高血压病药物治疗对策 最终稿

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1、高血压病药物治疗对策南阳市第一人民医院心血管内科主任医师 殷明君一、 高血压病人何时开始药物治疗 如果病人血压140/90mmhg，测量三次非同日血压均高于140/90mmhg，即可确诊为高血压。按美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第七次报告（JNCT）和欧洲高血压学会和心脏病学会的高血压防治指南的标准正常血压值定的还低（今年5月发表），收缩压120-139/舒张压80-89应考虑为高血压前期，需改善生活方式以预防CVD。但在我们国家引起了争议，但提出这一概念也是基于流行病学的资料，即循证医学的基础，就是说处于这一水平的血压在未来发展为高血压甚至发生CVD事件的危险明显增高。这种提

2、法一是怕引进社会恐慌，二是中国几乎一半的人都是高血压或更甚，血压正常的人会与不正常的人比率颠倒，三是高血压队伍壮大太快，过度治疗会增加医疗费开支，这种医疗负担无论国家集体及个人都难以承受。但这个时期无需抗高血压治疗。主要要求人们改变生活方式，而血压即使大于140/90mmhg（小于160/100mmhg）也是先调整生活方式，如减轻体重，减少饮酒量，增加体力活动，减少盐的摄入，戒烟，如果还不能将血压控制在140/90mmhg以下，就应该开始药物治疗，但如何已经合并有心脑血管疾病和糖尿病，在确诊高血压后应立即开始治疗，即使血压不太高也应该立即治疗。二、 降压药物：常用的降压药物有六类：1、 利尿剂

3、；2、阻滞剂；3、钙拮抗剂（CCB）；4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；6、阻滞剂。临床常用抗高血压药物药品类别及品种我院品种情况每天剂量mg，分服次数主要不良反应（一）、利尿药血钠尿酸抑制尿酸排泄诱发病风。1、噻嗪类（中效利尿药）双氢氯噻嗪有12.5-25 QD血钾血钙血胆固醇、糖氯噻酮无12.5-25 QD血钾血钙血胆固醇、糖吲哒帕胺万伯安1.25-2.5 QD血钾2、袢利尿剂（强效利尿药）布美他尼畅苏针0.5-4 BID，TID血钾呋噻米有40-240 BID，TID血钾3、保钾利尿剂（弱效利尿药）阿米洛利无5-10 QD血钾螺内酯（醛固酮

4、受体拮抗剂）有25-100 QD血钾性激素样副作用：男性乳房发育、女性面部多毛。氨苯蝶啶有25-100 QD血钾(二)、-阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔有30-90 BID，TID美托洛尔倍他乐克50-100 QD阿替洛尔氨酰心安12.5-50 QD，BID倍他洛尔无5-20 QD比索洛尔博苏片2.5-10 QD(三)、和-阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔柳胺苄心定200-600 BID阿罗洛尔无10-20 QD，BID（四）、钙拮抗剂1、二氢吡啶类水肿，头痛，潮红硝苯地平心痛定15-30 TID缓释片、胶囊有10-20 BID控释片、胶囊拜新同30-120 QD尼群地平有20-6

5、0 BID，TID尼卡地平泰尼针、欣舒力达60-90 BID尼索地平无20-60 QD非洛地平波依定缓释片康宝得维2.5-20 QD氨氯地平有（另有左旋氨氯地平为施慧达片）2.5-10 QD拉西地平司乐平4-6 QD2、非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心功抑制地尔硫卓无90-360 TlD缓释片、胶囊恬尔心90-360 BID维拉帕米异搏定90-180 TID便秘缓释片无120-240 QD（五）、血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾高，血管性水肿卡托普利有25-150 TlD，BID依那普利依苏5-40 BID苯那普利洛汀新5-40 QD，BID赖诺普利易集康5-40 QD雷米普利无1.25-20 Q

6、D福辛普利无10-40 QD，BID西拉普利无2.5-5 QD培哚普利（雅施达）无4-8 QD4mg/片喹那普利益恒10-40 QD，BID群多普利无0.5-2 QD地拉普利无15-60 BID咪哒普利无2.5-10mg QD（六）、血管紧张素II受体阻滞剂血管性水肿（罕见）、高血钾氯沙坦无50-100 QD缬沙坦代文80-160mg QD依贝沙坦安博维150-130 QD（七）：1-阻滞剂体位性低血压多沙唑嗪无1-16 QD哌唑嗪无2-30 BID，T1D特拉唑嗪特拉唑嗪、高特灵1-20 QN注：-阻滞剂安体舒通，贝特类降脂药均可引起阳萎；安体舒 通除非心功能IV级，原醛时，男性一般不用。表

7、7 用于高血压急症的注射用降压药药物名称(我院)剂 量起 效持 续不良反应硝普钠（有）Nitroprusside0.2510 (g/kg/分)IV立 即12 分恶心，呕吐，肌颤，出汗硝酸甘油（有）Nitroglyecrin5100mg/小时IV3mg/dl5、血管紧张素II受体拮抗剂糖耐量减低同ACEI同ACEI6、-阻滞剂前列腺肥大体位性低血压四、 一线药物的选择： 降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之

8、间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。根据已有的国内外临床试验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度，在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体（AT1）拮抗剂，或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。1、利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。

9、痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg25mg， 每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (速尿Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。2、-阻滞剂阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)2

10、5mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。-阻滞剂持续应用后不应突然中断，否则可引进反跳，诱发严重心绞痛或急性心肌梗死（与受体上调有关），即撤药综合症。3、钙拮抗剂钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nife

11、dipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维 拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。任何情况下均禁用硝苯地平舌下含化。近10年来药剂学家致力于开发长效药物，包括长效剂型及长作用药代学药物的开发，在心血管的药物中，钙拮抗剂这一方面进展最为显著。长效剂型是将普通型进行改革，包括缓释型和控释型。缓释型的根本目的是使药物在人体内能维持较长时间，起到安全有效的治疗作用，即具有普通型制剂

12、起效快的优点，又具备普通型所不具备的药效持久的优点，缓释型制剂含有速释部分，速释部分与普通型相仿，按一级速率快速释放，释药是先多，随后为非恒速缓释，发挥平稳均匀的有效血药浓度。一般缓释型在一次口服药后1618小时已低于有效血药浓度，即还差6小时达不到24h平稳降压目的，故一日两次服药者多见。代表药物有非洛地平缓释片（波依定、康宝得维片）。控释制剂型是按零级速率释放的药物，即口服后药物平稳释放，达到治疗所需的血药浓度范围，药物是在全胃系统按时按量主动释放，达到血药浓度稳定能发挥到疗效能超过18小时甚至达24小时，代表药物是：硝苯地平控释片（拜新同，拜耳公司）30mg/片，不能咀咬嚼或掰开服用。可

13、见缓释、控释型都不能掰开服用，但洛汀新未注明。长作用药动学（主要指半衰期较长）的药物是双氢吡啶中的氨氯地平（络活喜），与其他CCB不同的此药无首过效应，因而代谢慢，降压起效慢，服药后612小时达血药浓度高峰，服药710天后才有降压效果，在很好降压的同时可每天口服半片或隔日口服一片。可见长作用药代学的药物可以掰开服用，但有时对一些药物剂型制做工艺不了解，也不知哪些药可掰，哪些不可掰，故还是整片吞服达到预期疗效后改为两天服一片保险。钙拮抗剂不仅阻滞钙离子进入血管平滑肌细胞，也阻滞钙离子进入骨骼肌细胞，所以有些服量大时走路上楼四肢无力了，才把血压降下来。4、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制

14、剂主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠（因能增加动物胎儿死亡）和肾动脉狭窄（双侧肾动脉狭窄患者肾血流量是固定的，用ACEI后其他部位血管扩张后肾血流量会减少，可诱发急性肾衰）、肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷

15、米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点：1）、对任何年龄组均适应 2）、对轻中度肾功能不全和肾病综合征不需调整剂量 3）、对肝硬化所致肝功能不全不需调整剂量 4）、对重度肾功能不全需减量ACEI的优点：1）、降压的同时不降低心脑肾的血流量 2）、无水钠潴留作用，不增快心率，优于CCB 3）、耐受性好，无首过效应优于硝酸酯类 4）、停药后无反跳现象，优于-阻滞剂。5、血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（代文

16、 Valsartan）80-160mg，每日一次，依贝沙坦（安博维）150300mg ，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）特点及优点：1）、直接高特异性的阻断了各种途径生成的血管紧张素II受体，以调节RAAS系统，不发生AngII、醛固酮逃逸现象。2）、不增强缓激肽的作用，所以不会引进咳嗽、血管性水肿等副作用。3）、依从性好，均为长效药，每日一次，24小时平稳降压。4）、耐受性好，增加剂量能增加疗效，但不增加副作用。5）、老年患者、肾功能不全或轻度肝功能不全损害者不需调整剂量。6）、仅作用于AT1受体，不影响AT2

17、、AT3、AT4受体可能介导的有害作用。7）、其中氯沙坦具有尿酸排泄作用，其他药物均未发现可以降尿酸作用。8）、无明显药物间的相互作用。五、 降压药物的调整 根据高血压病人的具体情况，选择一种降压药物治疗2周后如未达到目标血压（小于140/90），应对降压药进行调整；如降压效果不好，或出现不易改善不能耐受的副作用，可以考虑换用另一种降压药；如果降压疗效不满意，但无副作用可以考虑另加一种不同类的降压药物，而不是加大第一种药物的剂量；如果仍未达到目标血压，可以考虑继续加其他类型降压药。有些难治性高血压有时可能需要34种不同类型的降压药。六、 为什么要联合用药联合用药的目的是为了增加降压疗效，减少副

18、作用，或抵消一部分副作用，如ACEI增高血钾，如加小剂量HCT可大大增加疗效，并因排钾而降钾。由于单一降压药控制血压的能力有限及长期服药依从性较低，合理的降压药物联合治疗是当前主要的治疗途径。用单一的抗高血压药（利尿剂、-阻滞剂、ACEI、CCB）血压降至140/90mmhg水平的比例约39，降至135/85mmhg的比例仅20，约70以上的患者需联合选用两种或两种以上的降压药。七、 怎样联合用药1、 利尿剂+-阻滞剂：对心输出量的降低有协同作用。2、 利尿剂+ACEI或ARB联合：利尿剂引起的RAAS激活可被ACEI或ARB抵消，同时利尿剂丢钾的副作用也可被ACEI或ARB抵消，而降压疗效大

19、大增加。3、 -阻滞剂+双氢吡啶类CCB联合：后者因血压降低而引起交感神经兴奋副作用，如心悸脸红等可被-阻滞剂抵消，降压效果大大增加。4、 CCB+ACEI或ARB：前者引进交感神经兴奋和RAAS激活，可被ACEI或ARB抵消。5、 -阻滞剂+1受体阻滞剂：对交感神经的阻滞更强，而受体阻滞剂对外周血管的收缩作用可被1受体阻滞剂对外周血管的扩张作用而抵消。两种降压药如果可能会相互削弱降压疗效或增加副作用，则不宜联合使用。如：1、 CCB+利尿剂，利尿后体内的低钠环境可降低CCB的降压疗效。因为CCB一般在高钠环境发挥最大降压作用。但是有时使用CCB后发生轻度水肿，合用小剂量利尿剂可减轻这一副作用

20、。2、 ACEI和保钾利尿剂均可使血钾升高，因而不宜联合。3、 非二氢吡啶类CCB和-阻滞剂均有心脏抑制作用，也不宜联合。4、 ACEI和ARB目前不主张联合。八、 降压药物降压以外的作用意义CCB明显减少脑卒中的发生率，改善认识功能，减少老年性痴呆，以及抗动脉粥样斑块发生。ACEI或ARB能预防和治疗心衰，能有效减轻和延缓肾病进展，改善血糖控制，减少和预防糖尿病发生，ARB明显减少糖尿病合并高血压患者在肾病或肾病早期阶段的尿蛋白，防止肾病自然进程。这次JNCJ突出强调了噻嗪类利尿药的一线药物地位，但值得我们借鉴的是即使美国这样一个科技强国，在制定常见多发慢性疾病控制策略时，十分重视卫生（药品

21、）经济学评估，这一点在我们这样一个发展中的高血压大国怎么强调也不过分。虽然除吲哚帕胺外，其他噻嗪类利尿剂在我国很少作为单一的首选抗高血压药物使用，但在联合用药时，小剂量噻嗪类利尿剂可明显增加降压疗效，而不增加费用，且很少增加不良反应，有利于降压达标和血压稳定下降。九、特殊人群的降压治疗1老年高血压我国指60岁为老年的界限，而欧美国家则以65岁为界限。老年高血压根据血压值可分为两种类型：一种为普通性高血压，即SBP140mmhg和/或DBP90mmhg；一种为单纯收缩期高血压，即SBP140mmhg，DBP90mmhg。由于单纯收缩期高血压（ISH）多见于老年人，故也可称为老年收缩期高血压。对老

22、年人测量血压的方法与年轻人相同。柯氏第一间代表SBP（第一期）；消失间（第五期）代表DBP，但应注意由于所诊间歇大（柯氏第一相和以后的搏动之间间歇），可以低估收缩压的水平达到50mmhg以上，将袖带充气至250mmhg，然后慢慢放气可以提高测量的准确性，由于肱动脉严重硬化时可能会出现假性高血压或假性低血压，如有怀疑应测量卧位与立位血压。大量随机化临床试验均已明确，80岁以下各年龄段的高血压病人可用主要的一线降压药。小剂量噻嗪类利尿药和钙拮抗剂（CCB）较ACEI和阻滞剂对老年病人更为有效，对ISH的药物选择应首选小剂量双氢克尿噻和CCB。应注意老年人易出现位置性低血压，由于RAS系统反应较低，

23、肝肾功能均有不同程度减低，因此用药剂量宜减少。85岁以上老年高血压是否应降压尚无定论，缺乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，是否同样受益都有待研究。2同时患脑血管病或心脏病（1）脑血管病：有研究表明发生过脑卒中或TLA的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心病的危险也高，与血压水平直接相关，故降压治疗绝对受益。可根据年龄、血压选用降压药，注意心、脑、肾功能反应。 （2）冠心病：现有关于降压治疗对伴有冠心病或心力衰竭的高血压病人的作用方面资料尚不足。有些临床试验，虽非用于降低血压，但反映阻滞剂可使心肌梗塞、再梗塞和心血管性死亡发生率降低约1/4，ACEI用于心衰或左室功能不全、心肌梗死或

24、猝死减少约1/5。反映它们对冠心病事件的减少不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。钙拮抗剂能否减少复发性冠心病事件，尚未明确。均有待于一些临床试验的研究结果，如HOPE研究。但CCB有较强的心血管选择性，适用于高血压合并冠心病稳定型和变异型心绞痛，可以与ACEI、ACEI、阻滞剂合用，对预防心脏、肾、靶器官损害是十分重要的。3高血压合并心力衰竭 长期高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，终致全心衰竭。在早期，出现舒张期左心衰时，UCG可见E/A比值降低，ECG可见左室肥厚（LVH），病人可无明显症状。治疗措施应积极降低血压。逆转LVH改善舒张功能，ACEI最佳，CCB、

25、阻滞剂均可选用。 当发展至收缩功能障碍，致收缩期排空能力减弱引起收缩性心力衰竭，心功能按NYHA分级评定。 无症状性心力衰竭指LVEF50%，应积极控制血压，改善心肌缺血外，应尽早应用ACEI。 充血性心力衰竭，治疗宜合并使用利尿剂及ACEI。在大规模临床试验中已被证明ACEI和阻滞剂能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。 ACEI能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展，拮抗神经内分泌激活，应终生应用。从小剂量开始逐步递增至最大耐受量。 在常规心衰治疗的基础上，加用阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量。临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益。如必须用可用氨氯地平或非洛地平，其效果尚有待进一步

26、评定。4合并糖尿病及早发现和控制病人的血糖和血压有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。控制血糖的目标：空腹血糖：5.1-6.1mmol/L（91-110mg/dl）；餐后血糖：7.0-7.8mmol/L（126-140mg/dl）；糖化血红蛋白（HbAic）：6.0-7.0%。降压目标：BP130/85mmHg，最低水平DBP80mmHg。首先是减轻体重，加强体力活动，低盐饮食，戒烟限酒。如血压控制不满则可首选ACEI、钙拮抗剂，必要时可辅助加用小剂量利尿剂和受体阻滞剂。5肾脏损害尿常规检查尿中蛋白尿的出现能早期显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定可检查出更早期的肾脏损害。高血压是加重和最终引起肾功能衰竭的危险因素。ACEI对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。当肾功能不全时，应警惕高钾血压发生。而且当血清肌酐升高到354354mol/L（4mg/dl）时，应停用ACEI。此外还可以选用CCB和受体阻滞剂、袢类利尿剂、阻滞剂，应注意并有糖尿病高脂血症或高尿酸血症的治疗，还应注意降压药对这些并发症的影响。（全文完）二OO四年九月二十四日