听力 言语 肢体 智力 精神 未评定(多重残疾可多选)残疾等级一级 二级 三级 四级 未定级康 复 需 求服 务 走 向(根据需求选择一种方式填写)有 无(如勾选“无”,则无需继续填写)转介评估机构转介服务机构上门评估视力:1.盲 人:白内障复明手术 辅助器具适配及服务 定向行走及适应训练 支持性服务2.低视力:辅助器具适配及服务 视功能训练听力:1.0-6岁儿童:人工耳蜗植入手术 辅助器具适配及服务听觉言语功能训练 支持性
2、服务;2.717岁儿童:辅助器具适配及适应训练 支持性服务3.成人:辅助器具适配及适应训练肢体:1.0-6岁儿童:矫治手术 运动及适应训练 辅助器具适配及服务 支持性服务2.7-17儿童及成人:康复治疗及训练 辅助器具适配及服务 支持性服务 智力:1.0-6岁儿童:认知及适应训练 支持性服务2.7-17儿童及成人:认知及适应训练 支持性服务精神:1.0-6岁孤独症儿童:沟通及适应训练 支持性服务2.7-17孤独症:沟通及适应训练 支持性服务3.成年精神残疾人:精神疾病药物治疗 精神障碍作业疗法训练 支持性服务 是否需要康复服务机构提供上门服务 是 否残疾人或监护人签字: 精准康复服务小组人员签字: 填表时间: 年 月 日 注:1.此表由精准康复服务小组填写并留存,一式两份。登记时需同时填写残疾人精准康复服务手册有关内容。2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况,可选择多个“服务走向”。
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