新版江苏省中医病历书写格式及内容(三)

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1、江苏省中医病历书写格式及内容第三章 病程记录及其他记录书写格式及要求第一节 首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。正中书写“病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月X日X时X分。首次病程记录的内容包括一般项目、现病史、有关体检、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.年月日分姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间，以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。2病例特点：（1） 病史：（2） 查体： （3） 辅助检查应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析

2、、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。3.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。（1）中医辨病辨证依据及鉴别诊断:中医疾病、症候诊断的依据。针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。中医类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别。（2）西医诊断依据及西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅

3、助检查进行。鉴别诊断的疾病至少3种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。4初步诊断中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。西医诊断记录此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。5诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有

4、针对性，要写具体内容，不得过于简单。 拟查项目 治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药，需体现理、法、方、药的一致性。汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事项）。对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。第二节 日常病程记录书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危病人随时记录，病重患者每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每13天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可3天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。1.病程记录内容：（1）病

5、情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。 （4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 医.学.全.在线 （7）对住院时间较长的病人，定期（1个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在

6、的问题，必要时重新修订诊疗计划。 一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 2.病程记录书写注意： （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。第三节 上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，急危重患者随时有主治医师诊治，一般病人1周有2次主治医师查房。主治医师首次查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术

7、职务、补充的病史和体征、对诊断与鉴别诊断分析、中医理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析，提出新见解、补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定者可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师查房记录必须有对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签，否则为重大缺陷。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括

8、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。记录中应体现：（1）一般患者1周内完成首次查房，危重者48h内，特危重者及时查房。（2）解决科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病例。或组织专业组人员一起讨论。发起或主持科内、外会诊。（3）要求有教学意识并体现当前国内外医学发展的新水平发言记录。科主任或副主任医师以上人员查房记录必须有对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签，否则为重大缺陷。 第四节 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持

9、人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难病例讨论记录必须体现以科室为讨论单位。应记录明确的进一步诊疗意见。应有中医内容。仅有床位医师和主持者发言记录，视为缺陷。.第五节 交（接）班记录 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。接班记录应在复习病史及有

10、关资料的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明扼要、避免过多重复。着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。对入院三天内的病例可不书写交班记录，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。第六节 转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，急诊及时完成。病人出现他科病情，经有关科室会诊同意转科诊疗的，经治医师在转科前书写转出记录，主治医师审签。转出记录紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“转出记录”，标题居中，左边注明年月日。内容包括入院日期，转出科室，一般项目，简要病史，体检及

11、其他检查的重要发现，诊断或初步诊断，目前诊疗情况及转科理由；提请接收科注意事项，写明接收科同意转科的医师及意见、医师签名。患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转出记录”书写，在横行中间位置标明“转入记录”。左边注明年月日时。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。 转入记录与转出记录时间间隔不应超过24小时。第七节 阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“阶段小结”，标题居中，左边注明年月日。(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院

12、天数；(2)入院诊断；(3)入院后病情变化和诊疗经过；(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断；(5)目前存在的问题；(6)今后诊疗计划和注意事项 (7)医师签名。患者住院30天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落，可以提前进行阶段小结，也可以推后1-2天，但不得超过33天。交(接)班记录，转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或接班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。第八节 抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录紧接病程记录书写，并在横行中间位

13、置标明“抢救记录”，标题居中。内容：(1)详细记录病情恶化的过程,时间及抢救时的症状；(2)按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容,实施时间和治疗后的反应,包括药物的种类,具体用法,用量,给药途径,用药时间,以及人工呼吸,气管插管,体外心脏按压等；(3)记录上级医师及会诊医师意见等,并标明具体时间；(4)记录向患者家属等交代病情的谈话要点,必要时应当由对方签字；(5)参加抢救人员名单,主持抢救医师姓名,专业技术职称；(6)记录医师签名,主持抢救的上级医师审阅签名记录抢救时间应当具体到分钟。第九节 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔

14、穿刺等)的记录。紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明操作名称，标题居中。应在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。操作前，应按规定签署同意书，并完成操作前其他准备工作。第十节 会诊记录病人出现他科病情，诊治有困难需请他科会诊协助诊疗时，经主治医师同意，由住院医师书写会诊邀请记录，并填写会诊单。紧急会诊应于会诊申请单右上角注明“急字。会诊记录应另页书写，由申请医师和会诊医师书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，

15、申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。邀请和外出会诊应符合卫生部相关要求。附：会 诊 单 急 普 科别： 病区： 床号： 住院号：姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业： 病历摘要：申请会诊目的和要求请 病区 医生会诊 申请会诊医生姓名 年 月 日 时医师会诊意见医院 病区 会诊医生 年 月 日 时第十一节 术前小结术前小结是指在患者手

16、术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。附：术前小结科别： 病区： 床号： 住院号： 姓名：_ 性别：_年龄：_ _婚姻：_病历摘要：_ _ _ _ _手术前诊断：_ 诊断依据及手术指征：_ _ _ 拟行手术名称：_ 拟定手术者：_ 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：_ 术前准备：1.有关实验室检查：（1）Hb： /L _ _g/L （2）血型：_ _有/无 保留血清(3)凝血酶原时间（PT）_ _ /分 (4)活化部分凝血活酶时间（APTT）：_ _ _/分(5)纤维蛋白原（FIB

17、）：_ (6)凝血酶时间（TT）：_ _/分(7)肝功：_HBsAg： (8)肾功： BUN：_ _ Cr:_ (9)其他：_ 2.青霉素皮试：_ _3.术前讨论：_新、重大、致残手术有否审批：_ 4.手术拟定书是否签订：_ _5.具体手术前准备 （1）术前已输血_ml （2）术中配血_ml6.其他：_ _ 主治医师签名：_ 住院医师签名：_ 日期：_ 手术审批意见:_ 审批者签字：_ 日期：_ 第十二节 特殊手术审批单特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先

18、组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。 “虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术”，须组织科内讨论，填写手术审批单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 “重大的新手术以及临床试验、研究性手术”，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 附： 医院特殊手术审批单申报科室： 申报日期： 年 月 日患者姓名性别年龄床号住院号临床诊断手术名称麻醉方式手

19、术日期手术类别甲 乙 丙 丁手术医师手术者： 第一助手： 第二助手： 第三助手：特殊手术类型（在中打）1. 患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。2. 患者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人。3. 各种原因导致毁容或致残；性器官切除手术（性器官恶性肿瘤者除外）。4. 可能引起医疗纠纷的。5.同一病人24小时内需再次手术者；既往反复手术者；在同级外院拒绝手术转来者。6.高风险手术（患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、新技术手术、紧急手术无人签署知情同意书）。7.外院医师来院参加手术者。异地行医必须执业医师法有关规定执行。8.器官移植。9.使用免疫抑

20、制剂、抗肿瘤药物等特殊治疗的患者。10.有精神症状或明确诊断精神疾病者。术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）患者知情同意情况科主任签署意见签字： 日期：医务处意见 签字： 日期：院领导意见 签字： 日期：备注：特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批。异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。第十三节 术前讨论记录对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任、主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加，

21、必要时请其他相关临床、医技专业人员参加。术前讨论记录另开专页，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。应以科室为术前讨论单位，仅有床位医师和主持人发言的，视为缺陷。附:术前讨论记录姓名 年龄 性别 病区 床号 病案号 时间：_地点：_ 主持人：_参加人员：_ 内容：_ _主持人签名：_ 记录人签名：_第十四节 麻醉术前访视记录麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相

22、关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。附： 麻醉前访视记录单术前诊断 拟行手术名称 一、基本情况 身高 血压 心率 体温 2.既往手术麻醉史 手术：否，有（名称： ，麻醉：全、局、椎管内 次） 药物依赖 过敏史 家族史 二、麻醉相关系统评估心血管系统 体力活动：正常、轻、受限、卧床（ 天）胸闷、胸痛：否，有（活动后、夜间、不确定；放射：至左肩、左小指、不伴放射痛、其它部位；缓解：停止活动后缓、自动缓解、药物缓解）；高血压：否、有（控制情况 ）呼吸系统 哮喘：否，有（过敏、炎性，不清楚），年内（频繁、偶有、从未）发作，

23、处理办法 近来感冒：否，有(约 天前已愈)。近来咳嗽：否，轻咳，有（咯血，无痰，白痰，黄脓痰，量少，量多）。睡觉时打呼噜：否，是（轻、中、重）血液系统 出血倾向：否，是：牙、鼻易于出血、体表易于有青紫斑、伤口不易止血。内分泌系统 糖尿病：不清楚，否，有（服药、注射胰岛素）。饮食：正常、多饮多食、少量进食、不能进食（ 天）其他 三、麻醉相关体格检查意识：清醒、模糊、昏迷 瞳孔：瞳孔大小、形状，眼球活动(正常，异常)开口度:（大致正常、轻度受限、严重受限）头颈活动度头颈活动:（大致正常，轻度受限， 不能活动）；气管居中（是、否）牙：正常，假牙（可取、不可取）；活动的牙（有、无）四、麻醉相关辅助检查

24、1.血常规 2.心电图 3.生化检查 4.特殊检查 四、ASA分级 E 备注：五、拟行麻醉方式 六、术前麻醉医嘱 麻醉医师签字 日期 第十五节 麻醉记录除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。（一）麻醉记录单第一页(正面)内容(一式两份)1.一般项目 包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟施手术、术前药、急诊择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。2.术中监测 脉搏、呼吸、血压按规定符号每510分钟记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。体温按病情或麻

25、醉需要记录。3.麻醉用药 麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。4.通气方式 记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。5.输血输液应注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。6.附记 此栏填写关键手术步骤(如脏器切除)、重要病情变化(大出血、气胸、心跳骤停等)、特殊治疗措施和治疗用药。7.麻醉方法 记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管深度及阻滞平面。8体位 应注明体位及术中变更情况。（二）麻醉记录单第二页(复写页)背面内容1麻醉总结（1）病人入室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。（

26、2）麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。（3）对血流动力学、呼吸管理、液体平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的监测，是否应用正确合理。（4）术中发生并发症或意外时，要对发生的原因、处理措砸及其效果等进行详细的记录、分析和讨论。（5）病人出手术室时的情况，如苏醒程度、气道通畅程度、生命指征等。（6）交待术后随访需重点注意的事项，如各种插管、止痛泵或某些并发症的防治等。（三）麻醉记录单的基本书写要求1.及时 麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访均应随时记录。2.准确 麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必

27、须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。3.清晰 字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。4.完整 每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空项。第十六节 手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。附：手 术 记 录姓名： 病区： 床号：

28、住院号：手术日期：_ _开始时间：_结束时间：_全程时间：_术前诊断：_ _术后诊断：_ 手术名称：_ _手术者：_助手：_护士：_ _麻醉方法：_麻醉医师：_手术经过：_ 体位：_皮肤消毒：_切口部位、方向、长度：_引流材料名称：_ 数目：_放置部位：_送检标本名称：_ 术中用药（麻醉药品除外）：_输血:_ 手术者签名： 第十七节 手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡

29、回护士三方核对、确认并签字。附： 手术安全核查表 医院手术安全核查表 日期 科别 住院号 实施手术名称： 1. 患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 n 手术部位标识 是 否 n 麻醉安全检查完成 n 血氧监测建立 是 否 n 患者过敏史 有 无 n 气道障碍或呼吸功能障碍 有 设备/提供支持 无 n 静脉通道建立完成 是 否 n 皮肤完整性检查 是 否 n 计划自体/ 异体输血 是 否 n 假体/ 植入物/ 金属 有 无 n 其它：有 无 n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患

30、者身份 手术部位 手术方式 手术体位 n 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 强调关注点 麻醉医师陈述：强调关注点 应对方案 手术护士陈述：物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 n 术前60分钟内给予预防性抗生素 是 否 n 需要相关影像资料 是 否 n 其它：有 无 n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认n 记录实施手术的名称 n 清点手术用物 数量正确 数量不正确 （X-ray和签名 ）n 手术标本确认 患者姓名 病案号 n 皮肤完整性检查 是 否 n 引流管 有 无 n 尿管 有 无 n 其它管路： n 仪器设备需要检修 是 否 n 病人去向： PACU 回病房 ICU

31、n 其它：有 无 在与核对项目相应的框内“”打钩“”即可完成！手术医生签名： 麻醉师签名： 巡回护士签名： 第十八节 手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。附：卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125）附表。附：手 术 清 点 记 录科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术名称 输血：血型 血液成分名称 血量 ml器

32、械名称术 前清 点术 中加 数关 体腔 前关 体腔 后器械名称术 前清 点术 中加 数关 体腔 前关 体腔 后卵 圆 钳咬 骨 钳巾 钳骨 刀、凿持 针 钳拉 钩组 织 钳刮 匙大弯血管钳脊柱牵开器弯血管钳腹腔牵开器直血管 钳胸腔牵开器蚊 式 钳有 齿 镊直 角 钳无 齿 镊扁桃 腺 钳刀 柄柯 克 钳手 术 剪胃 钳吸 引 头肠 钳电 烧 (头)取 石 钳胆 石 刮胆 道 探 子大 纱 垫肾 蒂 钳小 纱 垫输 尿 管 钳纱 布沙 式 钳纱 条持 瓣 钳棉 片阻 断 钳棉 签肺 叶 钳阻 断 带心 房 钳花 生 米心 耳 钳缝 针哈 巴 狗注 射 器气 管 钳针 头剥 离 子棉 球髓 核 钳

33、手术器械护士签名巡回护士签名体内植入物条形码粘贴处：填表说明：1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。2. 空格处可以填写其他手术物品。3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。此为参考样表，由于不能涵盖所有手术器械，卫生部建议医院根据实际设定器械名称。第十九节 术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。手术后首次记录另页书写，在横行中间位置标明“术后病程记录”名称，标题居中。记录必须写清患者到达病区的确切时间、麻醉苏醒

34、程度、生命体征、术中有关事项，如麻醉或手术意外、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置，手术探查的主要发现，取出物或吸出物的名称、性质和数量，标本送检情况及放置引流材料的名称、数目及部位。 手术后记录至少连记3天。第二十节 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。附：麻醉术后访视记录科别_ _ 住院号_ 姓名: _

35、年龄：_性别：_病区：_床号：_诊断：_ _实施手术：_麻醉方式：_ 麻醉时间 ：_生命体征 脉搏氧饱和度_ 血压 _心率_ 一般状况呼吸状况 呼吸抑制 气促 费力 正常高血压 有 无低血压、休克 有 无心律失常 有 无恶心呕吐 有 无神志 昏迷 昏睡 嗜睡 清醒末梢循环 皮肤粘膜湿冷 红润温暖1、 椎管内麻醉麻醉平面过高 有 无穿刺点红肿 有 无头痛 有 无腰背痛 有 无神经根、脊髓损伤征兆 有 无血管损伤、椎管内血肿形成迹象 有 无尿潴留 有 无2、 神经阻滞麻醉平面过广 有 无霍纳综合症 有 无局部血肿出血 有 无3、 术后镇痛恶心呕吐 有 无镇痛效果 满意 一般 不满意4、 备注_ 麻

36、醉医生签名_ 时间_年_月_日第二十一节 出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。附：出院记录样式出 院 记 录科别 病区 床号 住院号姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业：手术名称 入院日期： 年 月 日手术日期： 年 月 日 出院日期 ： 年 月 日入院诊断： 出院诊断： 中医： 中医： 西医： 西医： 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）： 住院经过：出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院）

37、 伤口愈合： /出院医嘱：X线片号CT号MRI号病理检验号主治医师： 医师：第二十二节 死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“死亡记录”，标题居中。第二十三节 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技

38、术职务、具体讨论意见（不能仅仅记录综合意见）及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录另页书写，并在横行中间位置标明“死亡病例讨论记录”，标题居中。死亡讨论应以科室为单位讨论，应有死因分析和诊疗过程中的经验教训，仅有床位医师和主持者发言记录为重大缺陷。应有中医内容。第二十四节 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士

39、签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。病重（病危）患者护理记录的表单名称统一使用“护理记录单”。临床科室也可根据专科特点设专科护理记录单，表单名称可加前缀，如“科护理记录单”。附：卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）样式、填表说明。附：护理记录单科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断日期时间意识体温脉搏呼吸血压血氧饱和度吸氧入量出量皮肤情况管路护理病情观察及措施护士签名次/分次/分mmHg%L/min名称ml名称ml颜色性状第 页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。附：护理记录单填写说明

40、一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。

41、根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量。1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。第二十五节 手术同意书手术同意书是指手